脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診臨床應(yīng)用

王 奎，桂 鵬，葉 茂

（貴州安順貴航集團(tuán)302醫(yī)院，貴州 安順 561003）

脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診臨床應(yīng)用

王 奎，桂 鵬，葉 茂

（貴州安順貴航集團(tuán)302醫(yī)院，貴州 安順 561003）

目的觀察脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損的臨床效果。方法選取2010年1月～2015年1月本治療組收治小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損創(chuàng)面18例，其中其中摔傷3例、交通事故傷6例、機(jī)器絞傷3例、重物壓砸傷6例。其中小腿遠(yuǎn)端12例，踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有脛骨骨折外露8例、伴有踝關(guān)節(jié)脫位外露6例。均采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)，供瓣區(qū)給予中厚皮片植皮修復(fù)，術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月-24個(gè)月。結(jié)果18例皮瓣中完全成活16例，部分壞死2例，部分壞死皮瓣待其血運(yùn)穩(wěn)定后給予擴(kuò)創(chuàng)VSD，二期植皮修復(fù)。成活后的皮瓣遠(yuǎn)期隨訪質(zhì)地比較柔軟，蒂部稍臃腫，皮瓣外觀滿意，無(wú)例發(fā)生骨髓炎及肌腱、跟腱壞死，足踝肌腱、跟腱活動(dòng)滿意。結(jié)論脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診應(yīng)用可以降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)、肌腱外露感染壞死，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損良好方案之一。

脛后動(dòng)脈低位穿支皮瓣；小腿；足踝

小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚比較薄，皮膚移動(dòng)性小，骨骼、肌腱、跟腱表淺，暴力外傷后常引起皮膚挫傷、壞死、缺損，局部創(chuàng)面形成，由于足踝部的組織缺乏彈性和緩沖性的特點(diǎn)，缺損的創(chuàng)面難于直接縫合，往往伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱或跟腱外露，不能用植皮的方法來(lái)處理，因而多需要應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，急診處理非常棘手，局部挫傷組織壞死界限不清楚，急診一期轉(zhuǎn)移皮瓣容易發(fā)生失敗壞死。本治療組針對(duì)18例小腿遠(yuǎn)端及足踝部損傷皮膚缺損深部組織外露創(chuàng)面進(jìn)行亞急診處理，采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面，取得了良好臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月本治療組收治小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損創(chuàng)面18例，男12例，女6例。年齡16～56歲，平均35歲。致傷原因：其中摔傷3例、交通事故傷6例、機(jī)器絞傷3例、重物壓砸傷6例。其中小腿遠(yuǎn)端12例，踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有脛骨骨折外露8例、伴有踝關(guān)節(jié)脫位外露6例。骨折、關(guān)節(jié)脫位急診清創(chuàng)后一期外固定。3～7天內(nèi)給予亞急診手術(shù)，創(chuàng)面大小12 cm×8 cm～2 cm×4 cm，均采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)，皮瓣大小13 cm×9 cm～3 cm×5 cm。供瓣區(qū)給予中厚皮片植皮修復(fù)。

1.2 治療方法

1.2.1 急診處理

均一期清創(chuàng)，伴有肌腱或跟腱外露者清創(chuàng)后應(yīng)用得膜腱生物敷料覆蓋，防止跟腱、肌腱干燥壞死。踝關(guān)節(jié)脫位給予清創(chuàng)后復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶，得膜腱生物敷料覆蓋，消毒包扎，石膏肢具外固定功能位；脛骨骨折急診清創(chuàng)支架外固定，骨外露處給予凡士林紗布覆蓋，消毒包扎。

1.2.2 亞急診創(chuàng)面修復(fù)

皮瓣設(shè)計(jì)：應(yīng)用多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈低位穿支給予標(biāo)記，以脛后動(dòng)脈走行線為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，術(shù)中清創(chuàng)后適當(dāng)調(diào)整皮瓣大小形狀。手術(shù)步驟：麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，創(chuàng)面常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)，給予電凝以及結(jié)扎徹底止血。根據(jù)設(shè)計(jì)的皮瓣，切開(kāi)皮膚皮下，尋找脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支，給予沿設(shè)計(jì)劃線切開(kāi)皮瓣，自皮瓣遠(yuǎn)端于深筋膜表面掀起皮瓣，結(jié)扎進(jìn)入皮瓣的血管分支，形成脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，給予明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣血運(yùn)好，放置皮片2～3枚引流，供瓣區(qū)給予植皮修復(fù)，消毒后包扎。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)燈烤患肢1周；術(shù)后48小時(shí)拔除皮片，常規(guī)“三抗”治療1周，及時(shí)更換敷料，疏松包扎，防止血管蒂受壓。術(shù)后14天拆線，踝關(guān)節(jié)脫位以及跟腱肌腱損傷者固定3～4周，骨折者固定3～6個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折情況拆除支架，拆除固定物后逐漸加強(qiáng)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

18例皮瓣中完全成活16例，部分壞死2例，部分壞死皮瓣待其血運(yùn)穩(wěn)定后給予擴(kuò)創(chuàng)VSD，二期植皮修復(fù)。供瓣區(qū)植皮一期成活。成活后的皮瓣遠(yuǎn)期隨訪質(zhì)地比較柔軟，蒂部稍臃腫，皮瓣外觀滿意，無(wú)例發(fā)生骨髓炎及肌腱、跟腱壞死，足踝活動(dòng)滿意，行走無(wú)跛行。

3 典型病例

4 討 論

4.1 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖

脛后動(dòng)脈走行于小腿后側(cè)肌間隔內(nèi)側(cè)，脛后動(dòng)脈沿途發(fā)出4-5支穿支，多分布小腿中下段，較粗大的穿支位于內(nèi)踝上9 cm～12 cm，穿支穿出深筋膜后發(fā)出上行支以及下行支，上行支與相臨近的下行支相互吻合，形成縱行血管鏈狀吻合[1]，營(yíng)養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚，在脛后在下段脛后動(dòng)脈位置較淺，穿支容易解剖顯露，利用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支為蒂可以切取脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，此為脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.2 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)小腿下段以及踝周創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支較粗大，血供較可靠，不必犧牲主干血管[2]，可切取面積較大，能夠滿足小腿下段或踝周深部組織外露創(chuàng)面的修復(fù)；皮瓣供區(qū)受區(qū)臨近，操作方便；不需特殊顯微外科技術(shù)，切取簡(jiǎn)單，成功率較高，適合基層醫(yī)院開(kāi)展；亞急診應(yīng)用可以降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以判斷局部皮膚損傷壞死情況，若穿支位置皮膚挫傷壞死則放棄選擇該皮瓣，選擇其他方案修復(fù)，降低手術(shù)失敗率，也避免長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)、肌腱外露感染壞死，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損良好方案之一。缺點(diǎn)：脛后動(dòng)脈穿支直徑不如腓動(dòng)脈穿支直徑粗大，且脛后動(dòng)脈穿支之間的鏈狀吻合不如腓動(dòng)脈穿支之間吻合豐富，切取超大皮瓣時(shí)邊緣容易發(fā)生部分壞死；供區(qū)位于小腿暴露位置，一般皮瓣寬度大于4 cm時(shí)供區(qū)需植皮修復(fù)，影響美觀[3]；若脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支或主干血管損傷，則該皮瓣不可利用。

4.3 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣手術(shù)注意事項(xiàng)

設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣時(shí)應(yīng)考慮穿支與受區(qū)創(chuàng)面的毗鄰關(guān)系[4]，術(shù)前應(yīng)用多普勒初步判斷脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支是否被破壞或變異，若有則改用其他皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，探查穿支并給予標(biāo)記；設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)注意設(shè)計(jì)皮瓣蒂部長(zhǎng)度，皮瓣穿支穿出點(diǎn)到創(chuàng)面邊緣距離再加上2 cm為皮瓣的蒂長(zhǎng)；術(shù)中切取不應(yīng)過(guò)度暴露穿支，以免損傷穿支或過(guò)度牽拉引起穿支痙攣，避免皮瓣血管危象；皮瓣易選擇明道轉(zhuǎn)移，避免皮瓣蒂部受壓[5]。

總之，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣設(shè)計(jì)切取簡(jiǎn)單，切取后對(duì)供區(qū)損傷較小，血供較可靠，亞急診臨床應(yīng)用降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是修復(fù)小腿下段以及踝周皮膚軟組織缺損較理想方案之一[6-7]。

[1] 黃繼鋒,王增濤,郭德克,等.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14(4):217-219.

[2] 周 曉,薛明宇,強(qiáng) 力,等.脛后動(dòng)脈穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面[J].中華骨科雜志,2014,34(8):824-830.

[3] 黃 鏗,舒申友,謝 揚(yáng),等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損12例[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4):387-388.

[4] 姚俊娜,趙祚塔,杜志軍,等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在足跟部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4):176-178.

[5] 胡長(zhǎng)青,張志桐,王順義,等.脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面19例[J].中華燒傷雜志,2014,30(1):76-77.

[6] 邱勛永,周 鋼,馬心赤,等.脛后動(dòng)脈穿支蒂長(zhǎng)軸皮瓣修復(fù)內(nèi)后踝皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2010,33(6):488-489.

[7] 張雄斌,王才波,王 強(qiáng),等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的臨床療效[J].實(shí)用手外科雜志,2012,26(3):279-280.

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ISSN.2095-8242.2017.055.10716.02

本文編輯：王雨辰