CT血管造影輔助設(shè)計(jì)的個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)舌癌術(shù)后缺損中的應(yīng)用

饒鵬程 羅世洪 王雷 孫黎波 周航宇 吳雙江 肖金剛

CT血管造影輔助設(shè)計(jì)的個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)舌癌術(shù)后缺損中的應(yīng)用

饒鵬程 羅世洪 王雷 孫黎波 周航宇 吳雙江 肖金剛

目的探討CT血管造影(CTA)定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管輔助設(shè)計(jì)的個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣(ALTF)在舌癌術(shù)后缺損修復(fù)中的效果。方法納入舌鱗狀細(xì)胞癌患者21 例，術(shù)前采用CTA定位患者股前外側(cè)皮瓣穿支血管并根據(jù)檢查結(jié)果模擬設(shè)計(jì)個(gè)性化的ALTF，術(shù)中應(yīng)用ALTF行軟組織缺損重建修復(fù)。結(jié)果21 例手術(shù)均順利完成，術(shù)中所見血管走行與術(shù)前CTA顯示均一致；切取皮瓣面積6.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×8.5 cm；其中20 例皮瓣存活， 2 例皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)手術(shù)探查后， 1 例皮瓣恢復(fù)正常， 1 例皮瓣未能搶救成功，皮瓣壞死。術(shù)后隨訪6～36 月， 1 例患者術(shù)后18 個(gè)月死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余患者均無瘤存活，移植皮瓣存活情況良好，舌外形、咀嚼功能、吞咽功能、語言功能恢復(fù)滿意。結(jié)論術(shù)前CTA可精確定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管，利用CTA輔助設(shè)計(jì)的個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織缺損可取得滿意的效果。

舌癌； 軟組織缺損； CT血管造影(CTA)； 穿支血管； 個(gè)性化股前外側(cè)肌皮瓣(ALTF)； 修復(fù)重建

股前外側(cè)皮瓣(anterolateral thigh flap, ALTF)因其具有血管蒂長、血管管徑較粗、抗感染能力強(qiáng)、提供組織量大、并發(fā)癥少及供區(qū)損害輕等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的主力皮瓣；股前外側(cè)皮瓣通常較厚，在修復(fù)部分舌癌術(shù)后缺損后顯得較為臃腫，及其穿支血管解剖變異較大，使其在舌癌術(shù)后軟組織缺損中的應(yīng)用受到一定影響[1]。

近年來，隨著顯微外科技術(shù)及各種先進(jìn)血管探測(cè)技術(shù)的發(fā)展，準(zhǔn)確定位穿支血管并根據(jù)患者術(shù)后軟組織缺損情況設(shè)計(jì)個(gè)性化皮瓣取得較大進(jìn)展[2-4]。筆者就2011-02～2016-01，西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科采用CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共21 例，男12 例，女9 例，年齡35～73 歲，平均55.2 歲。病理類型高分化鱗狀細(xì)胞癌12 例，中分化鱗狀細(xì)胞癌6 例，低分化鱗狀細(xì)胞癌3 例。病灶部位位于舌緣12 例、舌體7 例、舌腹2 例。T2N0M09 例， T2N1M04 例， T2N2M02 例， T3N0M03 例， T3N1M02 例， T4N1M01 例。術(shù)前與患者及家屬溝通，取得同意后對(duì)患者行雙下肢CTA檢查，利用三維重建軟件對(duì)CTA檢查結(jié)果進(jìn)行三維重建，分析并選取定位合適的股前外側(cè)皮瓣穿支血管，根據(jù)患者病情評(píng)估缺損范圍，輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化皮瓣。設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣12 例，設(shè)計(jì)薄型股前外側(cè)皮瓣6 例，設(shè)計(jì)股前外側(cè)肌皮瓣3 例。

1.2 治療方案

術(shù)前根據(jù)患者病情，按惡性腫瘤根治原則評(píng)估缺損范圍，并通過對(duì)患者行雙下肢CTA檢查，選取合適的穿支血管，輔助設(shè)計(jì)所需類型皮瓣。術(shù)中分上下2 組同時(shí)進(jìn)行，上組負(fù)責(zé)按腫瘤外科原則行原發(fā)灶根治切除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及受區(qū)血管預(yù)備；下組負(fù)責(zé)行個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣的制備、皮瓣處理、血管吻合及舌癌術(shù)后缺損的修復(fù)重建。

1.2.1 CTA輔助皮瓣設(shè)計(jì) 患者術(shù)前行雙下肢CTA檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行三維重建，選取適當(dāng)?shù)拇┲а?，根?jù)患者術(shù)前評(píng)估缺損范圍輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化的股前外側(cè)皮瓣。術(shù)前在患者供側(cè)大腿中份適當(dāng)位置人為選擇并標(biāo)記出一標(biāo)記點(diǎn)C，標(biāo)記患者髂前上棘A,標(biāo)記患者髕骨外上緣B，在CTA影像上標(biāo)記A與B的連線，標(biāo)記出A與C的連線，標(biāo)記穿支血管出肌點(diǎn)D與C的連線，測(cè)量CD間距離及CD與AC的角度，以此確定患者體表穿支血管出肌點(diǎn)D的位置，并根據(jù)患者病情輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①設(shè)計(jì)皮瓣大小應(yīng)較術(shù)前評(píng)估缺損范圍大1.0～2.0 cm； ②所選穿支血管管徑應(yīng)≥0.3 cm，穿支血管管徑盡量與受區(qū)血管一致； ③設(shè)計(jì)皮瓣血管蒂長度應(yīng)較術(shù)前評(píng)估缺損長度長1.0～2.0 cm； ④皮瓣應(yīng)攜帶適當(dāng)組織量以恢復(fù)舌外形、功能及充填死腔；⑤皮瓣形狀應(yīng)與穿支血管走形相符，穿支血管點(diǎn)位于皮瓣內(nèi)上象限，保障皮瓣血供充足；⑥設(shè)計(jì)薄型股前外側(cè)皮瓣皮下脂肪厚度不超過2.0 cm。

1.2.2 不同類型股前外側(cè)皮瓣的制備 臨床上，根據(jù)股前外側(cè)皮瓣所攜帶組織量不同，將其分為3 種類型：①股前外側(cè)皮瓣，攜帶皮膚、皮下脂肪及闊筋膜； ②薄型股前外側(cè)皮瓣，僅攜帶皮膚和皮下少許脂肪組織； ③股前外側(cè)肌皮瓣，攜帶皮膚、皮下脂肪、闊筋膜及部分股外側(cè)肌。根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果，在患者體表標(biāo)記出穿支血管出肌點(diǎn)及設(shè)計(jì)的皮瓣，沿皮瓣內(nèi)緣切開，直至闊筋膜深面，將闊筋膜與皮下組織縫合固定并向外掀起，暴露股直肌與股外側(cè)肌，根據(jù)術(shù)前CTA圖像及術(shù)中定位體表穿支血管標(biāo)記點(diǎn)制取適當(dāng)?shù)难艿賯溆?。解剖穿支血管時(shí)，根據(jù)穿支血管具體情況，可保留穿支血管周圍0.5～1.0 cm的肌肉形成肌袖以保護(hù)穿支血管，也可不制作肌袖，盡量減少供區(qū)組織損傷；參考術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)組織缺損量，制取攜帶適當(dāng)組織量的個(gè)性化皮瓣。制取股前外側(cè)皮瓣時(shí)，根據(jù)口內(nèi)具體缺損情況，適當(dāng)修剪皮瓣，使皮瓣與缺損更加貼合，恢復(fù)舌的生理外形，重建張力性口底；在制取薄型股前外側(cè)皮瓣時(shí)，以穿支血管為中心向邊緣對(duì)皮瓣進(jìn)行階梯狀修??；制取股前外側(cè)肌皮瓣時(shí)，根據(jù)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出到股外側(cè)肌的分支血管，制取適當(dāng)大小的肌瓣備用以填充口內(nèi)缺損形成的死腔。

1.2.3 原發(fā)灶根治性切除、頸淋巴結(jié)清掃及受區(qū)血管預(yù)備 按惡性腫瘤手術(shù)切除原則，若病變未累及口底，沿腫瘤邊緣1.5～2.0 cm安全邊界切除腫瘤及周圍組織；若病變累及口底，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及患側(cè)下頜骨方塊切除；若腫瘤累及下頜骨舌側(cè)黏骨膜，行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)及下頜骨節(jié)段性切除術(shù)。術(shù)中送切緣冰凍切片病理檢查，確保腫瘤完全切除。對(duì)N0患者行肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃，對(duì)N1及N2患者行改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中根據(jù)具體情況選擇1 條動(dòng)脈及1～2 條靜脈解剖備用，常選擇頜外動(dòng)脈、面靜脈、面總靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺上動(dòng)脈及靜脈作為受區(qū)血管備用。

1.2.4 皮瓣移植 待受區(qū)準(zhǔn)備完畢后，切斷皮瓣血管蒂，將皮瓣移植于受區(qū)缺損處，將皮瓣血管蒂與受區(qū)相應(yīng)備用動(dòng)靜脈血管進(jìn)行吻合。勒血實(shí)驗(yàn)3 次以確認(rèn)血管暢通，確認(rèn)游離皮瓣血供及回流正常后，徹底止血，將皮瓣與受區(qū)分層縫合。整個(gè)皮瓣移植過程中，注意勿牽拉、扭轉(zhuǎn)血管蒂，避免血管損傷、痙攣。

2 結(jié) 果

21 例皮瓣20 例成功， 2 例出現(xiàn)血管危象，立即手術(shù)探查去除血管吻合處血栓， 1 例皮瓣恢復(fù)正常， 1 例皮瓣未能搶救成功，皮瓣壞死。術(shù)中所見與術(shù)前CTA影像相符合，根據(jù)CTA檢查分析結(jié)果得出體表標(biāo)記點(diǎn)與術(shù)中所見穿支血管出肌點(diǎn)基本一致。本組病例設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣12 例，薄型股前外側(cè)皮瓣6例，股前外側(cè)肌皮瓣3 例；肌皮穿支17 例，肌間隙穿支4 例； 18 例皮瓣吻合1條靜脈，3例皮瓣吻合2 條靜脈；20 例患者股前外側(cè)皮瓣存活良好，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)頜下漏口，經(jīng)常規(guī)換藥包扎后創(chuàng)口愈合良好，其余患者均為I期愈合。術(shù)后隨訪6～60 個(gè)月， 20 例患者未見腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)再造舌形態(tài)、吞咽功能及語言功能恢復(fù)滿意，張口度理想，1 例患者術(shù)后13 個(gè)月出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后18 個(gè)月死亡。

典型病例：患者肖某，女，56 歲，因“左舌緣菜花狀包塊1 年”入院，臨床診斷為左舌緣高分化鱗狀細(xì)胞癌(T3N0M0)(圖 1A)。行左側(cè)舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)、股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)。根據(jù)患者術(shù)前CTA檢查、術(shù)區(qū)缺損情況設(shè)計(jì)個(gè)體化皮瓣，切取個(gè)體化股前外側(cè)皮瓣游離移植于舌及口底缺損處(圖 1B～F)。皮瓣的動(dòng)靜脈分別與甲狀腺上動(dòng)脈、頸外靜脈端端吻合。術(shù)后移植皮瓣血運(yùn)正常(圖 1F)，未出現(xiàn)皮瓣壞死，受、供區(qū)創(chuàng)口均愈合良好。術(shù)后1 年復(fù)查，局部未見腫瘤復(fù)發(fā)；再造舌運(yùn)動(dòng)靈活，發(fā)音清晰，咀嚼、吞咽功能基本正常，能進(jìn)食普通飲食；舌及口底外形良好(圖 1G)。

A： 左舌緣癌術(shù)前；B1： CTA顯示所選取穿支血管； B2： CTA定位穿支血管的體表標(biāo)志； B3： 體表定位穿支血管出肌點(diǎn)； C： 股前外側(cè)皮瓣的切??； D： 箭頭示ALTF的肌皮血管穿支；E: 舌及口底組織缺損； F： 缺損修復(fù)完成； G： 術(shù)后1 年

圖 1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損典型病例

A: Carcinoma at left lingual margin before operation; B1: Selected perforator vessel showed by CTA; B2: Body marker of the selected perforator vessel showed by CTA; B3: Location of the point of perforator vessel going out of muscle; C: Preparation of ALTF; D: Perforator vessel of ALTF(Arrow); E: Tissue defects of tong and mouse floor; F: Reconstruction completed; G: 1 year after operation

Fig 1 Typical case of the resection of tongue cancer followed by reconstruction of tissue defects with ALTF

3 討 論

舌癌術(shù)后通常會(huì)造成不同程度的軟組織缺損，因此選取適當(dāng)?shù)钠ぐ陮?duì)舌癌術(shù)后軟組織缺損進(jìn)行同期修復(fù)是十分重要的。由于股前外側(cè)皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①血供豐富、血管蒂長、血管管徑與受區(qū)血管相近，利于血管吻合；②能提供組織量大，可根據(jù)軟組織缺損量靈活設(shè)計(jì)皮瓣，利于對(duì)外形及功能的修復(fù)；③供區(qū)隱蔽，對(duì)供區(qū)功能及美觀影響較小；④術(shù)中無需改變體位，可上下2 組同時(shí)手術(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間[5-6]。因此股前外側(cè)皮瓣在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，但由于股前外側(cè)皮瓣血管解剖變異較大，因此對(duì)股前外側(cè)皮瓣穿支血管的精確定位成為股前外側(cè)皮瓣移植成功的關(guān)鍵，同時(shí)，由于每個(gè)患者病情不同，所需皮瓣組織量不同，選擇適當(dāng)厚度的個(gè)性化股前外側(cè)肌皮瓣，有利于最大限度地恢復(fù)舌的功能和外形、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，減少對(duì)供區(qū)功能和外觀的損害[7]。

為患者設(shè)計(jì)合理的個(gè)性化皮瓣，應(yīng)遵循“缺什么，補(bǔ)什么”的重建原則，利用皮瓣皮膚重建舌的外形，利用闊筋膜重建張力性口底，利用肌瓣修復(fù)口底及頜下缺損，填補(bǔ)死腔[8-9]。根據(jù)股前外側(cè)皮瓣攜帶組織不同，將股前外側(cè)皮瓣分為股前外側(cè)皮瓣、薄型股前外側(cè)皮瓣及股前外側(cè)肌皮瓣3種類型[10]。股前外側(cè)皮瓣攜帶皮膚、皮下脂肪及闊筋膜，厚度介于股前外側(cè)肌皮瓣與薄型股前外側(cè)皮瓣之間，可用于早中期舌癌術(shù)后組織缺損較多的情況，可根據(jù)患者具體情況對(duì)皮瓣進(jìn)行修整；薄型股前外側(cè)皮瓣僅攜帶皮膚及少許皮下脂肪，適用于修復(fù)早期舌癌術(shù)后組織缺損較小、表淺的情況；股前外側(cè)肌皮瓣攜帶皮膚、皮下脂肪、闊筋膜及部分肌肉組織，適用于修復(fù)中晚期舌癌術(shù)后組織缺損較大或存在大范圍死腔的情況[11]。在修復(fù)舌癌術(shù)后缺損臨床應(yīng)用中，設(shè)計(jì)應(yīng)用個(gè)性化股前外側(cè)皮瓣，具有填補(bǔ)缺損死腔、降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、避免舌癌缺損修復(fù)后舌臃腫及皮瓣移植失敗、利于恢復(fù)患者舌的感覺和功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[3]。

由于旋股外側(cè)動(dòng)脈分支血管解剖變異較大，準(zhǔn)確定位穿支血管成為股前外側(cè)皮瓣移植成功的關(guān)鍵，選擇適當(dāng)?shù)难芴綔y(cè)技術(shù)能提高皮瓣移植成功率，并可輔助設(shè)計(jì)適合患者的個(gè)性化皮瓣[12-15]。目前常用于臨床上的穿支血管定位方法有：彩色多普勒超聲(CDS))及CT血管造影(CTA)。CDS在穿支血管定位中準(zhǔn)確率較高，價(jià)格相對(duì)便宜，檢查方法無創(chuàng)、操作方法簡便，可提供穿支血管數(shù)量、管徑、走行、及血流供應(yīng)情況等信息，并能用于術(shù)后皮瓣血運(yùn)情況的檢測(cè)，目前CDS能滿足臨床上大多數(shù)對(duì)穿支血管定位的要求并可以兼顧患者經(jīng)濟(jì)情況，但CDS不能顯示極細(xì)的血管(<0.5 mm)，對(duì)操作者的技術(shù)要求高，假陽性率較高，造成標(biāo)記位置與術(shù)中實(shí)際穿支血管位置不一致，并且不能顯示穿支血管與周圍血管的三維解剖關(guān)系[16-18]； CTA在目前血管定位方法中，準(zhǔn)確率最高，可顯示管徑大于0.3 mm的穿支血管，定位穿支血管出肌到皮下的體表投影點(diǎn)，通過術(shù)前對(duì)患者行CTA檢查并用三維重建軟件重建患者血管解剖走行、分布、解剖位置、管徑及其與周圍組織關(guān)系，可輔助設(shè)計(jì)合理的個(gè)性化皮瓣，有效減少術(shù)中不確定因素的干擾，縮短手術(shù)時(shí)間以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。通過對(duì)比不同穿支血管定位方法，CTA是目前穿支血管定位方法中最可靠的血管定位方法之一[6,19-21]，本文21 例患者在皮瓣制取過程中，旋股外側(cè)動(dòng)脈及穿支血管走行、分布、管徑均與術(shù)前CTA檢查相符，CTA檢查提高了股前外側(cè)皮瓣制取和移植的成功率，對(duì)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損應(yīng)用具有較高的臨床價(jià)值。

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Applicationofindividualizedanterolateralthighflap(ALTF)designedbycomputedtomographyangiography(CTA)fortonguereconstructionafterresectionoftonguecarcinoma

RAOPengcheng,LUOShihong,WANGLei,SUNLibo,ZHOUHangyu,WUShuangjiang,XIAOJin'gang.

646000Luzhou，OralandMaxillofacialSurgeryofSchool/HospitalofStomatologySouthwestMedicalUniversity,Oral-maxillofacialReconstructionandRegenerationLaboratoryofSchool/HospitalofStomatologySouthwestMedicalUniversity,China

Objective: To evaluate the clinical applicability of CT angiography(CTA) for locating the perforator vessels of anterolateral thigh flap(ALTF) and the effects of individualized ALTF designed by CTA for the reconstruction of the soft tissue defects of tongue after the resection of tongue carcinoma.Methods21 patients with tongue squamous cell carcinoma underwent CTA for locating the perforator vessels of ALTFs and for the design of individualized ALTFs before operation. The patients underwent soft tissue defect reconstruction with individualized ALTFs after tumor removal.ResultsAll the operations came off as preoperative designed, the intraoperative findings of the blood vessel alignment were consistent with the preoperative CTA results. The size of flaps was 6.0 cm×5.0 cm-11.0 cm×8.5 cm. 20 ALTFs survived, 2 ALTFs appeared vascular crisis, 1 remained survival and the other was necrotic after surgical exploration. During 6～60 months of follow-up, the survival condition of flaps and the wound healing condition were both satisfactory. 1 patient died because of distant metastasis 18 months after operation. 20 patients reminded free of carcinoma and satisfied with the reconstructive effects of chewing, swallowing and linguistic function.ConclusionCTA can accurately locate perforator vessels for the design of individualized AFLT. AFLT designed by CTA is an ideal choice for the reconstruction of postoperative soft tissue defects after resection tongue carcinoma.

Tonguecarcinoma;Softtissuedefects;CTangiography(CTA);Perforatorvessels;Individualizedanterolateralthighflap(ALTF);Reconstruction

國家自然科學(xué)基金(編號(hào)： 81371125)； 四川省科技廳項(xiàng)目(編號(hào)： 2014JY0044)； 四川省教育廳項(xiàng)目(編號(hào)： 10-ZB030)； 瀘州市科技局項(xiàng)目[編號(hào)： 2016-R-70(14/24)]

646000 瀘州， 西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科， 西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室

肖金剛 E-mail： drxiaojingang@163.com

R782.2

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.012

(收稿： 2016-11-22 修回： 2017-03-30)