頜面、頸部戰(zhàn)傷時效救治研究

吳坡 綜述 譚穎徽 審校

綜述

頜面、頸部戰(zhàn)傷時效救治研究

吳坡 綜述 譚穎徽 審校

通過查閱我軍及外軍歷次常規(guī)戰(zhàn)爭衛(wèi)勤資料，結(jié)合現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)及口腔頜面外科學(xué)對頜面頸部戰(zhàn)傷的機(jī)制、病理時程特點(diǎn)、救治原則進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為頜面頸部戰(zhàn)傷救治時效標(biāo)準(zhǔn)的研究提供依據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范頜面頸部戰(zhàn)傷救治的措施，為頜面頸部戰(zhàn)傷救治技術(shù)改進(jìn)、器材的研發(fā)提供理論基礎(chǔ)。

頜面; 頸部; 戰(zhàn)傷; 時效救治

頜面、頸部戰(zhàn)傷的救治，是戰(zhàn)傷醫(yī)學(xué)研究的重要領(lǐng)域，也是戰(zhàn)傷救治的重要內(nèi)容。

1 頜面、頸部戰(zhàn)傷的流行病學(xué)研究

第一次世界大戰(zhàn)期間，參戰(zhàn)各國口腔頜面戰(zhàn)傷發(fā)生率為3.7%～4.8%[1]；另有統(tǒng)計(jì)顯示第一次世界大戰(zhàn)法國和俄國的頜面部戰(zhàn)傷占全身傷的4.6%，第二次世界大戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)軍隊(duì)頜面部戰(zhàn)傷占全身傷3.4%[2]；而美軍在二戰(zhàn)期間頜面?zhèn)?.3%，朝鮮戰(zhàn)爭中美軍這一比例為8.6%[3]；Mabry等[4]統(tǒng)計(jì)1965～1972 年美軍在越南戰(zhàn)爭中頭頸部戰(zhàn)傷發(fā)生比例為43%；蘇聯(lián)在阿富汗戰(zhàn)爭中頭面部戰(zhàn)傷占全身傷13%，在車臣沖突中的比例高達(dá)19%；Gofrit等[5]統(tǒng)計(jì)1982年黎巴嫩戰(zhàn)爭中以色列軍隊(duì)頭頸部戰(zhàn)傷比例為33.7%；Hodalic等[6]統(tǒng)計(jì)在1991～1992 年的斯洛文尼亞戰(zhàn)爭中，斯洛文尼亞軍隊(duì)頭頸部戰(zhàn)傷比例為38%；1991年美軍在沙漠風(fēng)暴行動中的統(tǒng)計(jì)顯示頭面部戰(zhàn)傷比例為17.3%，頸部傷比例為4.3%；Scope等[7]對1996～1998 年以色列戰(zhàn)傷資料統(tǒng)計(jì)顯示，頭面部傷占全身傷24%，頸部戰(zhàn)傷占12%；Mabry等[8]統(tǒng)計(jì)的美軍在索馬里Mogadishu軍事行動中戰(zhàn)傷資料顯示頭面部傷占全身傷36%，頸部傷占7%。Lakstein等發(fā)現(xiàn)2002 年黎巴嫩戰(zhàn)爭中以色列軍隊(duì)頭頸部戰(zhàn)傷比例為54.2%；Wade等[9]統(tǒng)計(jì)2004-3-01～2004-09-30伊拉克自由行動中美國海軍陸戰(zhàn)隊(duì)創(chuàng)傷登記中心的數(shù)據(jù)顯示，收治的戰(zhàn)傷患者中頭面頸部傷占39%。Rustemeyer等[10]研究1982～2005 年發(fā)生在黎巴嫩、斯洛維尼亞、克羅地亞、伊拉克、索馬里和阿富汗的局部戰(zhàn)爭，頜面戰(zhàn)傷傷員的致死率高達(dá)10%～14%。

我軍有關(guān)頜面頸部戰(zhàn)傷研究資料較少，朝鮮戰(zhàn)爭中，我志愿軍頭面部傷從1951 年的15%增加至1953 年的21%，1953 年夏季進(jìn)攻戰(zhàn)67 軍資料顯示，頜面?zhèn)麄麊T占傷員總數(shù)為6.7%。在我軍抗美援朝戰(zhàn)爭中后方區(qū)醫(yī)院248 例頜面部傷員共有323 處傷部，其中下頜部傷最多，占總數(shù)的47.1%，眶部傷次之，占總數(shù)的19.5%，最少的為外耳部傷，占總數(shù)的2.9%。西南邊境作戰(zhàn)中，頜面頸部戰(zhàn)傷發(fā)生率上升到9.8%，且呈現(xiàn)彈片傷多、非貫通傷多、輕傷多和多發(fā)傷多的特點(diǎn)。

2 頜面頸部戰(zhàn)傷機(jī)制

2.1 頜面頸部槍彈傷

2.1.1 子彈的直接撞擊作用 當(dāng)彈頭侵入皮膚時，彈頭前端頂入皮膚，使皮膚出現(xiàn)錐形拉伸變形，彈頭給皮膚的壓力是徑向壓力，從而引起皮膚圓周的張力，而且圓周任意一點(diǎn)上的張力大小基本一致。由于彈頭在飛行時旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，造成皮膚表面切線方向的擦傷；當(dāng)高速旋轉(zhuǎn)的彈頭的徑向力和側(cè)向力超過皮膚彈性極限時，就造成局部皮膚缺損。人體損傷程度取決于彈頭傳遞能量的大小及傳遞速度。

Hollerman[11]認(rèn)為高速投射物對組織產(chǎn)生前沖力及側(cè)沖力造成組織擠壓與撕裂，首先表現(xiàn)為盲管傷和穿通傷。投射物穿透、離斷或撕裂的組織，形成原發(fā)傷道。投射物動能大則易形成貫通傷，動能小易形成盲管傷，投射物多停留在組織中。原發(fā)傷道為損傷最嚴(yán)重的部分，清創(chuàng)術(shù)中一般需切除。

2.1.2 瞬時空腔效應(yīng) 高速飛行的投射物進(jìn)入組織時形成激波，并以很大的壓力壓縮彈道周圍組織，使組織向周圍膨脹擴(kuò)張而發(fā)生迅速移位，形成一個比投射物大幾倍至幾十倍的瞬時空腔。這種膨脹擴(kuò)張作用是由于形成空腔的內(nèi)部壓力大于環(huán)境壓力之間的壓差造成的，瞬時空腔內(nèi)壓力最大可達(dá)100～200 MPa，持續(xù)0.2～2 ms后空腔開始收縮，經(jīng)過反復(fù)膨脹、收縮7～8 次，空腔內(nèi)壓與環(huán)境壓力相等，最后留下永久性創(chuàng)道，留下較大范圍的組織損傷。整個過程約需5～10 ms。這種投射物在機(jī)體內(nèi)形成瞬時空腔而致使創(chuàng)道周圍組織和器官受到損傷的效應(yīng)，稱為瞬時空腔效應(yīng)。1941 年，Black等用電火花攝影技術(shù)，首次證明了瞬時空腔的存在[12]。瞬時空腔效應(yīng)被認(rèn)為是造成傷道周圍組織廣泛損傷的主要機(jī)制。Marshall[13]認(rèn)為頜面部軟組織較少，致傷時不易出現(xiàn)瞬時空腔效應(yīng)。20世紀(jì)80年代末，以周樹夏教授為首席科學(xué)家的一批學(xué)者首次證實(shí)射速為1 500 m/s，質(zhì)量1.03 g的鋼珠致狗頜面部損傷時，瞬時空腔效應(yīng)的存在，并發(fā)現(xiàn)空腔直徑為鋼珠直徑的10.5 倍，但頜面部的瞬時空腔小于身體其他部位[14-15]。陳渝斌等[16]采用有限元方法模擬頜面部瞬時空腔的發(fā)生過程，發(fā)現(xiàn)子彈進(jìn)入肌肉組織后，其入口處立刻出現(xiàn)與入射方向相反的肌肉模型單元激濺現(xiàn)象，繼之出現(xiàn)一條不規(guī)則的通道，數(shù)毫秒內(nèi)通道各部分以不均勻的速度膨脹，形成一個形狀不規(guī)則的空腔。子彈穿過肌肉組織模型以后，傷道周圍組織有明顯的膨脹及收縮過程，從計(jì)算機(jī)生物力學(xué)仿真的角度證明了瞬時空腔的存在。

2.1.3 壓力波效應(yīng) 高速投射物穿入機(jī)體時，一部分能量以壓力波的形式傳遞給周圍的組織和器官，表現(xiàn)為撞擊機(jī)體瞬間的高壓沖擊波和侵徹組織過程中的壓力波。壓力波對組織的破壞作用主要與其超壓峰值、動壓幅度和作用時間有關(guān)，超壓峰值和動壓幅度越大，作用時間越長，其破壞作用就越強(qiáng)。壓力波作用時，可使組織質(zhì)點(diǎn)產(chǎn)生位移，強(qiáng)度大的壓力波可造成組織撕裂、錯位等永久性損傷，強(qiáng)度小的壓力波使組織質(zhì)點(diǎn)僅產(chǎn)生瞬時位移，在組織彈性回復(fù)力的作用下組織質(zhì)點(diǎn)可回復(fù)原位。壓力波作用于骨骼時，骨骼質(zhì)點(diǎn)被加速，發(fā)生彈性變形。如果壓力波較強(qiáng)，使骨骼變形應(yīng)力超過其斷裂極限，就會造成骨折。

2.1.4 遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng) Callender[17]首次提出遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)的概念，即遠(yuǎn)離原發(fā)傷道的部位發(fā)生的損傷。其準(zhǔn)確的定義應(yīng)為高速投射物引起的與致傷部位的傷道沒有直接解剖學(xué)聯(lián)系的遠(yuǎn)離傷道或遠(yuǎn)隔部位的組織、器官損傷，稱為遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)。遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)的組織損傷特點(diǎn)表現(xiàn)為心、肺、腦、腎等器官的點(diǎn)、片狀出血，超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)破壞。遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，存在著多種解釋，有沖擊波損傷作用、沖擊震動效應(yīng)、神經(jīng)體液作用和血流擾動效應(yīng)等學(xué)說。譚穎徽等[18]在口腔頜面部火器傷的動物實(shí)驗(yàn)研究中，也發(fā)現(xiàn)頜面部高速投射物致傷時，遠(yuǎn)離面部傷道的顱腦、心臟、肺和腎發(fā)生點(diǎn)、片狀出血，進(jìn)一步證實(shí)血流擾動學(xué)說，也表明遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)會影響口腔頜面部火器傷的轉(zhuǎn)歸和愈合，救治時應(yīng)予重視。

2.1.5 二次彈片傷 遭受火器傷時，破碎的牙齒或碎骨片獲得較高的初速度，形成高速投射物，向鄰近的組織內(nèi)飛濺，形成類似槍彈造成的傷道，稱之為“二次彈片傷”。二次彈片傷往往造成傷區(qū)范圍明顯擴(kuò)大，且方向深度等無法估計(jì)，殘留組織內(nèi)的牙齒碎片、骨碎片給清創(chuàng)帶來較大困難。

2.2 頜面頸部爆炸傷

爆炸物爆炸后形成大量破片、強(qiáng)大的沖擊波以及瞬間的高溫。隨著高能、高爆武器的大量使用，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中槍彈傷的比例逐漸下降，相對于越南戰(zhàn)爭中的槍彈傷比例，90年代戰(zhàn)爭中的破片傷比例更為突出。

2.2.1 爆炸沖擊波 在頜面部爆炸傷的報(bào)道中, 致傷因素主要有爆炸沖擊波、 破片、 化學(xué)燒傷等。Garner等[19]爆炸性武器的殺傷力的主要來源是炸藥爆炸,沖擊波獲得爆炸產(chǎn)物中超過70%的能量, 其在傳播過程中造成周圍介質(zhì)的破壞、 變形和位移。 沖擊波致傷主要通過 3 種機(jī)制: 原發(fā)損傷、繼發(fā)損傷和3 次損傷。Shuker[20]在總結(jié)8 年戰(zhàn)爭中傷員的救治經(jīng)驗(yàn)時,對頜面部爆炸傷的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析，他認(rèn)為,頜面部爆炸傷多由爆炸沖擊波的原發(fā)效應(yīng)造成。Wang等[21]應(yīng)用球型點(diǎn)爆源進(jìn)行口腔頜面部爆炸沖擊波致傷研究也發(fā)現(xiàn), 由于頜面部骨組織的密度差異, 沖擊波在不同密度界面反射可造成特異的頜骨層裂骨折, 強(qiáng)調(diào)治療時避免遺漏這種骨折。

2.2.2 破片傷 爆炸所形成的破片同屬高速投射物，其飛行速度可高達(dá)1 000 m/s以上，故其致傷機(jī)制與子彈類似，同樣可在組織內(nèi)造成撕裂、瞬時空腔及遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)等，但破片外形不如子彈規(guī)則，其運(yùn)動軌跡更復(fù)雜，導(dǎo)致的傷道形狀及傷情也更為復(fù)雜。破片傷與槍彈傷最顯著的不同在于，槍彈傷入口小，出口大；而破片傷入口大，出口小。

3 戰(zhàn)傷急救的時間窗

“黃金1 h”指受傷至傷后1 h這段時間。它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，提高生存率的最佳時間窗。急救措施包括使用基本的急救五大技術(shù)、 復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)。

“黃金30 min”是根據(jù)創(chuàng)傷性休克發(fā)生后， 組織液回輸?shù)摹白泽w輸液” 約持續(xù)30 min、回輸250 ml左右組織間液而提出的時間概念。它強(qiáng)調(diào)及時的、 正確的液體復(fù)蘇，以維持基本的灌注，為確定性救命手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。

“急救白金10 min” 廣義是指傷后即時至傷后10 min。它是以醫(yī)療專業(yè)以外，甚至是不可能得到專業(yè)救護(hù)，而需要戰(zhàn)傷傷員在戰(zhàn)場自救互救為目標(biāo)提出的群體普及的時間概念。它針對在戰(zhàn)場立即死亡的最高死亡人群的搶救時間窗。這部分死亡率的降低潛力只能來自參戰(zhàn)的每一個個體與戰(zhàn)友的救護(hù)水平。狹義是指急救人員在接觸傷員后的頭10 min完成可靠地呼吸、循環(huán)支持。

只有在上述時間窗內(nèi)分別作出正確有效的處理，才能真正保證受傷人員從傷后到最終的救治在時間窗和措施上的連續(xù)性和完整性。具體而言， 可控制的出血、 解除窒息保持呼吸道通暢等應(yīng)該在“ 急救白金10 min” 內(nèi)完成，休克應(yīng)該在30 min內(nèi)有效地干預(yù)并控制，胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血、 嚴(yán)重的顱腦傷應(yīng)該在“黃金1 h”內(nèi)進(jìn)行確定性的救命手術(shù)。

4 時效救治

何忠杰[22]對急救的時效性是這樣定義的：急救的時效性是指傷后的時間與救治效果之間的關(guān)系，即在救治時間窗內(nèi)通過相應(yīng)措施，達(dá)到單位時間內(nèi)的最佳救治效果。時效的概念雖然提出的時間不久遠(yuǎn)，但對于時效這個問題的關(guān)注卻很早就有了。俄國學(xué)者奧佩利根據(jù)第一次世界大戰(zhàn)衛(wèi)勤保障實(shí)踐指出，大部分傷員的死亡原因主要是由于外科手術(shù)過遲[23]。Larry[24]最先報(bào)道傷后救治時間的延誤會導(dǎo)致戰(zhàn)傷傷員發(fā)生壞疽的數(shù)量明顯增加。越南戰(zhàn)爭中美軍所有死亡人員中90%死于戰(zhàn)場，其中50%的陣亡者是由于傷后出血過多未立即獲得急救所致[25]。美軍在《2010 年聯(lián)合衛(wèi)勤保障構(gòu)想》中指出：救治傷員最關(guān)鍵的時間是最初的10 min。白求恩在抗戰(zhàn)時期就提出戰(zhàn)傷救治中8 h與18 h的區(qū)別，說明了救治效果與救治時間之間的關(guān)系。曾任抗美援朝志愿軍衛(wèi)生部部長的吳之理教授根據(jù)朝鮮戰(zhàn)場上志愿軍醫(yī)療救護(hù)工作的實(shí)際情況推算8 000 名可救回傷員，延誤4 h會導(dǎo)致多死亡156 人，延誤40 h會多死亡1 628 人。我軍在1996 年制定的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中明確指出：清創(chuàng)應(yīng)在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行，力爭傷后2 h內(nèi)到達(dá)營救護(hù)所急救，4 h內(nèi)到達(dá)團(tuán)救護(hù)所，8 h到達(dá)師救護(hù)所進(jìn)行早期手術(shù)。

目前世界各國戰(zhàn)傷救治都是基于1915 年俄國學(xué)者奧佩里提出的“分級救治”學(xué)說制定的，分級救治在近代戰(zhàn)爭中提高了戰(zhàn)場救治效率，挽救了無數(shù)的生命，但隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭模式的變化，分級救治中“時效”顯得越來越重要了，即在急救時間窗內(nèi)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與治療。

美軍朝鮮戰(zhàn)爭時傷員傷后到獲得確定性救治的時間為2～4 h，傷死率為2.4%。美軍越南戰(zhàn)爭時傷員傷后到獲得確定性救治的時間為1.5～2 h，傷死率為1.81%，第4次中東戰(zhàn)爭時，以軍傷員在傷后20 min即可得到最初的醫(yī)療處置，負(fù)傷后1 h即可被后送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受手術(shù)治療，結(jié)果后送到野戰(zhàn)醫(yī)院的傷死率降低到1.3%。因此美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中，設(shè)立隨軍戰(zhàn)地外科救治組將戰(zhàn)地急救和專業(yè)救治明顯前移，保證了每個傷員傷后得到最快速、專業(yè)的救治和安全后送。Tai等[26]認(rèn)為理想的頭面部戰(zhàn)傷救治時盡快通暢呼吸道，30 min內(nèi)進(jìn)行有效止血和復(fù)蘇，CT等檢查應(yīng)在2 h內(nèi)完成，3 h內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)。

現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治研究表明，戰(zhàn)時傷員的傷亡率與傷員傷后接受的初期救治時間直接相關(guān)，在傷后0.5 h內(nèi)得到急救，1.0 h內(nèi)得到專業(yè)救治，可使傷員的傷亡率降低2/3，說明戰(zhàn)時的陣地救治、初期救治和早期的專業(yè)救治非常重要，改變了以往戰(zhàn)場救治中較為粗放的階梯救治和后期?？凭戎卧瓌t。

5 頜面頸部戰(zhàn)傷的主要特點(diǎn)及急救要點(diǎn)

頜面頸部火器傷的初期急救處理同樣應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷處理ABCs 法。A:評價呼吸道(airway)和頸椎損傷狀況;B:評價呼吸狀況(breathing);C:評價循環(huán)情況(circulation)和控制出血;D:評價神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的功能障礙情況(disability);E:患者的全面檢查(exposure)。但口腔頜面頸部戰(zhàn)傷因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，與身體其他部位的戰(zhàn)傷相比有相同之處，也有其特殊性，其處理方式也有所區(qū)別。

5.1 易發(fā)生呼吸道梗阻

頜面部是呼吸道的開口部位,且頜面頸部組織疏松，現(xiàn)代戰(zhàn)爭高爆、高能武器造成的損傷范圍廣泛，組織損傷后的出血、腫脹明顯，極易造成明顯的組織移位，爆炸過程中的異物和組織移位都可壓迫和阻塞呼吸道；高能投射傷產(chǎn)生的瞬時空腔效應(yīng)、遠(yuǎn)隔臟器損傷效應(yīng)等都可能造成呼吸道損傷。頜面頸部火器傷往往伴隨顱腦損傷，喪失意識的傷員可能將血凝塊、唾液等分泌物誤吸入氣道，同樣可能造成呼吸困難。因此頜面部火器傷初期救治的首要問題是保持呼吸道通暢[27]。

一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀，如煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼煽動和呼吸困難等，應(yīng)立即清理口腔內(nèi)分泌物、血凝塊及異物，牽出后綴舌體，放置咽導(dǎo)管；如分泌物吸入氣管甚至下呼吸道的傷員，可立即作環(huán)甲膜穿刺，吸出分泌物，有條件的盡早氣管插管,嚴(yán)重時傷員可出現(xiàn)“三凹征”，宜立即行氣管切開，但戰(zhàn)場環(huán)境一般不具備氣管切開的條件，宜高流量吸氧，并迅速后送至具備氣管切開的場所緊急氣管切開。如呼吸道梗阻未及時解除，患者可能出現(xiàn)脈搏減弱、加快、血壓下降、瞳孔散大等危象直至死亡。

5.2 頜面頸部重要血管密集，大血管損傷易導(dǎo)致休克

頜面頸部分布頸內(nèi)外動靜脈及其分支，側(cè)枝循環(huán)豐富，頜面部槍彈傷可直接造成血管破裂出血，一旦傷及頸部大血管或其主要分支，出血量較大，且簡單的壓迫止血、填塞止血往往效果不理想，因此需緊急手術(shù)處理損傷的血管，否則很快血容量丟失即達(dá)20%以上，機(jī)體進(jìn)入失代償直至休克。頜面頸部火器傷導(dǎo)致的休克主要為失血性休克，創(chuàng)傷性休克較少。有時高速投射物雖然沒有擊中血管，但由于瞬時空腔效應(yīng)，傷道附近的血管可發(fā)生震蕩，移位，組織學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜脫落，中層出血，形成微小血栓，造成血管損傷。此外，彈丸或其他異物還可存留在頸部血管內(nèi)形成栓子，造成大腦中動脈的梗塞， 最終導(dǎo)致偏癱[28]。

頜面頸部血管損傷的出血緊急處理首先是判斷有無威脅生命的大血管出血，在某種程度上，大出血的緊急處置應(yīng)優(yōu)先于呼吸道的處理。緊急情況下可采用指壓、包扎壓迫、填塞等方法，如開放性傷口伴明顯的活動性出血，應(yīng)立即找到破裂的血管，止血鉗夾閉；如視野不清無法找到明確的出血點(diǎn)，可采用止血劑浸泡的紗布填塞止血，然后包扎傷口后送。近年來新型緊急止血藥陸續(xù)配發(fā)部隊(duì)，止血效果較好。如美軍在2003 年伊拉克部隊(duì)配備的單兵急救包中的快凝藥沸石止血劑，可用于頸動脈、肢體軟組織和血管傷的止血。

值得注意的是頸部壓迫止血可能導(dǎo)致頸深部血腫形成并壓迫呼吸道導(dǎo)致窒息，還可能導(dǎo)致腦缺血，加壓止血或包扎傷口禁止繃帶纏繞包扎。

5.3 緊鄰顱腦，易造成顱腦損傷

前蘇聯(lián)衛(wèi)國戰(zhàn)爭資料表明，每5 名頜面部槍彈傷傷員中有1 人因伴發(fā)顱腦損傷而喪失意識。Tan等[29]認(rèn)為頜面部高速投射物致顱腦損傷的主要機(jī)制是高速投射物致傷時的應(yīng)力傳導(dǎo)引起的瞬間顱骨變形，傷道距離顱底越近，顱腦損傷的可能性越大，損傷越嚴(yán)重。如發(fā)生在上頜骨、顳區(qū)、下頜骨升支等接近顱腦部位的火器傷，其顱腦損傷的發(fā)生率在20%以上。Dolin等[30]對100 例頜面部槍傷傷員資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，死亡的6 人中，有3 人死于顱腦損傷。幸存的傷員中，其中15 人雖然意識清醒，但顱腦CT仍然發(fā)現(xiàn)其中9 人伴有明顯的顱腦損傷，且有2 人需手術(shù)處理。由此可見，頜面部火器傷并發(fā)顱腦損傷的幾率較高，且顱腦損傷的傷死率也較高，雖然顱腦損傷主要由神經(jīng)外科進(jìn)行?？铺幚?，但初期急救時，除一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，顱腦損傷的檢查同樣關(guān)乎傷員的生命，且部分意識清醒的傷員，只要懷疑有顱腦損傷的可能性，均應(yīng)盡可能在傷后2 h內(nèi)行頭顱CT檢查，以防漏診和延誤治療。懷疑有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的傷員應(yīng)及時給予脫水劑進(jìn)行防治。

2006 年《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中顱腦傷救治的要點(diǎn)是：保持呼吸道通暢，嚴(yán)防昏迷傷員窒息；及早控制大出血；清除顱內(nèi)血腫和做好顱腦清創(chuàng)減壓術(shù)；防治腦水腫、顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)感染；保護(hù)并加速恢復(fù)腦功能。

6 頜面頸部戰(zhàn)傷的確定性治療

6.1 清創(chuàng)術(shù)

火器傷傷道從形態(tài)學(xué)角度可分為原發(fā)傷道區(qū)、挫傷區(qū)和震蕩區(qū)。原發(fā)傷道內(nèi)常積有壞死組織、血凝塊和污染的異物。緊靠原發(fā)傷道的挫傷區(qū)內(nèi)的組織絕大部分會發(fā)生變性壞死。此區(qū)域的寬度在0.5～1.0 cm之間。一般傷后數(shù)小時或1～2 d，損傷細(xì)胞釋放水解酶，使組織發(fā)生變形和溶解，此時壞死組織才開始分離。震蕩區(qū)的最遠(yuǎn)邊界約在4.0 cm以上，其主要病變就是肌纖維變性和血循環(huán)障礙及其所造成的損傷。

盡早實(shí)施頜面部火器傷清創(chuàng)是國內(nèi)外學(xué)者的一致觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，最好在傷后6～8 h內(nèi)清創(chuàng)，因?yàn)榇藭r傷道內(nèi)壞死區(qū)細(xì)菌尚未大量滋生，及時清創(chuàng)能增強(qiáng)挫傷區(qū)內(nèi)層組織的血運(yùn)，降低感染率。頜面部傷口如無明顯感染，一般傷后48 h內(nèi)，只要傷道內(nèi)異物及壞死組織清創(chuàng)較徹底時即可進(jìn)行一期縫合；對于難以徹底清創(chuàng)的傷口，可暫時不作嚴(yán)密縫合，首次清創(chuàng)后5～7 d進(jìn)行二次清創(chuàng)后行縫合或修復(fù)[31]。

目前在清創(chuàng)范圍這一點(diǎn)上存在不同的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為頜面部血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，主張保守的早期清創(chuàng)，盡量保留可能存活的組織，也稱“經(jīng)濟(jì)清創(chuàng)”，傷道周圍切除范圍小于0.5～0.8 cm。Zhou等[14]認(rèn)為，以初期修復(fù)為目的的清創(chuàng)，清創(chuàng)范圍應(yīng)距創(chuàng)緣0.8～1.0 cm。而Michael[32]主張?jiān)缙趶氐讛U(kuò)大清創(chuàng)，首次清創(chuàng)時即徹底清除失活、缺血的組織直至肉眼可見的滲血，并進(jìn)行一期縫合。他研究發(fā)現(xiàn)，二次世界大戰(zhàn)中，13%～15%軟組織傷是保守清創(chuàng)后進(jìn)行的初期縫合，術(shù)后50%～77%的傷口裂開，進(jìn)行了二次清創(chuàng)縫合。相對于保守清創(chuàng)，早期徹底清創(chuàng)術(shù)將術(shù)后感染降低了10 倍。他認(rèn)為保守清創(chuàng)導(dǎo)致了本可以避免的化膿性感染和不必要的費(fèi)用支出。帶血管蒂組織瓣移植修復(fù)抗感染能力、組織愈合能力強(qiáng)，其在頜面外科的廣泛應(yīng)用，更是使一期修復(fù)組織缺損成為可能。

6.2 骨組織火器傷的處理

戰(zhàn)時頜面部骨組織損傷多為粉碎型骨折，線性骨折極少見，且骨折大多伴有骨組織缺損，傷口內(nèi)大量殘留骨碎片、牙齒、異物，傷口污染嚴(yán)重，清創(chuàng)困難。

劉彥普等[33]采用墨汁灌注等方法研究了高速鋼珠頜面部傷區(qū)內(nèi)下頜骨斷端的損傷狀況，發(fā)現(xiàn)傷后6 h下頜骨斷端2.0 cm以內(nèi)均表現(xiàn)為血運(yùn)不佳，傷后3～7 d骨斷端壞死范圍局限于0.5 cm，出現(xiàn)骨修復(fù)現(xiàn)象，0.5 cm以外，原血運(yùn)不佳區(qū)域的血流灌注情況7 d時已基本恢復(fù)正常。何黎升等[34]研究點(diǎn)爆源致傷動物頜面部后發(fā)現(xiàn)傷后6 h主要為骨內(nèi)血運(yùn)的改變，表現(xiàn)為骨斷端炎細(xì)胞浸潤,傷后7 d才表現(xiàn)為骨斷端骨質(zhì)不完全壞死, 且范圍僅0.1 cm。

火器傷所致的頜骨骨折處理直接關(guān)系到患者咬合、語言、吞咽等功能，較大范圍的骨組織缺損還可能導(dǎo)致傷員心理變化。對于影響傷口愈合的碎骨、牙齒碎片等應(yīng)徹底清除。骨斷端也有0.5 cm的壞死區(qū)，為保證植骨成活，延期或二期清創(chuàng)骨移植修復(fù)時，也應(yīng)對骨斷端進(jìn)行清創(chuàng)。盡可能利用牙齒、牙槽骨恢復(fù)上下頜咬合關(guān)系，盡可能拼接大的骨折塊。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為火器傷骨折不宜使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，目前新觀點(diǎn)認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的接骨板不是導(dǎo)致傷口感染的主要原因，相反，骨斷端的不穩(wěn)定固定更易導(dǎo)致傷口感染、骨不連。

對于骨質(zhì)缺損不足1.5 cm時，多可自行愈合而不需要植骨。如缺損超過1.5 cm必須植骨時，應(yīng)選用植骨加堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方法修復(fù)。尤其是近年來血管顯微外科的發(fā)展，血管化的腓骨復(fù)合瓣或髂骨復(fù)合瓣重建面部軟硬組織缺損取得良好效果。其血運(yùn)良好，抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，使早期修復(fù)頜面部火器傷致組織缺損成為更好的選擇。譚穎徽等[35]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，面部火器傷后即刻至3 d，距離傷道3 cm以內(nèi)的外徑1～3 mm的小血管均見血管內(nèi)皮脫落，管壁內(nèi)層、中層斷裂。損傷3 d后血管內(nèi)皮已有修復(fù)。因此認(rèn)為，頜面火器傷區(qū)早期血管吻合修復(fù)組織缺損是可行的，但需在傷后3 d，距離傷道3 cm以上的位置進(jìn)行。

若傷區(qū)感染或出現(xiàn)慢性骨髓炎時，除應(yīng)加強(qiáng)全身抗感染措施和維持咬合關(guān)系外，局部要保持引流通暢，適時對傷口及竇道進(jìn)行搔刮，徹底清除不健康的肉芽組織、殘留死骨和異物，消除病灶，經(jīng)多次換藥處理，傷口多可以愈合。傷愈后3～6 個月，再采用游離植骨或吻合血管的骨移植修復(fù)骨缺損。

6.3 頸部火器傷的處理

頸部火器傷最大的危險(xiǎn)是大血管的出血，直接威脅傷員生命，其死亡率約4%。大血管的出血通過現(xiàn)場緊急處理，往往不能達(dá)到徹底止血的效果，傷員后送至早期救治場所或后方醫(yī)院后，如頸部傷口出血無法控制，頸部腫脹持續(xù)加重，應(yīng)優(yōu)先處理血腫。對于傷情穩(wěn)定，可疑頸部血管損傷時，應(yīng)嚴(yán)密觀察，行頸部血管影像學(xué)檢查，明確損傷部位，盡快手術(shù)探查止血。對于頸外動脈損傷較大的情況，無法修補(bǔ)時可予以結(jié)扎。頸內(nèi)動脈無法修補(bǔ)時可用結(jié)扎的頸外動脈近心端或遠(yuǎn)心端與頸內(nèi)動脈吻合，以保持腦部血供。若頸內(nèi)動脈破裂口難以修復(fù)而必須結(jié)扎時,則寧可結(jié)扎頸總動脈,而不可結(jié)扎頸內(nèi)動脈。當(dāng)然，結(jié)扎頸總動脈存在很大的腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，最好的修復(fù)方法仍然是自體靜脈移植。目前還有人造血管，用以替代缺損較大的血管修復(fù)，但其遠(yuǎn)期效果如何尚不確定。

頸部重要神經(jīng)分布較多，位置較深，頸部戰(zhàn)傷也易造成神經(jīng)的損傷。一般神經(jīng)的損傷主要有神經(jīng)斷裂、軸索中斷、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙3 種。戰(zhàn)傷所致的頸部神經(jīng)損傷多伴有完全的神經(jīng)變性，神經(jīng)再生困難。

7 我軍頜面頸部戰(zhàn)傷救治展望

頜面頸部戰(zhàn)傷同全身戰(zhàn)傷一樣，因戰(zhàn)時環(huán)境、人員等因素的影響，其救治遵循分級救治的原則。我軍2006 年《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中規(guī)定戰(zhàn)傷的分級救治，按照救治技術(shù)體系劃分為戰(zhàn)(現(xiàn))場急救、緊急救治、早期治療、專科治療和康復(fù)治療5 個基本救治環(huán)節(jié)。在救治機(jī)構(gòu)任務(wù)分工時，以傷病員盡早得到確定性治療為目的，根據(jù)各類救治機(jī)構(gòu)所處環(huán)境、保障能力和實(shí)際需求，因時因地制宜，靈活組織。在保持醫(yī)療后送連續(xù)性和繼承性的前提下，盡量減少救治的分級。為達(dá)到最佳救治效果，戰(zhàn)傷救治技術(shù)措施應(yīng)在人員負(fù)傷后盡早實(shí)施。首次戰(zhàn)(現(xiàn))場急救，宜在人員負(fù)傷后10 min內(nèi)實(shí)施；緊急救治，宜在人員負(fù)傷后3 h內(nèi)實(shí)施；早期治療，宜在人員負(fù)傷后6 h內(nèi)實(shí)施；?？浦委?，宜在人員負(fù)傷后12 h內(nèi)實(shí)施。而美軍及歐盟部隊(duì)先均能做到傷員傷口2 h內(nèi)送達(dá)后方醫(yī)院進(jìn)行?？剖中g(shù)，其效率遠(yuǎn)高于我軍。宋和平等[36]認(rèn)為戰(zhàn)傷時效救治關(guān)鍵在對時間的把握上。首先是奪取第一時間，即“白金10 min”，包括第一時間發(fā)現(xiàn)傷員并到達(dá)現(xiàn)場，第一時間采取挽救生命的急救措施；其次是縮短后送時間，一方面要減少后送階梯，不必墨守逐級后送的規(guī)則，另一方面，根據(jù)傷員的具體傷情，盡可能選擇快速后送工具；最后應(yīng)優(yōu)化救治時間，傳統(tǒng)的?？凭戎稳藛T一般配屬在后方醫(yī)院，某些原因?qū)е聜麊T后送延遲的話可能導(dǎo)致?？凭戎蔚牟患皶r，給傷員的身心帶來更大的創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致不必要的傷死率。故應(yīng)增加急救醫(yī)療隊(duì)中的?？凭戎稳藛T，即“專科力量盡量前伸”。

王正國院士[37]曾指出：現(xiàn)場早期有效的急救，能挽救20%～30%傷員的生命。因此，現(xiàn)場急救技術(shù)的提升和急救器材的配備顯得尤為重要。目前我軍在一線作戰(zhàn)部隊(duì)一個連隊(duì)配屬2 名衛(wèi)生員，而美軍每10 名作戰(zhàn)人員就配屬一名義務(wù)兵，現(xiàn)場急救的衛(wèi)勤力量與美軍比差距較大。張宜等[38]通過對美軍單兵急救包歷史演變發(fā)現(xiàn)，美軍急救包基本功能可分為3大類，一是用于危及生命的重傷搶救，如止血、通氣、包扎；二是用于小傷小病的衛(wèi)生防護(hù)，如抗生素軟膏、創(chuàng)口貼；三是環(huán)境應(yīng)變身體未受傷的健康保障，如凈水片、潤唇膏；從美軍急救包組合演變看，第一類的重傷搶救功能日益加強(qiáng)，另兩類正在逐漸淡化。而國內(nèi)部分單兵急救包的功能定位以訓(xùn)練保障為主，而訓(xùn)練一般較少出現(xiàn)大出血等重傷、致命傷的案例。《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中要求戰(zhàn)現(xiàn)場急救必須在10 min內(nèi)實(shí)施。故單兵急救包內(nèi)應(yīng)配備通氣設(shè)備如鼻(口)咽通氣道、環(huán)甲膜切開器、美軍配備的喉罩等；止血設(shè)備如止血繃帶、便攜式止血夾(鉗)、止血藥物等；固定設(shè)備如繃帶、便攜式快速成型夾板；鎮(zhèn)痛設(shè)備等。另外，樊光輝等[39]建議單兵急救包作為戰(zhàn)場急救體系的初始環(huán)節(jié)，功能設(shè)計(jì)還應(yīng)覆蓋傷后3 h內(nèi)的緊急救治以及6 h內(nèi)的早期治療。

隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭武器使用的多樣性，作戰(zhàn)模式的快速更新，信息化水平不斷提高，頭頸部戰(zhàn)傷的救治也需緊貼實(shí)戰(zhàn)需要，加大一線作戰(zhàn)部隊(duì)衛(wèi)勤人員比例，提高作戰(zhàn)人員的自救、互救能力，研發(fā)配備高效、實(shí)用的單兵急救包，急救包重點(diǎn)作用于挽救傷員的生命，必要時配備防生化、防核、防激光武器等現(xiàn)代新型武器的設(shè)備。同時加大信息化建設(shè)，可考慮給一線衛(wèi)勤人員配備可視系統(tǒng)，后方?？漆t(yī)療人員可實(shí)時指導(dǎo)一線衛(wèi)勤人員對其他傷員進(jìn)行急救甚至是早期救治。調(diào)配?？漆t(yī)療人員至急救分隊(duì)，加強(qiáng)早期的?？凭戎涡Ч瑴p少因后送延誤所致的?？凭戎问?。加強(qiáng)對傷員的心里干預(yù)，防止受傷后的心理障礙發(fā)生，特別是頜面、頸部，戰(zhàn)傷后極易發(fā)生面部畸形，早期的心里干預(yù)能讓傷員更積極的配合后期的治療，更有利于傷員回歸社會。

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400037 重慶, 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院口腔科[吳坡(現(xiàn)在成都軍區(qū)總醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院) 譚穎徽]

(收稿： 2017-01-17 修回： 2017-03-25)