“腰突癥”：體征檢查也須“連連看”

陳玉輝

19歲的王智斌家住福州，平時愛玩電腦游戲，常在電腦前一坐就是一天，有時連飯也顧不上吃。很快小王出現(xiàn)了腰酸背疼、腳麻腿軟的毛病。這個周末，小王在電腦前一坐又是十多個小時，腰痛病又犯了，嚴(yán)重到?jīng)]辦法正常走路了。到醫(yī)院檢查，診斷屬于重度椎間盤突出癥，且壓迫了脊柱神經(jīng)，造成劇烈疼痛，不得不進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分，尤其是髓核，出現(xiàn)不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出，或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

一般體征的共性表現(xiàn)

腰椎間盤突出癥的一般體征主要是指腰部與脊柱體征，屬于這個病的共性表現(xiàn)。如腰椎間盤突出癥急性發(fā)作時，椎旁肌肉緊張，可引起步態(tài)僵硬，身體前傾，前屈10～20度及不同程度的側(cè)位。在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時，患者可出現(xiàn)跛行，一手扶腰或患足怕負(fù)重，走路時呈跳躍式步態(tài)，等。大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈位受限最常見，因為前屈位可進(jìn)一步促使髓核向后移位，增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。

臨床上，90%以上的患者腰部活動有不同程度的受限，這是因為腰部活動如站立、走路、彎腰或負(fù)重等，都可增加椎間盤的壓力，因而加重了腰腿痛的結(jié)果。腰肌痙攣患側(cè)骨盆上移，下肢多呈略屈姿勢，常用足尖著地、用手扶住臀部、跛行等。這些體征為一種保護(hù)性反應(yīng)，可避免坐骨神經(jīng)緊張。

腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛而出現(xiàn)的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同，表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力降低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

通常，癥狀明顯的患者，大多數(shù)在纖維環(huán)破裂處有明顯壓痛點。重壓后可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。有明顯壓痛點所占體征的比例為80%左右。壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛，基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1厘米處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛，合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。這對于診斷及定位都有現(xiàn)實意義。

生活中，腰部活動范圍的受限程度差別較大，輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動受限。合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響?；颊邥黾痈杏X障礙風(fēng)險，出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，進(jìn)而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退，但感覺完全消失者不多見。

特殊檢查“六種武器”

屈頸試驗讓患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈，如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)95%以上，其機(jī)制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。

直腿抬高試驗患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側(cè)對比。本試驗對下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常情況下，下肢抬舉可達(dá)90度以上，年齡大者角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對比。雙側(cè)者，一般以60度為正常和異常的分界線。

健肢抬高試驗健側(cè)肢體直腿抬高時，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動，當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動則受到限制，引起疼痛；如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性。

直腿抬高加強(qiáng)試驗即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約10度左右，在患者不注意時，再將患肢足部向背側(cè)屈曲，加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。若能引起患者下肢放射痛加劇即為陽性，目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。

仰臥挺腹試驗患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。如果患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。

股神經(jīng)牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2-3和腰3-4椎間盤突出的患者。

“久坐”易積勞成疾

腰椎間盤突出癥好發(fā)于25歲到50歲的人群，疾病發(fā)展有個過程。25歲以前，脊椎水分含量非常高，25歲以后慢慢開始脫水?，F(xiàn)如今的年輕人多為辦公室一族，由于長時間坐著辦公、坐姿不正確等原因，腰椎間盤會慢慢從椎管內(nèi)突出。

脊柱偏斜是腰椎間盤突出癥的特征性體征之一。原因是多數(shù)患者的腰椎生理前突減少或消失。脊柱側(cè)彎產(chǎn)生的原因是一種保護(hù)性反應(yīng)，其目的仍然是減少對神經(jīng)根的壓迫。需提醒的是，根據(jù)受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮癥。

“腰突癥”的反射改變，也是易發(fā)生的典型體征之一，腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時對反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位有較大意義。

腰椎間盤突出有一定家族好發(fā)傾向，20歲以下的青少年腰椎間盤突出患者中，有32%的陽性家族史。腰椎間盤突出也許會和損傷積累傷力有關(guān)，有些人反復(fù)彎腰和一些扭轉(zhuǎn)動作容易引發(fā)病變，也往往是急性腰椎間盤突出癥的原因。患者在退行性變基礎(chǔ)上積累傷，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點在于減少積累傷。脊柱上的韌帶負(fù)責(zé)保持脊柱穩(wěn)定，鍛煉加強(qiáng)腰背部肌肉的力量，才能達(dá)到支撐韌帶的作用。久坐的人通常很少運(yùn)動，偶爾一次用力過猛，就容易導(dǎo)致腰椎間盤突出。

平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌椅高度，定期變換姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性；長期使用腰圍者尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。endprint