下葉肺結(jié)核病誤診45例原因分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

下葉肺結(jié)核病誤診45例原因分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

目的探討下葉肺結(jié)核病的誤診原因。方法2014年～2015年期間新登記的肺結(jié)核1276例，其中下葉肺結(jié)核139例，誤診45例，分析了誤診原因，并針對性的探討了減少或避免誤診的方法。結(jié)果誤診原因：①轉(zhuǎn)診醫(yī)師單純的依靠胸部X線診斷和忽視痰結(jié)核菌檢查；②X線表現(xiàn)不典型，并舉例了各種常見的不典型X線表現(xiàn)；③原發(fā)病或繼發(fā)病掩蓋了下葉結(jié)核。結(jié)論減少或避免誤診的方法，針對誤診疾病的不同，采用不同的方法。具體的做法是，對于疑似炎癥病例，在進(jìn)行診斷性抗炎治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合胸部X線診斷隨診進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察影像變化并反復(fù)查痰結(jié)核菌。對懷疑支氣管結(jié)核和肺癌病例，則進(jìn)行纖支鏡檢查和開胸肺活檢或肺下葉切除術(shù)，取病理組織確診。

下葉肺結(jié)核；誤診；原因

1 臨床資料

1.1 病例來源： 病例來自撫順市結(jié)核防治所門診2014年～2015年期間新登記的肺結(jié)核1276例，其中下葉肺結(jié)核139例（9.2%），誤診45例（30.8%）。

1.2 性別和年齡：男性22例，女性23例，年齡16～73歲，平均年齡34歲。

1.3 誤診情況：①誤診時(shí)間：1～2個(gè)月29例，3～4個(gè)月11例，5個(gè)月以上5例。②誤診疾病見表1。

表1 誤診疾病分布情況

1.4 臨床癥狀：咳嗽39例（81.4），多為干咳，其中咳濃痰15例，咳大量濃痰2例，發(fā)熱25例（56%），多數(shù)是低熱，小量咯血14例（30%），胸痛16例（35%），多是隱痛。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多在（4.6～18）×10/L，＞20×10/L，4例。PPD試驗(yàn)：10 mm×14 mm 35例，＞15 mm×15 mm 10例，PPD試驗(yàn)陽性32例，冷凝集試驗(yàn)陽性18例，痰菌培養(yǎng)陽性7例（肺炎鏈球菌8例），克雷伯桿菌1例，痰涂片檢查：抗酸桿菌陰性。

1.6 胸部X線檢查：濃淡不均片影7例，斑片影14例（其中4例含有卷發(fā)樣影），斑點(diǎn)影5例，類圓形影2例，結(jié)節(jié)樣影5例（其中1例可見局部氣腫影）。球型影6例（2～4 cm 5例，＞5 cm 1例），空洞7例（4～4.5 cm 5例），＞5 cm 2例，含氣液平。

1.7 其他檢查：①纖維支氣管鏡檢查2例，鏡下病理所見：支氣管黏膜水腫，黏膜潰瘍和干酪壞死，支氣管狹窄。②開胸活檢或肺下切除6例，病理報(bào)告球狀干酪壞死，其外緣處見到類上皮樣細(xì)胞和郎罕巨細(xì)胞。

2 誤診原因

2.1 誤診病例主要來自綜合性醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診。其除了受制于專業(yè)知識的匱乏之外，單純依靠X線診斷觀點(diǎn)和忽視痰結(jié)核菌檢查，是造成誤診的主要原因之一。

2.2 X線表現(xiàn)不典型：痰涂片陰性肺結(jié)核病的診斷主要依靠胸部X線檢查，然而肺結(jié)核病的胸部X線影像缺少特異性，因此對于X線影像不典型病例，單純依靠X線診斷難免發(fā)生誤診[1-3]。下面是常見發(fā)生不典型病例部位，誤診率高，其常見的各種不典型X線表現(xiàn)如下。

2.2.1 誤診為肺炎的不典型X線表現(xiàn)：本文報(bào)告誤診為肺炎26例（包括支原體肺炎和不典型肺炎鏈球菌肺炎）。兩種常見于下葉，X線影像表現(xiàn)多樣化，其多數(shù)為按肺段分布的濃淡不均勻的片影，斑片影和斑點(diǎn)影，少數(shù)為按小葉分布的密集或散在的邊緣模糊的類圓樣和小結(jié)結(jié)影。

上述影像和肺結(jié)核相似，容易誤診減少或避免誤診的方法是由于通常肺結(jié)核病既使應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療也需要2～3個(gè)月方能顯著吸收，而肺炎在一般情況下只需2～3周或1個(gè)月，經(jīng)有效的抗炎治療能完全吸收，因此，有的學(xué)者Wilkinsos等提出了對涂片陰性可疑肺結(jié)核患者給予青霉素族和紅霉素族二步抗炎治療而沒有使用肺結(jié)核藥物，這種方法的敏感性（87%和特異性84%）是高的。有的文獻(xiàn)主張對暫時(shí)不能確診疑似炎癥的患者，可先進(jìn)行診斷性抗炎治療（一般觀察2周）。對抗炎治療仍懷疑有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。在進(jìn)行抗炎治療時(shí)該如何選擇使用抗生素藥物，通常是首選青霉素族藥物。若冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，滴度＞1∶32，如果滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。因此，參照化驗(yàn)結(jié)果，也可考慮首先使用紅霉素族藥物。

2.2.2 誤診為肺膿腫的不典型X線表現(xiàn)[4]：由于細(xì)菌侵入引流支氣管，引起管壁炎癥，繼而造成官腔半阻塞形成活瓣。本文報(bào)告7例空洞（張力空洞6例，干酪空洞1例），因活瓣作用產(chǎn)生氣液平，再加上張力空洞內(nèi)壁的略有不規(guī)則以干酪空洞內(nèi)壁的凹凸不平等影像酷似膿腫而誤診。為了避免誤診，經(jīng)2周診斷性抗炎治療氣液平吸收，空洞明顯縮小，由于炎性愈合，引流支氣管通暢，查痰菌陽性，確診為結(jié)核性空洞合并感染。

2.2.3 誤診支氣管炎的不典型X線表現(xiàn)：本文報(bào)告2例，因?yàn)橛嘘嚢l(fā)性刺激性咳嗽病史，胸片肺門的近顯示散在結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)影而誤診為支氣管炎。經(jīng)纖支鏡檢查確診為支氣管結(jié)核（現(xiàn)已按繼發(fā)性肺結(jié)核分類）。其無特征性X線影像，在胸片上僅能見到間接影像，早期診斷困難。Rikimariis等指出，當(dāng)出現(xiàn)很顯著的咳嗽時(shí)就可以懷疑支氣管黏膜結(jié)核。通常X線征象，包括在肺結(jié)核病的好發(fā)部位出現(xiàn)的滲出性（即使無空洞），或膨脹不全，或意想不到的痰涂片陽性或培養(yǎng)陽性，可以依靠經(jīng)中央氣道直視纖支鏡檢查確診。

由于支氣管結(jié)核常和肺結(jié)核伴隨發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肺結(jié)核極為相似，容易誤診。為了避免誤診，關(guān)鍵是要提高警惕，一旦患者在臨床上出現(xiàn)持續(xù)性陣發(fā)性咳嗽時(shí)，而胸片又是可疑性病灶影像，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查確診。

2.2.4 誤診為周圍型肺癌的不典型X線表現(xiàn)[5]：結(jié)核球和球狀周圍型肺癌早期均可無臨床癥狀，胸部表現(xiàn)為孤立的球狀影。此外在臨床上尚可見到少數(shù)結(jié)核呈現(xiàn)不典型X線影像。本文報(bào)告誤診為肺癌6例，其中有分葉征3例，毛刺征2例，＞5 cm 1例。球狀癌和結(jié)核球（不典型）比較：球狀癌典型X線影像是，分葉深而明顯，毛刺短而細(xì)。但這些細(xì)微的差別，對于不典型病例也難免發(fā)生辨別錯(cuò)誤而誤診。所以單純依靠胸部影像學(xué)分析并不完全可靠。

2.3 原發(fā)病或繼發(fā)病掩蓋了下葉結(jié)核影像：本文報(bào)告誤診為支氣管擴(kuò)張癥4例，患者均有長期咳嗽，咳膿痰，反復(fù)用咯血病史，胸片顯示沿支氣管走向分布的卷發(fā)樣影。由于在患病期間反復(fù)發(fā)生肺部感染，則在胸片上可出現(xiàn)短小液平和片狀影。當(dāng)合并下葉結(jié)核時(shí)，將會(huì)發(fā)生影響掩蓋而難以鑒別，常常被誤診為原發(fā)病加重而誤診。

本文報(bào)告張力空洞合并感染1例，由于病原菌毒力強(qiáng)，繁殖快，造成肺組織化膿壞死，繼而壞死組織液化，形成巨大濃腔（氣液平），演變成繼發(fā)性肺膿腫，其掩蓋了下葉結(jié)核而誤診。經(jīng)5周有效的抗炎治療，氣液平吸收，空洞明顯縮小。在胸部X線影像隨診期間，發(fā)現(xiàn)空洞周圍或?qū)?cè)肺野顯示診斷價(jià)值的散在結(jié)節(jié)影，痰結(jié)核菌陽性，確診為肺結(jié)核性空洞合并繼發(fā)性肺膿腫，避免了誤診。

[1] 韓昱譯.試驗(yàn)性抗結(jié)核治療作為痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷方法并不可取[J].結(jié)核病與肺部疾病雜志(中文版),2000,1(4):134.

[2] 中國結(jié)核病控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[S].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.

[3] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[4] Rikimaru T,Kibasita M,Yano H,et al.Dignostic features and fherapeutic outcome ot erosive and uicerous endobronchial fubrculosis[J].Int J Tuberclosis Lung Dis,1998,7(2):558-562.

[5] 肖向東.實(shí)用結(jié)核病影像診斷學(xué)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

R521 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）30-0192-02