醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的研究

顧臨風(fēng)

【摘 要】近年來，地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過不斷的革新，已經(jīng)越來越完善，這對(duì)醫(yī)保支付的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性提出了更高的要求，讓在醫(yī)保結(jié)算中推行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理成為必然趨勢(shì)。另一方面，地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展仍然十分迅速，隨著不斷的廣泛化以及深入，逐漸的轉(zhuǎn)變了過去的醫(yī)院與患者之間的直接結(jié)算關(guān)系，變成了醫(yī)院和患者、醫(yī)院和醫(yī)保中心、患者和醫(yī)保中心三者之間的關(guān)系。這隨之帶來的就是我們需要最為迫切解決的問題，就是需要將醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行有效的結(jié)合，為患者減少不必要以及繁瑣的手續(xù)，使患者就醫(yī)更加的便捷。在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，改善的不僅僅是患者的醫(yī)保就醫(yī)程序，還對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革起到很大的推進(jìn)作用，推進(jìn)其更為快速的發(fā)展，讓醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)模式變得更為方便和快捷。？

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；計(jì)算機(jī)；信息系統(tǒng)

受到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)和完善，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的建設(shè)也逐漸得到了發(fā)展和進(jìn)步，最為顯著的環(huán)節(jié)就是醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)院、患者的關(guān)系得到了良好轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)院、患者和醫(yī)保中心之間的傳統(tǒng)關(guān)系得到了顯著的改變。同時(shí)隨著各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步深入和完善，當(dāng)前人們對(duì)于醫(yī)保支付的時(shí)效性、準(zhǔn)確性等要求也在進(jìn)一步提升。但是經(jīng)過實(shí)際研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)中的問題也比較復(fù)雜多樣，其中，醫(yī)院的管理工作和醫(yī)保工作的融合就是當(dāng)前首要解決的問題之一，此種工工作模式可以對(duì)不必要的手續(xù)和工作進(jìn)行減少，進(jìn)一步方便廣大患者就醫(yī)。醫(yī)保的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理可以對(duì)患者的醫(yī)保就醫(yī)程序進(jìn)行有效改善，不僅能對(duì)醫(yī)保改革的發(fā)展進(jìn)行促進(jìn)，同時(shí)還將使得整項(xiàng)工作的開展更加方便、便利?；诖耍疚木蛯⑨槍?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用展開研究，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的開展起到更大的幫助作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的處理，所涉及到的內(nèi)容和方面是非常廣泛的。不僅僅會(huì)涉及到每一個(gè)參保人員自身的利益，也對(duì)政策調(diào)整的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，對(duì)人員的變化有著非常嚴(yán)格的要求。因此，與其他的保險(xiǎn)相比較的話，醫(yī)療保險(xiǎn)是具備自己獨(dú)有和特殊的特征的。具體為以下三方面：

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的范圍比較廣，操作也較為復(fù)雜。目前現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大概可以分為以下三種人群，第一種是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第二種是城鎮(zhèn)居民，第三種是城鎮(zhèn)職工。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革一直都在進(jìn)行，要想適應(yīng)改革，并能達(dá)到改革的目的的話，就應(yīng)該針對(duì)不同的參保人員來制定出不同的費(fèi)用，以及不同的結(jié)算方式。由于這種工作量比較大，就要利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，并與之進(jìn)行有效的結(jié)合，才能減少工作量，降低工作難度，將錯(cuò)誤的發(fā)生率降到最低。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所處理的數(shù)據(jù)量比較大。醫(yī)療保險(xiǎn)要給每一個(gè)參保人員都建立一個(gè)個(gè)人賬戶，并在賬戶中記載他們的就醫(yī)情況、基本信息、賬戶消費(fèi)情況和消費(fèi)明細(xì)等一些信息。這些信息所保存的時(shí)間也比較長(zhǎng)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)量會(huì)比較龐大。要想更好的保存和運(yùn)用這些信息，就要借助計(jì)算機(jī)信息技術(shù)；

（3）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的數(shù)據(jù)信息要求比較高。醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及到的是，每一個(gè)參保人員的切身利益。因此，在實(shí)際的工作中，每一項(xiàng)工作都要做到事無巨細(xì)，認(rèn)真負(fù)責(zé)。比如說，對(duì)參保人員的繳費(fèi)信息，就醫(yī)情況以及發(fā)生的一些變動(dòng)等等的信息，必須要真實(shí)且完整的記錄下來。參保人員的統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶等，絕不能進(jìn)行非法篡改。因此，在使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的過程中，必須規(guī)范數(shù)據(jù)的操作和使用，以保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和安全性。

2 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)

醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)工作的管理工作開展的主要目的，就是將過去工作方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，也就是之前病人交付醫(yī)藥費(fèi)后，經(jīng)過審核在對(duì)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的方式進(jìn)行改變，從而建立和推廣全新的醫(yī)保結(jié)算方式，即：在患者繳費(fèi)時(shí)直接將應(yīng)繳費(fèi)用進(jìn)行上傳或是進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者在這個(gè)過程中對(duì)社保報(bào)銷后的金額進(jìn)行承擔(dān)，之后則是醫(yī)院和醫(yī)保中心對(duì)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。此種全新醫(yī)保繳費(fèi)模式的開展大大降低了就醫(yī)患者的經(jīng)濟(jì)壓力，降低了其就醫(yī)費(fèi)用。同時(shí)，患者在就診后所得到的診療信息也將被醫(yī)保中心進(jìn)行相應(yīng)的集中和統(tǒng)計(jì)，此項(xiàng)工作的開展不僅使醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)生診療行為能起到監(jiān)督作用，還將為醫(yī)保政策的完善提供更準(zhǔn)確的信息與數(shù)據(jù)。

3 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的運(yùn)行環(huán)境

計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)軟件的開發(fā)主要針對(duì)的微軟平臺(tái)，編程語言上采用Powerbuilder9.0的居多。而在服務(wù)器操作系統(tǒng)上采用Windows2003server的居多。在醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的運(yùn)行過程中，運(yùn)行環(huán)境十分重要，因此需要借助醫(yī)保專用前置服務(wù)器開展工作，確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保中心的信息互通，確保醫(yī)院和醫(yī)保中心的正常工作流程不受到影響。

4 結(jié)構(gòu)和功能

4.1 項(xiàng)目對(duì)照

在醫(yī)療工作開展中，為了確保醫(yī)保中心和醫(yī)院的順利合作，在工作中醫(yī)院都應(yīng)該將院內(nèi)信息系統(tǒng)中的醫(yī)療藥品、檢查項(xiàng)目等收費(fèi)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上交給醫(yī)保中心，確保醫(yī)院和醫(yī)保中心統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保價(jià)格目錄表進(jìn)行對(duì)照，從而建立起更為完善的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，當(dāng)前政策也隨著社會(huì)的發(fā)展不斷進(jìn)行調(diào)整和轉(zhuǎn)變，醫(yī)保中心也應(yīng)該及時(shí)對(duì)醫(yī)保價(jià)格目錄表進(jìn)行調(diào)整完善，但是現(xiàn)階段一些醫(yī)院在工作中盲目增加收費(fèi)項(xiàng)目，為了將此種現(xiàn)象進(jìn)行解決，只有建立起HIS和醫(yī)保前置服務(wù)器數(shù)據(jù)庫(kù)的有效連接，才能在今后工作中進(jìn)一步確保價(jià)格對(duì)照工作準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

4.2 開展必要的費(fèi)用分割，做到費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算

通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化的管理工作開展，在實(shí)際工作的過程中，醫(yī)院將會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體業(yè)務(wù)流程，得到更加清楚、全面的認(rèn)識(shí)，將數(shù)據(jù)按照規(guī)定格式作為基本參數(shù)，將工作環(huán)節(jié)中的信息及時(shí)傳輸?shù)街行?，醫(yī)保中心端也將及時(shí)做出反饋，從而完成對(duì)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算。

對(duì)醫(yī)保中心來說，計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)化管理工作實(shí)現(xiàn)了對(duì)信息系統(tǒng)的共享，降低了醫(yī)保中心人工審核環(huán)節(jié)和人工錄入的工作量，因此，患者的就診信息也將被準(zhǔn)確的集中在相關(guān)部門中，確保醫(yī)院和醫(yī)保中心的管理工作在工作效率得到了充分提升。由于參保人員在就診時(shí)間上并不明確，這也決定了醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)需要高效、連續(xù)和穩(wěn)定的開展，這樣建議醫(yī)保管理中心在醫(yī)保管理中心上也應(yīng)該采用必要的合作工作模式，也就是一臺(tái)服務(wù)器出現(xiàn)問題后，第二臺(tái)服務(wù)器就要完成自動(dòng)切換，確保費(fèi)用實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的目標(biāo)。

4.3 堅(jiān)持每日對(duì)賬，及時(shí)進(jìn)行信息數(shù)據(jù)的匯總

在醫(yī)保單位工作的開展中，為了對(duì)工作效率進(jìn)行提升，我們也在工作中增添了自動(dòng)生成日志文件的環(huán)節(jié)。在此過程中，醫(yī)院可以將就醫(yī)患者的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保中心，并且醫(yī)院就醫(yī)信息和醫(yī)保中心數(shù)據(jù)的一致性，防止數(shù)據(jù)誤差問題的出現(xiàn)，所以對(duì)日志文件的管理也是醫(yī)保工作中比較重要的環(huán)節(jié)。一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)院要針對(duì)日志文件和醫(yī)保中心開展有效的交流與溝通，在最短的時(shí)間內(nèi)確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)正確性不受到影響。如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)對(duì)問題進(jìn)行反饋，和醫(yī)保中心進(jìn)行有效溝通，根據(jù)日志對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行排查，以便進(jìn)一步解決問題。

4.4 其他功能

通過對(duì)上文的研究和分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保工作的問題也是目前我國(guó)醫(yī)療事業(yè)中的主要研究問題。在醫(yī)療工作中，要求參保人員就醫(yī)費(fèi)用的審核工作進(jìn)行強(qiáng)化，在此環(huán)節(jié)中，建議醫(yī)院和醫(yī)保中心在工作中建立起人員應(yīng)對(duì)方案，在此種條件下對(duì)醫(yī)院亂開處方的問題進(jìn)行解決，防止出現(xiàn)個(gè)別患者的重復(fù)就醫(yī)造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，此項(xiàng)工作的開展將確保醫(yī)院和醫(yī)療中心工作的有證可查，有據(jù)可依，在工作過程中進(jìn)一步提高工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。

5 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全性的相關(guān)對(duì)策

高效性，是現(xiàn)在開展醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)以及其工作的基本。在具體的工作進(jìn)行中，必須要求其具備準(zhǔn)確性及科學(xué)性，并且要其得到一定的保障，因此，當(dāng)醫(yī)療系統(tǒng)一旦出現(xiàn)狀況，所造成的損失也將是巨大且難以挽回的。因此怎樣在實(shí)際工作中怎樣強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的安全性和科學(xué)性也是當(dāng)前醫(yī)保中心工作的重點(diǎn)，特別是對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理工作中的重點(diǎn)。為了防止停電對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)造成影響，在工作過程中我們就需要使用不間斷電源，通過這種方式確保醫(yī)保中心的服務(wù)器保持不間斷工作狀態(tài)。此外，為了確保醫(yī)院工作中的相關(guān)數(shù)據(jù)安全不受到影響，實(shí)際工作中醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)體系中還應(yīng)該配備防火墻裝置，在保證信息安全的基礎(chǔ)上，更好的實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，在硬件上，應(yīng)該盡可能采用雙機(jī)熱備，并相應(yīng)配備磁帶機(jī)等設(shè)備，從而建立相應(yīng)的容災(zāi)中心，保證實(shí)時(shí)或是非實(shí)時(shí)的對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份或信息記錄，以防數(shù)據(jù)的安全性受到影響。在數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)環(huán)節(jié)上，可以在醫(yī)保管理軟件上設(shè)置必要的用戶訪問權(quán)限，從而阻止數(shù)據(jù)被有無端破壞。而在系統(tǒng)軟件上，為了確保安全，可以采用三層架構(gòu)。這樣在進(jìn)行安裝安全檢測(cè)、入侵檢測(cè)上等環(huán)節(jié)才能確保安全性，數(shù)據(jù)安全和相關(guān)信息和不會(huì)受到影響。從而實(shí)現(xiàn)必要的監(jiān)督和監(jiān)控職責(zé)，徹底阻斷外界的非法侵入。通過這種方式積極、主動(dòng)的對(duì)各種手段進(jìn)行利用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的管理，進(jìn)一步診斷可能存在的問題，從而做到防患于未然，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保中心良好工作環(huán)境的建設(shè)。

6 結(jié)束語

綜上所述，在我國(guó)科學(xué)技術(shù)水平不斷提高的基礎(chǔ)上，醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)步使得醫(yī)院在工作發(fā)展中娿逐漸實(shí)現(xiàn)了信息化的網(wǎng)絡(luò)管理，當(dāng)前醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)發(fā)展，也是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院建設(shè)中不可或缺的工作資源，更應(yīng)該在今后工作中引起我們的關(guān)注和重視。隨著當(dāng)前我國(guó)各項(xiàng)工作的深入與發(fā)展，在對(duì)醫(yī)療事業(yè)網(wǎng)絡(luò)化管理的落實(shí)上過程中，還要實(shí)現(xiàn)對(duì)更合理、安全管理方式的探索，從而進(jìn)一步為廣大人民提供更有效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

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