妊娠期急性闌尾炎125例診治分析

粟靜++楊運娥++楊陽++黃晉珊++方佳峰++鄭宗珩

【摘要】目的 探討妊娠期合并急性闌尾炎的診斷和治療。方法 回顧性分析2007年3月至2017年2月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的妊娠合并急性闌尾炎患者125例的臨床資料，對治療后的效果進行分析評價。結(jié)果 拒絕手術(shù)而行保守治療的患者41例（32.8%），其中2例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)（4.9%），無最終流產(chǎn)及早產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥；手術(shù)治療84例（67.2%），其中開腹闌尾切除術(shù)40例，剖宮產(chǎn)聯(lián)合闌尾切除術(shù)39例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)4例，闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)1例。術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例（2.4%），腹腔感染1例（1.2%），孕婦死亡1例（1.2%）。結(jié)論 妊娠合并急性闌尾炎保守治療并不明顯增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，但僅適用于早期診斷、感染癥狀較輕者，對多數(shù)妊娠闌尾炎患者而言，仍應(yīng)首選手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】妊娠；急性闌尾炎；手術(shù)；流產(chǎn)

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.23..02

急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，發(fā)病率為0.05%～0.1%[1-2]。因為妊娠期孕婦特殊的生理特點，妊娠期急性闌尾炎易被誤診、漏診，乃至繼發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥。本文通過回顧性分析中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的妊娠期急性闌尾炎患者125例的臨床資料，分析治療效果及預(yù)后，探討妊娠期急性闌尾炎的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

妊娠闌尾炎患者125例年齡16～38歲，平均27.8歲；發(fā)病時妊娠9～37周，平均28周；發(fā)病至就診時間最短7小時，最長6天，平均38小時?；颊呔霈F(xiàn)腹痛癥狀（100%），惡心、嘔吐癥狀89例（71.2%），發(fā)熱癥狀56例（44.8%），肛門墜脹感23例（18.4%），休克癥狀3例（2.4%）。腹部查體有較明顯的右側(cè)腹部壓痛及反跳痛的患者108例（86.4%）；所有患者血常規(guī)結(jié)果均提示白細胞及（或）中性粒細胞比例升高。入院后常規(guī)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診，排除婦科疾病，同時行胎心監(jiān)測檢查，評估胎兒健康情況。

1.2 方法

初步診斷患者為妊娠闌尾炎后，均建議患者接受手術(shù)治療。其中41例患者拒絕手術(shù)，遂予青霉素類或頭孢類抗生素抗感染治療，部分患者聯(lián)用奧硝唑抗厭氧菌治療；同時予黃體酮及（或）硫酸鎂保胎治療，治療過程中嚴密監(jiān)測腹部體征、體溫、陰道流血、胎心及血常規(guī)結(jié)果。84例患者接受手術(shù)治療，術(shù)前評估胎兒成熟情況，胎兒未成熟者行單純闌尾切除術(shù)，包括開腹闌尾切除術(shù)40例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)4例，闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)1例；胎兒成熟或?qū)m內(nèi)窘迫者，行剖宮產(chǎn)聯(lián)合闌尾切除術(shù)，共39例。

2 結(jié) 果

行保守治療的41例患者，就診時腹痛發(fā)作時間均在38小時以內(nèi)。2例在治療過程中出現(xiàn)陰道流血、下腹疼痛的先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)繼續(xù)抗感染、臥床休息、黃體酮保胎治療后治愈，無出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)病例。平均住院時間4.8天。

接受手術(shù)治療的84例患者，2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)加強傷口換藥護理后，感染控制，Ⅱ期縫合傷口；1例患者出現(xiàn)腹腔感染、腹水形成，予加強抗感染治療，同時置管腹腔引流后，感染控制；孕婦死亡1例，系患者入院就診時腹痛病程已有6天，入院時已有彌漫性腹膜炎體征，合并肺部感染、感染性休克和腎功能衰竭，胎心監(jiān)測提示胎兒重度宮內(nèi)窘迫，急診行剖宮產(chǎn)及闌尾切除術(shù)，同時予腹腔沖洗。術(shù)后幼嬰存活，但產(chǎn)婦終因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。84例患者平均住院時間10.5天。

3 討 論

隨著妊娠期子宮的增大，闌尾容易受壓梗阻，繼發(fā)急性炎癥發(fā)作，因此妊娠期急性闌尾炎多見于中晚期妊娠孕婦。由于妊娠期闌尾位置變異，且大網(wǎng)膜不易包裹闌尾，使闌尾炎癥易于擴散；妊娠中后期，闌尾可被子宮遮蓋，導(dǎo)致早期局部體征不明顯，而孕婦無法接受腹部CT等放射性檢查，這些均使得妊娠闌尾炎容易誤診、漏診而導(dǎo)致穿孔率增高[3]。本組病例中有10%患者無明顯腹部壓痛及反跳痛體征，而手術(shù)患者闌尾壞疽穿孔的比例超過50%，提示妊娠闌尾炎容易漏診而導(dǎo)致穿孔率升高。因此，外科醫(yī)生要重視妊娠闌尾炎的診治。

一旦診斷妊娠合并闌尾炎，原則上需盡早手術(shù)治療[4]。但在實際臨床工作中，并不是所有患者均會接受醫(yī)生建議，行手術(shù)治療。本組病例中僅67.2%的患者最終同意接受手術(shù)治療。妊娠闌尾炎保守治療可能出現(xiàn)炎癥加重、感染性休克、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥[5-6]。本組研究結(jié)果顯示，接受保守治療的患者，住院期間無死胎、早產(chǎn)病例發(fā)生，僅2例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，但經(jīng)治療后均無最終流產(chǎn)，結(jié)果似乎提示保守治療并無增加流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險。我們認為，這與保守治療的患者多就診及時、炎癥較輕有關(guān)。實際上，本組手術(shù)死亡的1例，系因腹痛發(fā)作時未予重視，至腹痛加劇入院診治時病程已有6天，入院時已有彌漫性腹膜炎體征和多器官功能損害，最終因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。因此，我們認為，對診治及時、感染程度輕的妊娠闌尾炎患者，早期給予抗感染治療和保胎治療，保守治療多可成功；但對炎癥感染較重，或就診時間較晚的病人，仍應(yīng)強烈建議患者接受手術(shù)治療。

妊娠闌尾炎手術(shù)治療時，若操作不當，同樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等并發(fā)癥。應(yīng)注意術(shù)中操作輕柔，盡量減少刺激子宮；一般不放置引流管，如需放置，應(yīng)選擇柔軟的扁平管手術(shù)操作時應(yīng)輕柔；術(shù)后加用黃體酮及（或）硫酸鎂等保胎藥物，使用青霉素、頭孢類抗生素等對母嬰副作用較小的抗生素，可避免術(shù)后母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組接受手術(shù)治療的患者，除1例因就診過晚而死亡外，無流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生。近年來有學(xué)者提出腹腔鏡手術(shù)治療妊娠闌尾炎的方法，并認為其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點[7-8]，本組中有4例患者接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但仍需進一步大樣本量研究以評估其安全有效性。

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本文編輯：吳宏艷endprint