脂肪肝和脂肪胰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異的研究

朱國(guó)英， 黃東平， 方 青， 方敏彥， 楊長(zhǎng)青， 朱風(fēng)尚

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200060； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科，上海 200065)

脂肪肝(fatty liver, FL)及相關(guān)疾病譜與慢性肝病重癥化、代謝綜合征、心血管疾病的關(guān)系已受到臨床廣泛關(guān)注[1]。但臨床對(duì)脂肪胰(fatty pancreas, FP)的認(rèn)知或關(guān)注甚少[2]。研究[2]表明，F(xiàn)P不僅與胰島素抵抗、代謝綜合征、心血管疾病關(guān)系密切，而且在胰腺炎和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)中起重要作用。本研究通過(guò)比較脂肪肝及脂肪胰患者人體測(cè)量和成分指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異，為重視和規(guī)范脂肪胰的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)前瞻性收集2017年1月—2018年8月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科就診的脂肪肝和/或脂肪胰患者、同時(shí)期健康體檢患者共372例。分為脂肪肝組(FL組，112例)、脂肪胰組(FP組，102例)、脂肪肝合并脂肪胰組(合并組，80例)和非脂肪肝和/或脂肪胰對(duì)照者(對(duì)照組，78例)。本研究脂肪肝包括非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)96例和酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)16例。脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2018版NAFLD和ALD指南定義標(biāo)準(zhǔn)[1，3]。脂肪胰診斷以上腹部平掃或增強(qiáng)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)界定[4]: 胰腺輪廓尚清晰，實(shí)質(zhì)整體密度與腎臟相同但低于脾密度，邊緣較模糊；脂肪所浸潤(rùn)胰腺組織均一或不均低密度，點(diǎn)片狀局限或廣泛小葉內(nèi)或小葉間。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～70歲；符合脂肪肝和/或脂肪胰臨床工作定義；患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 由病毒、自身免疫、藥物、肝豆?fàn)詈俗冃詫?dǎo)致的脂肪肝者；有惡性腫瘤病史或嚴(yán)重胃腸道、心肺、腎和血液系統(tǒng)疾病者；有活動(dòng)性精神疾病或心身疾病者；妊娠、哺乳期或備孕婦女；極度肥胖或體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥37.5kg/m2、無(wú)法平臥而不能行生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis, BIA)檢測(cè)者。

1.3 人體測(cè)量指標(biāo)檢測(cè)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的人體測(cè)量(anthropometry)指標(biāo)包含BMI、三角肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF)、上臂中點(diǎn)圍(mid arm circumference, MAC)、上臂肌圍(arm muscle circumference, AMC)和手握力等，以標(biāo)準(zhǔn)化檢查法進(jìn)行[5]，每項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)3次，取均值以保證質(zhì)量控制。身高/體質(zhì)量測(cè)試: 受試者脫鞋呈正立姿勢(shì)站在底座上，軀干挺直，上肢自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開(kāi)約60°，頭部正直，兩眼平視前方，站穩(wěn)后讀取數(shù)據(jù)。測(cè)定TSF要求被檢者站立位，上臂自然下垂，統(tǒng)一取左上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴之連線中點(diǎn)，兩指捏起皮膚及皮下組織，用皮褶厚度計(jì)(武邑縣東潤(rùn)醫(yī)療器械廠)測(cè)定TSF；MAC測(cè)定要求上臂自然下垂于身體一側(cè)，軟尺環(huán)于左臂背側(cè)肩胛骨肩峰至肘部鷹嘴間之連線中點(diǎn)，計(jì)數(shù)時(shí)軟尺松緊適度。握力器測(cè)試時(shí)，受試者用優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)，身體直立，兩腳自然分開(kāi)，兩臂自然下垂，開(kāi)始測(cè)試時(shí)盡可能用最大力緊握握柄，禁止擺臂、下蹲，或者將握力計(jì)接觸身體，測(cè)試兩次，取最大值。身高/質(zhì)量?jī)x、握力器由同方健康科技股份有限公司提供。以TSF和MAC數(shù)值計(jì)算AMC。AMC=MAC(mm)-3.14×TSF(mm)。

1.4 人體組成檢測(cè)

人體成分分析儀(同方健康科技股份有限公司)以BIA進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)。利用電流在身體脂肪和非脂肪組織時(shí)阻抗值之間的差別計(jì)算人體脂肪、骨骼肌和礦物質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)要求受試者摘下身上所有攜帶的金屬物品，包括手機(jī)、手表、鑰匙等，脫去鞋和襪子，同時(shí)將褲腿折疊到小腿中部，站立到測(cè)試儀器所標(biāo)記出來(lái)的足部站立區(qū)，受試者雙手自然握住測(cè)試手柄，雙臂張開(kāi)與身體兩側(cè)成30°左右?jiàn)A角，雙眼目視前方，不要說(shuō)話不要?jiǎng)?，保持平靜的心情。測(cè)試工組人員依據(jù)受試者測(cè)試信息表上的身高、年齡、性別情況輸入至儀器屏幕中，保持上述姿勢(shì)1～2min即可。

1.5 實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、總蛋白(total protein TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)和空腹血清胰島素(fasting serum insulin, FINS)。以德國(guó)BAYER ADVIO 2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，然后根據(jù)FINS和FBG值計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較

FL組患者112例，男、女性分別為64、48例，平均年齡為(51.6±18.3)歲；FP組患者102例，男、女性分別為61、41例，平均年齡為(49.6±24.8)歲；合并組患者80例，男、女性分別為49、31例，平均年齡為(50.7±20.6)歲。對(duì)照組患者78例，男、女性分別為43、35例，平均年齡為(48.6±19.5)歲；各組在性別(χ2=0.82，P=0.40)和年齡(t=1.04，P=0.77)上具有可比性。同時(shí)，F(xiàn)L組患者病因?qū)W(NAFLD和ALD)構(gòu)成比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 人體測(cè)量和人體組成指標(biāo)比較

各組人體測(cè)量指標(biāo)中TSF、MAC、AMC和手握力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B(niǎo)MI差異明顯(P<0.05)。對(duì)BMI的組間比較結(jié)果顯示，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.02)，還是合并組和FL組相比(P=0.03)，BMI均明顯升高，但FP組和合并組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。人體組成指標(biāo)中，各組骨骼肌量和礦物質(zhì)量整體均數(shù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而脂肪組織量差異明顯(P<0.05)。對(duì)脂肪組織量的組間比較結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.00)，還是合并組和FL組相比(P=0.00)，患者脂肪組織量均明顯升高，但FP組和合并組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 人體測(cè)量和組成指標(biāo)比較

與FL組相應(yīng)指標(biāo)比較，*P<0.05

2.3 實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

各組實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中，HGB、TP、ALB和PAB 4個(gè)指標(biāo)整體均數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TC、TG、FBG和HOMA-IR等4個(gè)指標(biāo)差異明顯(P<0.05)。但TC的組間比較分析未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的組間差異。TG組間分析結(jié)果顯示，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.04)，還是合并組和FL組相比(P=0.03)，TG均明顯升高，且合并組較FP組更高(P=0.03)，見(jiàn)表2。FBG組間分析顯示，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.00)，還是合并組和FL組相比(P=0.00)，F(xiàn)BG均明顯升高，但合并組和FP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，HOMA-IR組間分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.00)，還是合并組和FL組相比(P=0.00)，HOMA-IR均明顯升高，但合并組和FP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

與FL組相應(yīng)指標(biāo)比較，*P<0.05；與FP組相應(yīng)指標(biāo)比較，△P<0.05；

3 討 論

脂肪胰既往又稱(chēng)胰腺脂肪浸潤(rùn)(pancreatic fat infiltration)、非酒精性脂肪性胰腺病(non-alcoholic fatty pancreas disease, NAFPD)[6]。相比于對(duì)脂肪肝及相關(guān)疾病譜(單純脂肪肝、脂肪性肝炎及其肝硬化)的知曉度和重視度，脂肪胰是近年來(lái)較突出的臨床問(wèn)題[7-8]。脂肪胰與脂肪肝有較多共同的危險(xiǎn)因素(肥胖/高BMI、年齡、胰島素抵抗、糖尿病)，但脂肪胰的2型糖尿病、胰腺炎甚或胰腺癌臨床代謝風(fēng)險(xiǎn)比脂肪性肝病更高[9]。脂肪胰患者可能較脂肪肝患者更迫切地需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如更嚴(yán)格的膳食營(yíng)養(yǎng)上的熱量控制，中等程度有氧運(yùn)動(dòng)量和頻率的增加。為此，本研究比較脂肪肝和脂肪胰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的差異，為規(guī)范脂肪胰的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

肥胖是脂肪肝與脂肪胰密切聯(lián)系的紐帶[9]。雖然本研究結(jié)果TSF、MAC、AMC和手握力、骨骼肌量和礦物質(zhì)量等指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究結(jié)果證實(shí)了脂肪肝和(或)脂肪胰較正常組BMI明顯升高[9]。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論FP組和FL組相比(P=0.02)，還是合并組和FL組相比(P=0.03)，BMI均明顯升高，該結(jié)果暗示脂肪胰較脂肪肝可能有更大的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩風(fēng)險(xiǎn)。另外，F(xiàn)P組和合并組間BMI差異不明顯，表明了脂肪胰較脂肪肝有更大的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩權(quán)重。

本研究結(jié)果還顯示無(wú)論脂肪肝和/或脂肪胰，脂肪組織量、三酰甘油等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯升高，這與既往較多研究一致[9]。但本研究另外發(fā)現(xiàn)，和脂肪肝組相比，無(wú)論是脂肪胰或脂肪肝合并脂肪胰者，其上述指標(biāo)升高更為明顯。這也提示脂肪胰較脂肪肝有更高營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩風(fēng)險(xiǎn)。既往受認(rèn)識(shí)水平和檢測(cè)手段限制，肥胖過(guò)程中的脂肪胰甚至被認(rèn)為是無(wú)害或僅是脂肪異位沉積的一部分[10]。但越來(lái)越多的證據(jù)顯示，脂肪胰不僅增加代謝綜合征、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，還通過(guò)下降B細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗和胰腺局部炎癥，導(dǎo)致糖尿病、胰腺炎和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。

脂肪胰常與脂肪肝共存，二者可能存在一定的先后關(guān)系。韓國(guó)Lee等[9]發(fā)現(xiàn)脂肪肝和脂肪胰共存率為67.9%，單有脂肪胰者29.9%，單有脂肪肝者2.2%，表明胰腺脂肪浸潤(rùn)提示胰島素抵抗和脂肪異位沉積，脂肪胰可很好地預(yù)測(cè)脂肪肝發(fā)生。有研究[12-13]認(rèn)為，脂肪過(guò)多分解后，先導(dǎo)致胰腺脂肪堆積，后以游離脂肪酸通過(guò)門(mén)脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，從而導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。Uygun等[14]報(bào)道脂肪肝患者脂肪胰發(fā)生率51.2%(43/84)顯著高于健康組14%(5/35)，合并脂肪胰的脂肪肝患者腰圍、糖化血紅蛋白和餐后血糖均明顯高于未合并者。本研究結(jié)果從客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的角度證明了脂肪胰患者較脂肪肝患者更易發(fā)生胰島素抵抗和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩風(fēng)險(xiǎn)。但本研究屬于單中心、中等樣本量研究，缺乏大宗長(zhǎng)期隨訪的對(duì)比資料，尚需大樣本量的長(zhǎng)期臨床隨訪進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，隨著近年慢病管理防治關(guān)口理念前移的不斷深入，本研究初步結(jié)果顯示臨床上亟需重視和積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)脂肪胰。