皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)治療燒傷后瘢痕攣縮的療效觀察及術(shù)后近中期隨訪研究

喬向坤，邢宇龍，宋素革

（濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng)，457000）

皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)治療燒傷后瘢痕攣縮的療效觀察及術(shù)后近中期隨訪研究

喬向坤，邢宇龍，宋素革

（濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng)，457000）

目的 觀察皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)治療燒傷后瘢痕攣縮患者的療效及術(shù)后近中期隨訪結(jié)果。方法 選取2014年1月～2016年5月我院74例燒傷后瘢痕攣縮患者，根據(jù)手術(shù)方案分組，各37例。對(duì)照組予以游離皮片移植術(shù)，研究組予以皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組皮瓣成活率、手術(shù)患者滿意度、術(shù)后1年瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年生活質(zhì)量。結(jié)果 研究組皮瓣成活率100.00%與對(duì)照組94.59%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（χ2=2.055，P=0.151）；研究組手術(shù)滿意度94.59%高于對(duì)照組72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；術(shù)后1年，研究組復(fù)發(fā)率為2.70%，低于對(duì)照組24.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.400，P=0.006）；術(shù)后6個(gè)月、1年兩組生活質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)論 皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)可提高燒傷后瘢痕攣縮患者皮瓣存活率、生活滿意度，降低瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率，提升生活質(zhì)量。

皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)；燒傷后瘢痕攣縮；游離皮片移植術(shù)

瘢痕攣縮是指大范圍軟組織缺損未進(jìn)行修復(fù)，疤痕愈合后留下的攣縮畸形，多見(jiàn)于肢體Ⅲ燒傷患者。且有學(xué)者研究指出，長(zhǎng)期瘢痕攣縮可導(dǎo)致深部組織繼發(fā)性攣縮畸形，對(duì)患者生理及心理造成嚴(yán)重影響。此外，若未及時(shí)處理周圍瘢痕攣縮，可引起異位骨化癥，加重肢體功能障礙，直至關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形[1]。臨床主要通過(guò)手術(shù)治療瘢痕攣縮，但治療過(guò)程中需遵循選取合適手術(shù)時(shí)機(jī)、解除攣縮、修復(fù)創(chuàng)面、進(jìn)行術(shù)后處置等步驟。游離皮片移植術(shù)作為傳統(tǒng)治療方案，具有較高皮瓣成活率，但術(shù)后瘢痕攣縮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，影響治療效果及預(yù)后[2]。近年來(lái)，隨臨床不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)在燒傷后瘢痕攣縮治療中具有一定價(jià)值。本研究選取74例燒傷后瘢痕攣縮患者分組討論，旨在觀察皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)治療療效及術(shù)后近中期隨訪結(jié)果。如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年5月我院74例燒傷后瘢痕攣縮患者，根據(jù)手術(shù)方案分組，各37例。研究組男19例，女18例；年齡18～55歲，平均年齡（36.54±14.25）歲；瘢痕攣縮部位：5例腹股溝，3例面部，7例腋窩，12例頸部，6例肘部，4例足背部；距離燒傷時(shí)間1～4年，平均（2.54±0.78）年；對(duì)照組男20例，女17例；年齡17～56歲，平均年齡（37.06±14.68）歲；瘢痕攣縮部位：6例腹股溝，4例面部，5例腋窩，13例頸部，4例肘部，5例足背部；距離燒傷時(shí)間1～5年，平均（3.02±1.36）年。兩組在瘢痕攣縮部位、年齡、距離燒傷時(shí)間、性別等方面對(duì)比具有均衡性，無(wú)顯著差異（p＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬知情同意本研究，并簽署同意書(shū)。

1.2 方 法

對(duì)照組予以游離皮片移植術(shù)。采用浸潤(rùn)麻醉，使瘢痕松解，明確瘢痕攣縮大小、范圍，選取供區(qū)皮片，供區(qū)皮片切取時(shí)需潛行分離，張力消失后，移至瘢痕攣縮區(qū)域，并縫合供區(qū)、移植皮片與創(chuàng)面，縫合蒂部時(shí)需控制張力，以免影響血液運(yùn)行。

研究組予以皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)。局部麻醉，菱形皮瓣長(zhǎng)軸是攣縮部位張力線方向，銳角處于瘢痕攣縮線60°左右，1/3瘢痕攣縮線是菱形皮瓣邊長(zhǎng)，皮瓣邊長(zhǎng)相同。攣縮瘢痕較短者，需設(shè)計(jì)1個(gè)菱形皮瓣，攣縮瘢痕較長(zhǎng)者，需設(shè)計(jì)2個(gè)或2個(gè)以上菱形皮瓣串聯(lián)移植，起始點(diǎn)為皮瓣菱形頂點(diǎn)，使切口向外延伸，松解瘢痕，順皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)，充分顯露筋膜層，分離皮瓣周圍組織。對(duì)于較小菱形皮瓣可將刀鋒略偏向瓣外側(cè)，避免危及血運(yùn)，止血成功后，縫合菱形皮瓣兩銳角V形切口，使其呈Y形，兩鈍角Y形切口進(jìn)行V形推進(jìn)縫合，閉合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組皮瓣成活率。（2）通過(guò)我院自制滿意度量表評(píng)估兩組手術(shù)滿意度，總分100分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不滿意：0～59分；基本滿意：60～69分；滿意：70～89分；非常滿意：90～100分?？倽M意度=（基本滿意滿意非常滿意）/總例數(shù)×100%。（3）于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOL-74）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，得分越低生活質(zhì)量越低。（4）記錄術(shù)后1年瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 皮瓣成活情況

研究組皮瓣成活率為100.00%（37/37），對(duì)照組為94.59%（35/37）。兩組皮瓣成活率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（χ2=2.055，p＞0.05）。

2.2 手術(shù)滿意度

兩組手術(shù)滿意度對(duì)比，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)滿意度對(duì)比n（%）

2.3 復(fù)發(fā)率

術(shù)后1年，研究組復(fù)發(fā)率為2.70%（1/37），對(duì)照組為24.32%（9/37）。兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.400，p＜0.05）。

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)后6個(gè)月、1年兩組生活質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(，分)

表2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(，分)

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年研究組（n=37）51.36±5.6765.44±7.2878.35±9.58對(duì)照組（n=37）70.14±8.33 t 0.737 3.243 3.933 P 0.463 0.001 0.000 50.33±6.3260.11±6.85

3 討 論

燒傷后瘢痕攣縮作為常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于任何年齡階段。由于瘢痕攣縮力量呈漸增性，故在早期創(chuàng)面未愈合前，肢體活動(dòng)及外形接近正常，一旦愈合，攣縮力量便可增加，輕者出現(xiàn)皮下軟組織及皮膚攣縮，嚴(yán)重者可引起肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管攣縮，甚至出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)畸形，長(zhǎng)期攣縮可導(dǎo)致肢體扭曲呈蛇狀畸形，徹底喪失功能。研究報(bào)道，兒童時(shí)期出現(xiàn)肢體瘢痕攣縮若未及時(shí)治療，可引起骨發(fā)育受限、骨生長(zhǎng)遲緩、骨彎曲畸形[3]。此外，燒傷后瘢痕愈合可出現(xiàn)瘢痕增生等后遺癥，且年齡不足30歲燒傷患者瘢痕增生發(fā)生率為70%左右[4]。

游離皮片移植術(shù)、Z成形術(shù)、皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)均為治療燒傷后瘢痕攣縮方案，其中游離皮片移植術(shù)在提高皮瓣成活率等方面具有重要價(jià)值，但由于植皮失敗、皮片不夠厚等因素增加瘢痕攣縮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)中操作復(fù)雜，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，影響治療效果及預(yù)后；Z成形術(shù)可有效松解攣縮，但Z形皮瓣角度過(guò)大存在縫合困難問(wèn)題，角度過(guò)小可出現(xiàn)尖瓣缺血性壞死等情況[5]。相關(guān)研究顯示，Z成形術(shù)治療過(guò)程中皮瓣連接處需去除、修整褶皺皮膚，使皮膚使用率降低，且遠(yuǎn)位、鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致新疤痕出現(xiàn)[6]。相較于Z成形術(shù)，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)可用于治療多線狀、四方形瘢痕攣縮，且不改變局部解剖標(biāo)志，對(duì)松解瘢痕攣縮、術(shù)后美觀度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大。其利用長(zhǎng)短軸兩個(gè)方向組合成V-Y、Y-V，不僅可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)治療弊端，且利于術(shù)后縫合，提高手術(shù)安全性。加之菱形皮瓣是垂直皮下蒂，血供豐富，皮瓣尖部出現(xiàn)缺血壞死可能性較小，且在促進(jìn)切口愈合等方面具有積極意義[7]。同時(shí)，經(jīng)輔助切口分離皮瓣皮下組織，可增加遠(yuǎn)距離皮膚使用率，提高松解瘢痕張力線效果，使攣縮瘢痕在原有基礎(chǔ)上延長(zhǎng)1.5倍左右，其延長(zhǎng)率為Z成形術(shù)6倍左右[8]。本研究顯示，研究組手術(shù)滿意度94.59%高于對(duì)照組72.97%（p＜0.05），結(jié)果充分說(shuō)明皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)可提高燒傷后瘢痕攣縮患者手術(shù)滿意度。且兩種方法皮瓣成活率較高。此外，本研究還顯示，研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（p＜0.05），結(jié)果充分說(shuō)明皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)可降低燒傷后瘢痕攣縮患者復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術(shù)可提高燒傷后瘢痕攣縮患者皮瓣存活率、生活滿意度，降低瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率，提升生活質(zhì)量。

[1] 張祥運(yùn).早期整形手術(shù)治療老年深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志 ,2017,37(3)∶683-684.

[2] 耿艷俠,盧思英,劉巖，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合游離皮片植皮在糖尿病足感染創(chuàng)面的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué) ,2016,45(9)∶1260-1262.

[3] 高雅姍,昝濤,李海洲,等.預(yù)擴(kuò)張皮瓣及植皮治療面頸部及關(guān)節(jié)部瘢痕攣縮的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志 ,2015,29(9)∶1124-1128.

[4] 張松健,侯建璽,謝書(shū)強(qiáng),等.菱形推進(jìn)皮瓣在短指并指加深指蹼治療中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2017,33(3)∶233-234.

[5] 龐夢(mèng)茹,肖海濤,王懷勝,等.應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志 ,2016,30(3)∶382-384.

[6] 戴海英,楊超,邢新,等.皮下組織蒂皮瓣修復(fù)面部缺損美容性重建的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志 ,2016,22(5)∶262-265.

[7] 劉建云,劉軍.皮下組織蒂皮瓣修復(fù)足底皮膚軟組織缺損五例[J].中華燒傷雜志,2015,31(1)∶66-67.

[8] 康道現(xiàn),周開(kāi)華,鄒晴,等.菱形皮瓣聯(lián)合Burow楔形皮瓣修復(fù)額部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損1例[J].臨床皮膚科雜志 ,2016,45(11)∶809-810.

Curative Ef f ect Observation and Near-term and Mid-term Follow-up of Subcutaneous Tissue Pedicle Rhombic Flap Plasty in the Treatment of Patients with Post Burn Cicatricial Contracture

QIAO Xiang-kun, XING Yu-long, SONG Su-ge
（Puyang Third People's Hospital, Henan Province,457000,China）

ObjectiveTo observe the curative e ff ect observation and near-term and mid-term follow-up of subcutaneous tissue pedicle rhombic fl ap plasty in the treatment of patients with post burn cicatricial contracture. Methods 74 patients with post burn cicatricial contracture from January 2014 to May 2016 in our hospital were divided into 2 groups according to the operation plan, each 37 cases. The control group

free skin grafting, and the study group was treated with subcutaneous tissue pedicle rhombic fl ap plasty. Compare the survival rate of the two groups, the satisfaction of the patients, the recurrence rate of post burn cicatricial contracture after 1 years, the quality of life after 6 months and 1 year of the operation.Results The survival rate of fl ap in the study group was 100%. Compared with 94.59% in the control group, the di ff erence was statistically insigni fi cant（χ2=2.055，P=0.151）. The satisfaction rate of operation in the study group was 94.59%, higher than that in the control group 72.97%（p＜0.05）. The recurrence rate of the study group was 2.70% after 1 year, which was lower than that of the control group(24.32%)（χ2=7.400，P=0.006）. After 6 months and 1 year, the quality of life scores of the two groups were higher than before, and the study group was higher than that of the control group（p＜0.05）.Conclusion Subcutaneous tissue pedicle rhombic fl ap plasty can improve the survival rate and life satisfaction of patients with post burn cicatricial contracture, reduce the recurrence rate and improve the quality of life.

Subcutaneous tissue pedicle rhombic fl ap plasty, Post burn cicatricial contracture, Free skin grafting

DOI∶10.19593/j.issn.2095-0721.2017.10.009

喬向坤（1976-），男，河南濮陽(yáng)人，本科，主治醫(yī)師。