羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究

聶晶晶，黃紹強(qiáng)，劉宇琦

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200011

·短篇論著·

羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究

聶晶晶，黃紹強(qiáng)，劉宇琦*

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200011

目的探討羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床療效。方法選擇60例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎初產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為羥考酮聯(lián)合舒芬太尼組(OS組)和舒芬太尼組(SF組)。所有患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯，術(shù)后采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵配方：OS組為羥考酮50 mg+舒芬太尼50 μg+雷莫司瓊0.3 mg，SF組為舒芬太尼100 μg+雷莫司瓊0.3 mg。藥液均用0.9%氯化鈉溶液配至100 mL，持續(xù)劑量1 mL/h，沖擊劑量 2 mL，鎖定時(shí)間為10 min。于術(shù)后6 h、12 h和24 h記錄隨訪活動(dòng)時(shí)切口疼痛評(píng)分(NRS-M)、靜息時(shí)切口疼痛評(píng)分(NRS-R)、宮縮痛評(píng)分(NRS-U)、鎮(zhèn)痛泵藥物消耗量、患者滿意度評(píng)分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果OS組患者在各時(shí)點(diǎn)的NRS-M、NRS-R、NRS-U均低于SF組，按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥的消耗量也低于SF組(P<0.05)。SF組術(shù)后惡心發(fā)生率高于OS組(P<0.05)，嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、眩暈發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后采用羥考酮聯(lián)合舒芬太尼行PCIA效果優(yōu)于單獨(dú)使用舒芬太尼，且不增加不良反應(yīng)。

剖宮產(chǎn)術(shù)；患者自控鎮(zhèn)痛；羥考酮；舒芬太尼

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)使用大劑量催產(chǎn)素，可促進(jìn)子宮恢復(fù)和減少產(chǎn)后出血，但伴隨較強(qiáng)的宮縮痛[1]。因此，切口痛之外，宮縮痛也是術(shù)后疼痛之一。盡管目前采用了多模式鎮(zhèn)痛，但剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛依然控制不佳。

舒芬太尼是特異性μ受體激動(dòng)劑，易誘發(fā)惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。鹽酸羥考酮是由阿片生物堿蒂巴因衍生物制成的半合成阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用可能與μ、κ受體有關(guān)[3-5]，能夠顯著減少內(nèi)臟疼痛[6]。羥考酮已被廣泛用于治療術(shù)后疼痛、慢性疼痛及嚴(yán)重的惡性疼痛[7]。然而通過(guò)靜脈滴注的方式用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果并不明確。因此，本研究擬探討羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2015年5月于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的60例初產(chǎn)產(chǎn)婦，在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛凶訉m下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)。60例孕周≥37周，單胎，年齡20～45歲，身高155～175 cm，體質(zhì)量60～90 kg，手術(shù)時(shí)間約1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，包括子癇前期、妊娠合并糖尿病、妊娠合并貧血、妊娠合并心臟病；術(shù)前48 h內(nèi)服用或近期正在服用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物；術(shù)中改變麻醉方式者，術(shù)中麻醉平面不足需要硬膜外加局麻藥患者；不能配合使用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)評(píng)分的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 隨機(jī)分組 60例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：羥考酮聯(lián)合舒芬太尼組(OS組)和舒芬太尼組(SF組)。鎮(zhèn)痛泵配方OS組為羥考酮50 mg+舒芬太尼50 μg+雷莫司瓊 0.3 mg;SF組為舒芬太尼100 μg+雷莫司瓊0.3 mg。每組藥物使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：持續(xù)劑量1 mL/h，沖擊劑量2 mL，鎖定時(shí)間10 min。本研究由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生2套各30例隨機(jī)用藥編號(hào)，編碼形成后采用文件形式予以確定，密封后由配制藥物者保存。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)選取試驗(yàn)藥物編號(hào)，根據(jù)編號(hào)配制試驗(yàn)藥物，均為無(wú)色透明液體，手術(shù)結(jié)束時(shí)交與麻醉操作者接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，配制藥物者不參與任何其他操作及數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)分析完畢后揭盲。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后左傾15°仰臥位，開放靜脈后以20 mL/min的速度滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬(wàn)汶)500 mL，使用S/5 麻醉監(jiān)護(hù)儀(GE, Finland)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。左側(cè)或右側(cè)臥位L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉，26號(hào)穿刺針斜面朝頭端，使用等比重羅哌卡因13～15 mg，用腦脊液稀釋至2.5 mL，注射至蛛網(wǎng)膜下腔，15～30 s注射結(jié)束。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后留置硬膜外導(dǎo)管，患者恢復(fù)左側(cè)15°平臥位。溫度感覺(jué)阻滯平面達(dá)T4后開始行剖宮產(chǎn)手術(shù)。若發(fā)生低血壓[平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的20%或低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，靜脈滴注去氧腎上腺素50 μg；若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)靜脈給予阿托品0.5 mg。胎兒娩出后給予縮宮素20 U靜脈緩慢滴注。手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg+雷莫司瓊0.3 mg。手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。靜脈連接患者自控鎮(zhèn)痛泵(AM330, ACE Medical, Gyeonggi-Do, Korea)。若患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足(NRS>5分)，告知患者按壓鎮(zhèn)痛泵，不再給予額外鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后常規(guī)使用縮宮素20 U靜脈緩慢滴注。

1.4 術(shù)后隨訪 由不參與任何操作的研究者記錄術(shù)后6 h、12 h和24 h隨訪活動(dòng)時(shí)切口疼痛評(píng)分(NRS-M)、靜息時(shí)切口疼痛評(píng)分(NRS-R)、宮縮痛評(píng)分(NRS-U)。NRS評(píng)分：“0”代表不痛，“5”代表中等疼痛，“10”代表無(wú)法忍受的疼痛。能明確定位來(lái)源于腹壁切口的刀割樣或燒灼樣疼痛為切口痛；下腹部定位不明確的，陣發(fā)性隱痛、脹痛或絞痛為宮縮痛。同時(shí)記錄各時(shí)間點(diǎn)自控鎮(zhèn)痛按壓的次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，以及頭暈、嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。術(shù)后24 h記錄患者滿意度評(píng)分，滿意度分為4級(jí)：非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度以非常滿意及滿意患者所占比例計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 SF組有1例患者因數(shù)據(jù)丟失退出研究，OS組2例患者拒絕進(jìn)行疼痛評(píng)分。最終對(duì)SF組29例、OS組28例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果(表1)表明：兩組患者基線資料身高、體質(zhì)量、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕周、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料的比較

BMI：體質(zhì)指數(shù)

2.2 術(shù)后NRS評(píng)分的比較 結(jié)果(表2、表3)表明：術(shù)后6、12、24 h，OS組NRS-R、NRS-M、NRS-U評(píng)分明顯低于SF組(P<0.05)。

2.3 兩組患者PCIA使用情況的比較 結(jié)果(表4)表明：術(shù)后6、12、24 h時(shí)，OS組PCIA單次注射次數(shù)和PCIA藥物的總消耗量明顯少于SF組(P<0.05)。

表2 兩組患者切口疼痛評(píng)分(NRS)的比較

NRS-R ：靜息時(shí)切口疼痛評(píng)分；NRS-M：活動(dòng)時(shí)切口疼痛評(píng)分.*P<0.05與SF組相比

表3 兩組患者宮縮疼痛NRS評(píng)分的比較

*P<0.05與SF組相比

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 SF組有5例患者術(shù)后0～6 h發(fā)生惡心，OS組無(wú)患者發(fā)生惡心。兩組患者0～6 h惡心發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。術(shù)后兩組均無(wú)患者發(fā)生嘔吐、皮膚瘙癢或呼吸抑制，OS組1例發(fā)生眩暈，SF組無(wú)患者發(fā)生眩暈，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 5)。兩組患者滿意等級(jí)分布情況見表6，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。OS組滿意度為96.5%，明顯高于SF組(78.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者PCIA使用情況的比較

*P<0.05與SF組相比

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 n(%)

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度的比較 n(%)

3 討 論

近年來(lái)，關(guān)于羥考酮在術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究主要涉及腹腔鏡膽囊切除術(shù)、脊柱手術(shù)等[8-9]，目前尚缺乏羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究。研究表明，羥考酮與嗎啡的效價(jià)比是1∶1[10]，舒芬太尼與嗎啡的效價(jià)比是1 000∶1[11]。因此，本研究采用1∶1 000為羥考酮與舒芬太尼的效價(jià)比，即1 mg注射用羥考酮等效于1 μg舒芬太尼針劑。

本研究表明，OS組子宮收縮NRS評(píng)分低于SF組，說(shuō)明羥考酮能較好地緩解子宮收縮引起的疼痛。主要原因是羥考酮具有κ受體激動(dòng)作用[12]，在緩解內(nèi)臟疼痛方面相比舒芬太尼更為有效。無(wú)論患者處于休息或下床活動(dòng)狀態(tài)，OS組患者切口疼痛的NRS評(píng)分低于SF組。結(jié)果說(shuō)明羥考酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)切口痛的緩解效果也好于單獨(dú)使用舒芬太尼。這可能由于OS組患者宮縮疼痛緩解后，舒適度提高，從而使得患者的切口痛評(píng)分也較低。

本研究中，OS組6、12、24 h PCIA鎮(zhèn)痛藥物累計(jì)消耗藥量較SF組少，說(shuō)明OS組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SF組。Kalso等[13]認(rèn)為相比較于嗎啡，羥考酮能快速和持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間地緩解疼痛。因此，羥考酮長(zhǎng)效持續(xù)鎮(zhèn)痛能減少PCIA中阿片類藥物的消耗。

有研究[14]比較了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后采用羥考酮或芬太尼的鎮(zhèn)痛作用后發(fā)現(xiàn)，盡管累積PCIA劑量在羥考酮組低于芬太尼組，但術(shù)后羥考酮組惡心的發(fā)生率高于芬太尼組，這與本研究的結(jié)果不一致。本研究中，SF組5例患者發(fā)生惡心，而OS組未發(fā)生惡心、嘔吐，推測(cè)由于μ激動(dòng)效果會(huì)引發(fā)惡心等胃腸道反應(yīng)，而羥考酮的μ受體親和力弱于舒芬太尼[8]，所以O(shè)S組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。

阿片類藥物在哺乳患者中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。Baka等[15]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后接受PCIA鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，母乳中嗎啡的濃度非常小，因此對(duì)新生兒較為安全。另外由于羥考酮清除率為0.7～0.8 L/min，消除半衰期為2～3 h[8]，因此乳汁分泌時(shí)，羥考酮的血液濃度已很小，乳汁濃度則更小，故而安全性較高。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究中并未單獨(dú)使用羥考酮作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物而是復(fù)合舒芬太尼，主要是考慮到實(shí)際臨床應(yīng)用中一般較少單獨(dú)使用羥考酮作為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。其原因包括羥考酮費(fèi)用昂貴及κ受體的鎮(zhèn)靜作用，患者易發(fā)生眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)。其次，本研究為單中心研究，且研究對(duì)象僅為擇期剖宮產(chǎn)的單胎初產(chǎn)產(chǎn)婦，結(jié)論推廣到一般人群尚需進(jìn)一步研究。此外，本研究中，無(wú)論患者處于休息或下床活動(dòng)狀態(tài)，OS組患者切口疼痛的NRS評(píng)分均低于SF組，這可能表明舒芬太尼與羥考酮的效價(jià)比定為1 000∶1不準(zhǔn)確，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的效果確切，優(yōu)于舒芬太尼單獨(dú)使用，且不增加不良反應(yīng)。

[ 1 ] ADENIJI A O, ATANDA O O. Randomized comparison of effectiveness of unimodal opioid analgesia with multimodal analgesia in post-cesarean section pain management[J]. J Pain Res, 2013,6(5):419-424.

[ 2 ] GADSDEN J, HART S, SANTOS A C. Postcesarean delivery analgesia[J]. Anesth Analg, 2005, 101(5Suppl):S62-S69.

[ 3 ] PECKHAM E M, TRAYNOR J R. Comparison of the antinociceptive response to morphine and morphine-like compounds in male and female Sprague Dawley rats[J]. J Pharmacol Exp Ther, 2006,316(3):1195-1201.

[ 4 ] NARITA M, NAKAMURA A, OZAKI M, et al. Comparative pharmacological profiles of morphine and oxycodone under a neuropathic pain-like state in mice: evidence for less sensitivity to morphine[J]. Neuropsychopharmacology, 2008,33(5):1097-1112.

[ 5 ] KALSO E. How different is oxycodone from morphine?[J] Pain, 2007,132(3):227-228.

[ 6 ] DE SCHEPPER H U, CREMONINI F, PARK M I, et al. Opioids and the gut: pharmacology and current clinical experience[J]. Neurogastroenterol Motil, 2004,16(4):383-394.

[ 7 ] KOKKI H, KOKKI M, SJOVALL S. Oxycodone for the treatment of postoperative pain[J]. Expert Opin Pharmacother, 2012,13(7):1045-1058.

[ 8 ] LENZ H, SANDVIK L, QVIGSTAD E, et al. A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in subject-controlled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy[J]. Anesth Analg,2009,109(4):1279-1283.

[ 9 ] KOCH S, AHLBURG P, SPANGSBERG N, et al. Oxycodonevsfentanyl in the treatment of early post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blind study[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(6):845-850.

[10] MCNIEOL E, HOROWICZ-MEHLER N, FISK R A, et a1. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review[J]. J Pain,2003,4(5):231-256.

[11] FREYE E, LEVY J V. Opioids in medicine: a comprehensive review on the mode of action and the use of analgesics in different clinical pain states[M]. Germany:Springer Verlag,2008.

[12] NIELSEN C K, ROSS F B, LOTFIPOUR S, et al. Oxycodone and morphine have distinctly different pharmacological profiles: radioligand binding and behavioural studies in two rat models of neuropathic pain[J]. Pain,2007,132(3):289-300.

[13] KALSO E, P?YHIR, ONNELA P, et al. Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand,1991,35(7):642-646.

[14] HWANG B Y, KWON J Y, KIM E, et al. Oxycodonevsfentanyl patient-controlled analgesia after laparoscopic cholecystectomy[J]. Int J Med Sci,2014,11(7):658-662.

[15] BAKA N E, BAYOUMEU F, BOUTROY M J, et al.Colostrum morphine concentrations during posteesarean intravenous patientcontrolled analgesia[J].Anesth Analg,2002,94(1):184-187.

Effectobservationofpatient-controlledintravenousanalgesiausingoxycodonecombinedwithsufentanilaftercesareansection：arandomizedcontrolledtrial

NIE Jing-jing, HUANG Shao-qiang, LIU Yu-qi*

Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China

Objective： To explore the effect of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) using oxycodone combined with sufentanil on cesarean section patients.MethodsSixty elective cesarean section patients were randomly divided into two groups: SF group (sufentanil 100 μg and ramosetron 0.3 mg), OS group (sufentanil 50 μg, oxycodone 50 mg, and ramosetron 0.3 mg). All patients were

combined spinal-epidural anesthesia, and applied with PCIA after surgery. Making 0.9% sodium chloride solution to 100 mL, continuous dosage 1 mL/h, pulse dosage 2 mL, the time was 10 min. Numerical pain scores of somatalgia at rest(NRS-R) or movment(NRS-M), numerical pain scores of uterine contraction(NRS-U) , patient-controlled intravenous analgesia doses, and side effects were assessed at 6 h,12 h and 24 h after the operation.ResultsAt the time points of 6,12 and 24 h after surgery, the scores of NRS-M, NRS-R, and NRS-U in OS group were lower than those in SF group. Times of bolus and accumulated drugs consumption in OS group were less than those in SF group (P<0.05).The incidence of nausea in SF group was higher than that in OS group (P<0.05). There was no significant difference in the incidences of vomiting, dizziness, pruritus or respiratory depression between the two groups.ConclusionsOxycodone combination with sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia may be more effective and without increasing side effects compared with sufentanil alone after cesarean section.

cesarean section; patient controlled analgesia,; oxycodone; sufentanil

2016-12-11接受日期2017-09-22

聶晶晶，主治醫(yī)師.E-mail: jingjingjingnie@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel:021-63455050-8479, E-mail: yukianesth@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161146

R 614

A

[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍