經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用

胡日旺，尉新蓮，韓玉華

（山西省大同市第四人民醫(yī)院，山西 大同 037008）

經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用

胡日旺，尉新蓮，韓玉華

（山西省大同市第四人民醫(yī)院，山西 大同 037008）

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法選取2014年4月～2017年5月我院及北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的惡性阻塞性黃疸患者58例，所有患者均在超聲引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)治療，觀察患者穿刺成功率、術(shù)后并發(fā)癥與膽紅素水平變化。結(jié)果58例患者中，一次穿刺成功患者56例，共占比96.55%；2例患者存在術(shù)后感染、2例患者存在膽汁性腹膜炎，總并發(fā)癥發(fā)病率為6.89%。和治療前相對比，患者經(jīng)臨床7天和14天治療，膽紅素水平顯著降低，且和治療前對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹤0.05）。結(jié)論于惡性阻塞性黃疸患者救治中，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)可提升我院肝病整體診治水平，減輕患者痛苦，延長生命周期，提升患者生存質(zhì)量。而相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，該種治療手段可節(jié)約患者2-3萬元治療費(fèi)用，降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和節(jié)約社會資源。故存在推廣價值。

經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；穿刺成功率

惡性腫瘤患者中，因瘤體作用于膽管而產(chǎn)生的壓迫、侵犯問題，則易誘發(fā)阻塞性黃疸病癥的出現(xiàn)，同時其作為患者腫瘤晚期主要特征，致死率相對較高。而在傳統(tǒng)治療中，雖可對部分堵塞性黃疸患者實(shí)施救治，但患者死亡率仍占據(jù)20%。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)（PTCD）以痛苦輕、療效高和低并發(fā)癥的優(yōu)勢，對患者生活質(zhì)量加以改善[1]。鑒于此，選取2014年4月～2017年5月我院及北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的惡性阻塞性黃疸患者58例為研究對象，探討經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2017年5月我院及北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的惡性阻塞性黃疸患者58例，女性患者27例、男性31例；年齡區(qū)間在34～77歲，平均年齡為（63.24±3.58）歲；原發(fā)病：20例胰頭癌、18例壺腹癌、14例肝門膽管癌、6例其它癌癥；58例皮膚黃染、27例伴皮膚瘙癢、29例大便顏色改變。58例患者均按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，行超聲檢查、CT檢查和穿刺活檢后確診為惡性阻塞性黃疸，且膽內(nèi)外膽管均存在不同程度的擴(kuò)張問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙、凝血障礙、惡性腫瘤、大量腹水等病癥者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

58例患者均采用經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)治療，即選擇超聲診斷儀（探頭頻率在3 MHz～5 MHz）、穿刺針（PTC 18G套管針）為主要穿刺器具，同時還包含軟導(dǎo)管、導(dǎo)絲、引流管（7F-8F豬尾導(dǎo)管）等設(shè)備。其手術(shù)穿刺治療涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)內(nèi)容。首先，術(shù)前。由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者做好相關(guān)檢查，如血小板計(jì)數(shù)、凝血時間等，輔助超聲常規(guī)診斷工作的開展，對患者膽管病變處、血管走向、穿刺點(diǎn)予以明確，同時引導(dǎo)患者正確吸氣、屏氣訓(xùn)練；其次，術(shù)中。保持患者側(cè)臥位（或仰臥位），經(jīng)超聲探頭耦合劑涂抹和穿刺點(diǎn)皮膚消毒后，選擇利多卡因?qū)颊邔?shí)施局麻直達(dá)肝包膜；行5 mm手術(shù)切口，將超聲探頭、穿刺針置入皮下組織，同時指導(dǎo)患者正確屏氣，直至穿刺針插入靶膽管處；拔出針芯，經(jīng)注射器抽吸可見膽汁，則證明穿刺成功；借助超聲引導(dǎo)的作用對導(dǎo)絲插入位置予以明確，常規(guī)超出針尖3 cm即可；經(jīng)導(dǎo)絲膽管擴(kuò)張工作的施行，置入引流管，確保其深達(dá)膽管內(nèi)部；拔出導(dǎo)絲，將引流管、引流袋進(jìn)行有效連接并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者穿刺成功率，且詳細(xì)記錄其術(shù)后并發(fā)癥，如出血和膽汁性腹膜炎、感染和膽汁漏等；對比分析治療前后患者血清膽紅素變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0，其中穿刺成功、并發(fā)癥病發(fā)率等計(jì)數(shù)資料以n/%表示，組間數(shù)據(jù)行x2檢驗(yàn)；穿刺精確度、精密度和穿刺時間等計(jì)量資料以±s表示，組間數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)。若P＜0.05，則數(shù)據(jù)對比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效觀察

58例患者中，51例患者實(shí)施膽內(nèi)膽管穿刺，7例患者實(shí)施膽囊穿刺，均置管成功；一次穿刺成功患者56例，共占比96.55%。同時，58例患者日均膽汁引流量區(qū)間在100 mL～600 mL，平均引流量為（325.5±28.1）mL，且于7天內(nèi)黃疸癥狀明顯消失。2例患者存在術(shù)后感染、2例患者存在膽汁性腹膜炎，總并發(fā)癥發(fā)病率為6.89%，但經(jīng)對治療后患者并發(fā)癥均得以改善且好轉(zhuǎn)。

2.2 膽紅素變化水平比較

治療前，患者上段膽紅素水平為（181.7±14.6）μmol/L、中下段膽紅素水平為（188.3±16.1）μmol/L；治療7天，患者上段膽紅素水平為（120.4±11.2）μmol/L、中下段膽紅素水平為（87.4±10.3）μmol/L；治療14天，患者上段膽紅素水平為（102.3±8.7）μmol/L、中下段膽紅素水平為（56.7±7.2）μmol/L，即和治療前相對比，患者經(jīng)臨床7天和14天治療，膽紅素水平顯著降低，且和治療前對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹤0.05），詳見表1。

表1 膽紅素變化水平比較 [±s，μmol/L]

表1 膽紅素變化水平比較 [±s，μmol/L]

梗阻部位上段中下段治療前181.7±14.6188.3±16.1治療7天120.4±11.287.4±10.3治療14天102.3±8.756.7±7.2

3 討 論

若肝膽胰臟器處存在惡性腫瘤，則會因瘤體阻塞問題誘發(fā)梗阻性黃疸（Obstructive jaundice），而該病術(shù)式治療方案儼然成為醫(yī)學(xué)界側(cè)重關(guān)注的課題。究其原因在于：黃疸不僅是引起患者肝腎功能衰竭的前提，更是導(dǎo)致患者死亡的制因。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，風(fēng)險性相對較高，且因解剖復(fù)雜和患者年齡、低蛋白血癥以及營養(yǎng)不良等條件的限制，致使其治療效果難以達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)。鑒于科技水平的持續(xù)發(fā)展，PTCD以姑息性治療手段，在黃疸控制和改善肝功能中取得顯著成效[4]。

PTCD是膽道細(xì)菌感染常見手段，因經(jīng)皮肝穿刺膽管造影和ERCP相似，均適用于梗阻黃疸檢查失敗患者，利用造影穿刺的方式，對患者予以救治。此外，行PTCD治療的患者，但應(yīng)對以下事項(xiàng)予以高度關(guān)注：穿刺期間應(yīng)由護(hù)士協(xié)助患者保持呼吸平穩(wěn)，切勿存在深呼吸、憋氣現(xiàn)象；術(shù)后應(yīng)臥床靜養(yǎng)4-6h，密切關(guān)注患者血壓和體溫、脈搏與腹水等情況變化，若患者表現(xiàn)為腹腔出血、膽汁性腹膜炎應(yīng)及時開展針對性治療，置入引流管患者應(yīng)判斷患者引流是否暢通、膽道是否出血；術(shù)后輸液劑量和藥物的把控應(yīng)以患者實(shí)際情況為準(zhǔn)，如抗生素、止血劑等藥物的使用。

58例患者中，51例患者實(shí)施膽內(nèi)膽管穿刺，7例患者實(shí)施膽囊穿刺，均置管成功；一次穿刺成功患者56例，共占比96.55%。同時，58例患者日均膽汁引流量區(qū)間在100 mL～60 0mL，平均引流量為（325.5±28.1）mL，且于7天內(nèi)黃疸癥狀明顯消失。2例患者存在術(shù)后感染、2例患者存在膽汁性腹膜炎，總并發(fā)癥發(fā)病率為6.89%，但經(jīng)對治療后患者并發(fā)癥均得以改善且好轉(zhuǎn)。同時，20例上段梗阻患者，其膽紅素水平已由（181.7±14.6）μmol/L降低至（102.3±8.7）μmol/L，38例中下段梗阻患者，其膽紅素水平由（188.3±16.1）μmol/L減少至（56.7±7.2）μmol/L。

總之，于惡性阻塞性黃疸患者救治中，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽管置管引流技術(shù)可提升我院肝病整體診治水平，減輕患者痛苦，延長生命周期，提升患者生存質(zhì)量。而相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，該種治療手段可節(jié)約患者2-3萬元治療費(fèi)用，降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和節(jié)約社會資源。故存在推廣價值。

[1] 端學(xué)軍.超聲導(dǎo)航輔助經(jīng)皮肝內(nèi)膽管置管引流治療阻塞性黃疸的臨床應(yīng)用價值評價[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2017,26(5):501-502.

[2] 符 潔.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(78):169-169.

[3] 黃毅斌,端學(xué)軍,胡萍香,等.超聲導(dǎo)航輔助經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻效果觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2016,30(3):287-289.

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ISSN.2095-8242.2017.055.10711.02

本文編輯：王雨辰