右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋手術中麻醉鎮(zhèn)靜的效果觀察

蔡鵬舉　謝國柱　劉新法

【摘要】目的 通過小劑量右美托咪定與丙泊酚分別用于非停跳冠脈搭橋手術麻醉術中鎮(zhèn)靜，觀察兩者對圍手術期血流動力學、麻醉效果的影響，探討可否用右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術中的麻醉鎮(zhèn)靜。方法 選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，將其隨機分為D組（右美托咪定組）和P組（丙泊酚組），各18例。術中麻醉維持D組：術中靜脈輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術結束。P組：術中靜脈輸注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術結束。兩組患者觀察指標：（1）分別于切皮前（T0）、切皮時（T1）、鋸胸骨時（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）穿鋼絲關胸（T5）為時間點，觀察并記錄各時點MAP、HR、RPP的變化。（2）觀察記錄患者在ICU的清醒拔管時間和ICU停留時間。（3）觀察記錄患者術中知曉發(fā)生的情況，及蘇醒期躁動情況。結果 兩組術中應用血管活性藥物的情況無明顯差異，但P組低血壓發(fā)生率稍高。術中血流動力學變化，D組較P組平穩(wěn)，更易調控。術后蘇醒拔管丙泊酚組較早，但兩組在ICU停留時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）.兩組均無術中知曉發(fā)生，P組蘇醒期躁動1例，D組無蘇醒期躁動。結論 在非停跳冠脈搭橋手術中使用右美托咪定，可抑制心肌的興奮性，血流動力學穩(wěn)定。有良好的鎮(zhèn)靜作用，術中無知曉，可以取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術中的麻醉鎮(zhèn)靜。

【關鍵詞】右美托咪定；丙泊酚；非停跳冠脈搭橋

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.11..02

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術與體外循環(huán)相比，減少了炎性反應，微血栓，血液成分的破壞。但由于失去了體外循環(huán)的保護，術中血流動力學的穩(wěn)定和適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制交感神經系統(tǒng)活動的效應，有助于術中血流動力學的穩(wěn)定，有望替代丙泊酚應用于術中鎮(zhèn)靜。本組病例對此進行了初步探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，其中男25例（69.4%），女11例（30.5%），26例術前合并高血壓患者（72.2%），14例糖尿病患者（38.9%），3例陳舊性心?；颊吖诿}支架置入（8.3%），4例陳舊性腦梗（11.1%），3例合并肺部疾?。?.3%），3例合并糖尿病腎?。?.3%），4例無任何合并癥（11.1%）。ASA分級為III～Ⅳ級，心功能為Ⅱ～III級，年齡51～77歲，平均年齡（68.12±4.3）歲。

1.2 方法

選取2015年1月～2017年1月心臟外科初次行非停跳冠脈搭橋的患者36例作為研究對象，將其隨機分為D組（右美托咪定組）和P組（丙泊酚組），各18例。術前禁食禁飲6～8 h。入手術室前30 min，給予氫溴酸東莨菪堿0.3 mg，鹽酸嗎啡0.2 mg/kg肌肉注射。依據(jù)病人一般情況，術前麻醉用藥酌情增減?；颊呷胧中g室后注意冷暖，安定其情緒，盡量使其處于舒適狀態(tài)。在局麻下行左橈動脈穿刺置管術，同時建立一條外周靜脈通道，給與硝酸甘油

0.1～0.3 ug/kg/min靜脈微泵注射。麻醉誘導依次靜注咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5～1.0 ug/kg、地塞米松10 mg，待患者意識消失后，給予羅庫溴銨0.6 mg～0.9 mg/kg、繼續(xù)面罩加壓給氧去氮，肌肉松弛后，使用帝視喉鏡氣管插管，成功后連接麻醉呼吸機控制呼吸，呼吸參數(shù)為：氧流量1～2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg體重，呼吸頻率10～15次/min，氣道壓10～20 cm水柱，使呼氣末CO2在正常范圍內（35～45mmHg）。麻醉誘導完成后，按常規(guī)步驟行右頸內靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導管，測定中心靜脈壓（CVP）。然后，從中心靜脈導管抽血測定ACT，從橈動脈抽血做血氣分析和電解質測定。麻醉維持：術中麻醉維持D組：術中靜脈輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚劑量為1.5%～2.5%同時輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術結束。P組：術中靜脈輸注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚1.5～2.5%同時輸注瑞芬太尼200 ug/h維持麻醉至手術結束。兩組在開始切皮前追加舒芬太尼0.5 ug/kg，劈胸骨前追加舒芬太尼1.0 ug/kg。術中兩組均采用通過調節(jié)七氟醚吸入濃度使BIS值維持在45～55，以維持相似的麻醉深度，間隔30min靜脈注射羅庫溴銨0.5 mg/kg維持肌松，脈搏氧飽和度維持在98%以上。兩組冠脈搭橋過程如出現(xiàn)MAP低于60 mmHg、大于100 mmHg時，先根據(jù)CVP和出血情況及時調整補液速度和手術體位（頭低足高或頭高足低位）。如果處理效果不佳，則靈活使用血管活性藥物，如去氧腎上腺素，硝酸甘油等，使MAP維持在55～100 mm Hg。參考病人血紅蛋白和術中失血失液情況，合理使用晶體液、代血漿，適當進行成分輸血，使Hb維持在8 g/L以上。

1.3 觀察指標

（1）分別于切皮前（T0）、切皮時（T1）、鋸胸骨時（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）、穿鋼絲關胸（T5）為時間點，觀察并記錄各時點MAP、HR，RPP的變化。（2）分別記錄患者在ICU的清醒拔管時間和ICU停留時間。（3）通過回訪記錄患者術中知曉發(fā)生的情況，及蘇醒期躁動情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結 果

兩組術中應用血管活性藥物的情況無明顯差異，但P組低血壓發(fā)生率稍高。術中血流動力學變化，D組較P組平穩(wěn)，更易調控。術后蘇醒拔管丙泊酚組較早，但兩組在ICU停留時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）.兩組均無術中知曉發(fā)生，P組蘇醒期躁動1例，D組無蘇醒期躁動。切皮時P組血流動力學變化?。≒>0.05），穿鋼絲關胸P組血流動力學變化大于D組（P<0.05），見表1。P組蘇醒拔管明顯少于D組（P<0.05），ICU停留時間及術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 結 論

在非停跳冠脈搭橋手術中使用右美托咪定，可抑制心肌的興奮性，血流動力學穩(wěn)定，有良好的鎮(zhèn)靜作用，術中無知曉，可以取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術中的麻醉鎮(zhèn)靜。

4 討 論

非停跳冠脈搭橋手術術中麻醉需要維持患者的血流動力學的穩(wěn)定，使心臟的氧耗和氧供處于一個動態(tài)平衡。因此減少血流動力學的波動，合理的選擇術中鎮(zhèn)靜用藥，有利于加速患者的術后康復。

右美托咪定是選擇性較高的α2腎上腺素受體激動劑，α2受體與α1受體選擇性比率為1600：1，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經阻滯的作用。右美托咪定可以減少圍手術期心臟的耗氧量和鈍化手術期間的交感反應，并可以改善心臟預后[1-2]。很多研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定用于鎮(zhèn)靜時，停藥后血流動力學更穩(wěn)定，這對于心肌缺血風險較高的患者顯然是有益的[3]。不給負荷劑量可減少嚴重心動過緩和其他血流動力學紊亂的發(fā)生。0.1～1.0ug/kg/h速度輸注通常可維持充分的鎮(zhèn)靜[4]。因此，本組病例未給負荷劑量，選擇0.7ug/kg/h速度進行輸注，取得較好的預期。

丙泊酚起效快，維持時間短，較少出現(xiàn)惡心嘔吐，鎮(zhèn)靜效果好，但沒有鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，用在冠脈搭橋手術中，低血壓發(fā)生率高。丙泊酚較強的舒血管作用也會導致CO降低[5]，不利于血流動力學的穩(wěn)定。丙泊酚輸注綜合征對患者也是一個危險。所以應用右美托咪定取代丙泊酚在非停跳冠脈搭橋術中的麻醉鎮(zhèn)靜，是一個不錯的選擇，值得應用推廣

參考文獻

[1] Jalonen J， Hynynen M， Kuitunen A， et al：Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting，Anesthesiology 86：331-345，1997.

[2] Talke P，Li J，Jain U，et al：Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery：the Study of Perioperative Ischemia Research Group，Anesthesiology 82：620-633，1995.

[3] Triltsch AE，Welte M，von HP，et al：Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care： a prospective，randomized， double blind，placebo-controlled phase II study，Crit Care Med 30：1007-1014，2002.

[4] Ronald D. Miller 原著，鄧小明等主譯，米勒麻醉學，第8版，北京：北京大學醫(yī)學出版社，2016：776.

[5] Joel A，Kaplan，主譯李立環(huán)，卡普蘭心臟麻醉學，第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

本文編輯：劉欣悅endprint