腰椎間盤突出癥手術(shù)利弊談

呂國(guó)華

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量和工作影響較大。臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法很多，而患者往往缺乏相關(guān)知識(shí)，不知道怎樣選擇治療方法。選錯(cuò)治療方法會(huì)對(duì)治療帶來(lái)不利影響。

按照北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）的定義，腰椎間盤突出癥是腰椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛、無(wú)力、肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺異常的一種疾病。該病之所以稱為“癥”，是患者存在相關(guān)的癥狀，且癥狀與影像學(xué)檢查的表現(xiàn)相符。如果癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符，或者只有影像學(xué)表現(xiàn)而沒有癥狀，都不能稱為“癥”，也就不能根據(jù)此診斷進(jìn)行治療。因此，醫(yī)生必須全面了解患者的病史、癥狀、體征和影像學(xué)資料（X線，CT，MRI），才能夠根據(jù)專業(yè)知識(shí)提供治療建議。

腰椎間盤突出癥的治療方法很多，總的來(lái)說(shuō)分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療包括藥物治療（激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林等）、注射治療（硬膜外激素類藥物注射）、物理治療（結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉）、牽引、推拿、輔助治療（支具、電刺激、針灸、經(jīng)皮電刺激）和介入治療（臭氧、等離子椎間盤減壓、射頻消融髓核成形術(shù)）等。手術(shù)治療目前包括開放手術(shù)，如椎板減壓術(shù)、椎間盤摘除術(shù)、腰椎融合術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)，如顯微鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）、經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PELD）、微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）等。

對(duì)大部分患者而言，可以首選非手術(shù)治療，癥狀即可獲得全部或大部分緩解。但如果疾病已嚴(yán)重影響生理功能，如馬尾神經(jīng)壓迫導(dǎo)致大小便失禁、下肢乏力，或者非手術(shù)治療無(wú)效，則應(yīng)該盡快手術(shù)。有證據(jù)表明早期手術(shù)（6個(gè)月～1年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后更好。北美脊柱外科學(xué)會(huì)更推薦癥狀嚴(yán)重需要手術(shù)者在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。那么，手術(shù)又有什么利和弊呢？各種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)又是什么呢？

其實(shí)手術(shù)治療和非手術(shù)治療一樣，也是對(duì)癥治療，而非“根治”。任何術(shù)式的目的都是去除突出物造成的機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激，消除或緩解臨床癥狀。手術(shù)既不能使腰椎間盤恢復(fù)發(fā)病前的狀態(tài)，也不可能逆轉(zhuǎn)腰椎退變這一自然過(guò)程。臨床上手術(shù)方法大致可以分三類。

開放或顯微鏡椎間盤摘除術(shù)

開放椎間盤摘除術(shù)是脊柱外科醫(yī)生最熟悉的術(shù)式。適用于不太大的后外側(cè)型椎間盤突出，腰椎沒有影像學(xué)上不穩(wěn)定、沒有明顯腰痛的患者。具體做法是在背部做一個(gè)4～5厘米的皮膚切口，分離附著在椎板上的肌肉，然后切除部分椎板、黃韌帶，暴露出受壓的神經(jīng)根。推開神經(jīng)根后找到突出的椎間盤組織予以切除。該手術(shù)能夠直接對(duì)受壓的神經(jīng)去除機(jī)械壓迫，操作難度小，減壓療效確切，術(shù)后短期內(nèi)即可獲得疼痛緩解。但手術(shù)畢竟破壞了正常的腰椎骨生理結(jié)構(gòu)，可能造成腰椎穩(wěn)定性降低?；谶@一原因，醫(yī)生不可能完全把所有椎間盤組織都切除掉，因此術(shù)后有復(fù)發(fā)可能。此外，由于手術(shù)剝離后方肌肉，術(shù)后有可能出現(xiàn)慢性腰痛等不良反應(yīng)。

隨著科技的進(jìn)步，上世紀(jì)90年代人們開發(fā)了顯微鏡椎間盤摘除術(shù)（MED）。通過(guò)顯微鏡的可放大攝影系統(tǒng)和照明系統(tǒng)，使術(shù)者可在小于2厘米的切口下進(jìn)行開放的椎間盤摘除術(shù)。由于切口縮小，肌肉損傷減少。MED為當(dāng)今歐美、日本等國(guó)家主流的椎間盤摘除術(shù)式。

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)（PELD）

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)（PELD）最早由美籍華人學(xué)者Antony Yeung發(fā)明，經(jīng)其和德國(guó)學(xué)者的改進(jìn)和推廣，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于中國(guó)大陸和韓國(guó)、泰國(guó)、印度等亞洲國(guó)家。PELD有經(jīng)椎間孔（PETD）和椎板間（PEID）兩種入路方式。通過(guò)一個(gè)8～10厘米的皮膚切口，將一硬質(zhì)的內(nèi)鏡通道放在椎間盤內(nèi)或外，利用加長(zhǎng)的工具進(jìn)行間盤摘除并進(jìn)行骨結(jié)構(gòu)的切除減壓。由于切口很小，肌肉損傷微乎其微，出血量極少。術(shù)中持續(xù)的液體沖洗使成像更加清晰，方便術(shù)者操作，同時(shí)也減少了炎癥物質(zhì)的積蓄，使患者獲得更快的康復(fù)。適用于上述開放椎間盤摘除的患者，同樣也適用于部分不能耐受全身麻醉的患者。但同樣出于對(duì)穩(wěn)定性的考慮，不能切除全部椎間盤，因此也有復(fù)發(fā)的可能性。

另外，PELD術(shù)中需要多次進(jìn)行X線透視，患者和醫(yī)生的輻射量增加，有一定健康風(fēng)險(xiǎn)。

開放或微創(chuàng)腰椎融合術(shù)

對(duì)于椎間盤突出較大、突出偏中央，或術(shù)前影像學(xué)上有腰椎不穩(wěn)定且負(fù)重后腰痛的患者，若行單純椎間盤摘除術(shù)，需摘除的間盤較多，術(shù)后椎間隙內(nèi)空虛、塌陷，腰椎的穩(wěn)定性就會(huì)進(jìn)一步降低。這就需要使用腰椎融合術(shù)，在突出椎間盤相鄰的椎體置入椎弓根螺釘，摘除椎間盤后在椎間隙或椎板的后部進(jìn)行植骨，讓原來(lái)活動(dòng)的兩個(gè)椎體之間不再活動(dòng)，達(dá)到穩(wěn)定脊柱、防止復(fù)發(fā)的目的。因此，術(shù)后同節(jié)段突出復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)幾乎為零，同時(shí)也消除了因?yàn)樾g(shù)前腰椎不穩(wěn)定而導(dǎo)致腰痛的危險(xiǎn)因素。但是由于切口更大，手術(shù)創(chuàng)傷更大，可造成不同程度的術(shù)后腰痛。

隨著科技的進(jìn)步，近年出現(xiàn)了旨在減少肌肉損傷的微創(chuàng)技術(shù)，如經(jīng)肌肉間隙入路（Wiltse入路）和通道技術(shù)（MIS-TLIF），有研究顯示這些技術(shù)能降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率和程度，但其長(zhǎng)期療效還需觀察。由于術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度下降，鄰近節(jié)段活動(dòng)度代償性增加，可能會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速而出現(xiàn)新的突出。

除了手術(shù)技術(shù)本身的特點(diǎn)，手術(shù)療效還受到其他諸多因素的影響。

患者因素患者的年齡、性別、種族、體重、職業(yè)、教育程度、病史、嚴(yán)重程度、其他合并癥、心理因素等，都是其影響選擇手術(shù)療效的重要因素。比如術(shù)前癥狀出現(xiàn)的時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)療效越差。骨質(zhì)疏松的老年女性行內(nèi)固定融合術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)植骨不融合、螺釘拔出等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。肥胖和糖尿病患者容易出現(xiàn)傷口感染。合并高血壓、心臟病的患者全麻手術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意外的可能性較一般人高。PETD需要患者在術(shù)中保持清醒并與醫(yī)生互動(dòng)，某些患者可能因疼痛、語(yǔ)言或恐懼等原因影響溝通，從而影響手術(shù)進(jìn)程。另外患者的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保報(bào)銷比例等因素也影響著治療選擇和效果。

醫(yī)療因素對(duì)于同一個(gè)患者，由于醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和技術(shù)的熟練程度不同，所在醫(yī)院硬件設(shè)施和手術(shù)團(tuán)隊(duì)保障能力、熟練程度不同，醫(yī)生給出的治療建議和手術(shù)療效也會(huì)有差異。由于自身對(duì)技術(shù)的掌握程度不同，或因競(jìng)爭(zhēng)和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)利用患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，夸大某些療法如某些藥物、介入治療或者微創(chuàng)手術(shù)的作用和適用范圍，造成患者經(jīng)濟(jì)和健康的雙重?fù)p失。

如今發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)為信息的獲得提供了無(wú)限便利，患者可以充分了解疾病的基本知識(shí)以及各種治療方法的利弊。但同時(shí)，海量的醫(yī)療信息魚龍混雜，應(yīng)仔細(xì)甄別，不能只聽廣告的一面之詞，才能避免走彎路，盡早獲得康復(fù)。醫(yī)學(xué)有其不可預(yù)知性，盡管醫(yī)生盡了最大努力為患者治療，但目前的醫(yī)療技術(shù)還不能保證所有治療能100%奏效，或者完全消除不良后果。如果選擇手術(shù)治療，就要有承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備。

總之，椎間盤手術(shù)的利弊不能簡(jiǎn)單地一概而論，需要患者充分了解、結(jié)合自身方能做出正確判斷。endprint