Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)治療青少年Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的臨床療效

郭占豪，孫克明，王軍建，劉方娜

鄭州兒童醫(yī)院小兒骨科，鄭州 450018

·論著·

Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)治療青少年Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的臨床療效

郭占豪，孫克明，王軍建，劉方娜

鄭州兒童醫(yī)院小兒骨科，鄭州 450018

目的比較Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)與單純Ilizarov技術(shù)在治療青少年Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形中的臨床療效。方法57例Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形青少年患者，按治療方式不同分為Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)組(35例)和單純Ilizarov技術(shù)組(32例)。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行體格檢查，按照ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后足恢復(fù)評(píng)分，并比較分析2組患者術(shù)后感染、神經(jīng)血管損傷和肌力不平衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果Ilizarov外固定架聯(lián)合手術(shù)組與單純Ilizarov技術(shù)組患者在治療后的ICFSG評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后足恢復(fù)的優(yōu)良率為91.89%，顯著高于單純Ilizarov技術(shù)組的75.00%(P<0.05)。聯(lián)合手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%，明顯低于單純Ilizarov技術(shù)組的18.75%(P<0.05)。結(jié)論Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)與單純Ilizarov技術(shù)相比，能有效提高青少年重度馬蹄內(nèi)翻足畸形恢復(fù)的優(yōu)良率，且明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

畸形足；Ilizarov技術(shù)；矯形外科手術(shù)；Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形

馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的先天性足部畸形，主要由足下垂、內(nèi)翻和內(nèi)旋組合而成，男性患者多于女性，致畸原因不明[1-2]。馬蹄內(nèi)翻足畸形明顯，出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，因此在理論上患者都能得到及時(shí)治療。然而，我國人口眾多，且處于發(fā)展初級(jí)階段，基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備不夠先進(jìn)，致使部分患兒未能得到及時(shí)治療或治療失敗而延誤病情，進(jìn)而形成更為復(fù)雜的重度骨關(guān)節(jié)畸形，給患兒及家屬帶來沉重的精神壓力。另外，部分患者在后期的治療中，一般采用有限矯形手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后極易引起感染、皮膚潰爛、神經(jīng)損傷和肌力不平衡等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。20世紀(jì)50年代，蘇聯(lián)外科醫(yī)生Ilizarov根據(jù)仿生學(xué)原理發(fā)明了一種可以隨意改變空間構(gòu)型的外固定矯形器，這為重度馬蹄內(nèi)翻足畸形的大齡患者帶來了福音[5]。本研究收集2012年3月至2016年7月在鄭州市兒童醫(yī)院就診的患有Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足的青少年57例(69足)，根據(jù)患者的年齡、足部畸形的嚴(yán)重程度等自身情況，分別采用Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)與單純Ilizarov技術(shù)進(jìn)行治療，觀察并比較2組手術(shù)方案的臨床效果，以期為重度馬蹄內(nèi)翻足畸形青少年患者的治療方案優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2016年7月，鄭州市兒童醫(yī)院收治的患有Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的青少年患者共57例，接受手術(shù)治療69足；其中，左足21例，右足24例，雙足12例；男性41例，女性16例，年齡9～25歲，平均(17.31±3.15)歲；先天性馬蹄內(nèi)翻足31例，后天由其他疾病導(dǎo)致的馬蹄內(nèi)翻足26例。根據(jù)患者的年齡、足部畸形的嚴(yán)重程度等因素，選用Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)進(jìn)行治療的患者30例，選用單純Ilizarov技術(shù)進(jìn)行治療的患者27例。所有患者的其他身體特征均不影響馬蹄內(nèi)翻足畸形的治療。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 矯形方法

1.2.1 實(shí)施有限矯形手術(shù) 全麻后，患者取仰臥位，患肢墊高，上充氣帶止血。根據(jù)患者年齡、足肌力和有無合并足等身體情況，選用不同的手術(shù)切口。首先進(jìn)行患者足髁部軟組織松解，包括跟腱延長(zhǎng)，脛前后肌腱旋轉(zhuǎn)，以及脛骨內(nèi)側(cè)、跖骨內(nèi)側(cè)和跖腱膜松解等。手術(shù)矯正后，根據(jù)需要，使用克氏針貫穿髁足關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，然后縫合手術(shù)切口。

1.2.2 安裝Ilizarov外固定架 依據(jù)Ilizarov技術(shù)原則[6]，先使用2枚鋼針交叉穿過脛骨，將脛骨上的鋼環(huán)固定；再使用鋼針交叉固定于根骨半環(huán)上，前足的鋼針固定于另一個(gè)半環(huán)上；根據(jù)需要，在距骨與楔骨上穿針，以達(dá)到固定強(qiáng)度；在足部?jī)?nèi)外側(cè)，使用單螺紋桿將前后足的兩個(gè)半環(huán)連接；在踝關(guān)節(jié)處，安裝能自由旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)；通過調(diào)整螺紋桿，旋轉(zhuǎn)鉸鏈可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)達(dá)到矯正畸形的目的。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后約7 d，患足水腫開始消退，此時(shí)通過旋轉(zhuǎn)相應(yīng)部位的關(guān)節(jié)鉸鏈，緩慢地矯正畸形。矯正順序：先調(diào)整足的內(nèi)翻與內(nèi)收，然后矯正足下垂。調(diào)整速度一般為每天2圈，分4次完成。矯正過程中，應(yīng)注意觀察患足的顏色、跟腱的緊張程度，并詢問患者感受，便于隨時(shí)調(diào)整固定器。治療期間應(yīng)定期進(jìn)行檢查，待矯正滿意后，固定器需繼續(xù)固定約5周；取下固定架后，應(yīng)使用矯形鞋約6周，并定期檢查。

1.3 療效評(píng)定 依據(jù)馬蹄內(nèi)翻足療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行患者術(shù)后體格檢查(表1)，按照ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)分，并總結(jié)分析2種治療方案的術(shù)后感染、神經(jīng)血管損傷和肌力不平衡等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

表1 體格檢查評(píng)分表 ，分

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有病例都進(jìn)行了6～30個(gè)月的隨訪。術(shù)后評(píng)價(jià)結(jié)果(表2)顯示：選用Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)進(jìn)行治療的30例患者中，共34足恢復(fù)效果達(dá)到優(yōu)良；選用單純Ilizarov技術(shù)進(jìn)行治療的27例患者中，有24足恢復(fù)效果達(dá)到優(yōu)良。統(tǒng)計(jì)分析顯示，聯(lián)合手術(shù)治療組的優(yōu)良率明顯高于單純使用Ilizarov技術(shù)組(91.89%vs75.00%，P<0.05)。

表2 2種手術(shù)方案治療后患者的足恢復(fù)優(yōu)良率比較

*P<0.05與單純Ilizarov技術(shù)組相比

2.2 手術(shù)前后ICFSG評(píng)分 結(jié)果(圖1、表3)表明：2組患者治療前和治療后組間ICFSG評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但每組患者治療后的ICFSG評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 結(jié)果(表4)表明：Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)組30例患者的37只患足中，術(shù)后3足出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為8.11%，包括術(shù)后感染2足，肌力不平衡1足；單純Ilizarov技術(shù)組27例患者的32只患足中，術(shù)后6足出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為18.75%，包括術(shù)后針道感染1足，神經(jīng)血管損傷3足，肌力不平衡2足。統(tǒng)計(jì)分析顯示，選用聯(lián)合手術(shù)治療的患者發(fā)生神經(jīng)血管損傷的概率大大減少(P<0.05)，且術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純使用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行治療的患者(P<0.05)。

圖1 2組患者手術(shù)前后對(duì)比

表3 2種手術(shù)方案治療前后患者的ICFSG評(píng)分比較

*P<0.05與組內(nèi)手術(shù)前相比

表4 2種手術(shù)方案治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

*P<0.05與單純Ilizarov技術(shù)組相比

3 討 論

馬蹄內(nèi)翻足畸形是臨床上常見的一種足部疾病，大多是先天性因素導(dǎo)致，也有部分是因?yàn)楹筇炱渌膊∪缒X癱引起的后遺癥。先天性因素導(dǎo)致的馬蹄內(nèi)翻足畸形最高發(fā)病率可達(dá)0.1%[1]。根據(jù)畸形嚴(yán)重程度，秦泗河等[9]將馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)行分度：Ⅰ度為足掌前外側(cè)負(fù)重，表狀較輕，多為雙足畸形；Ⅱ度為足跟骨外側(cè)負(fù)重；Ⅲ度為足外側(cè)或足背負(fù)重。針對(duì)馬蹄內(nèi)翻足畸形，以前一般采用有限矯形手術(shù)進(jìn)行治療，雖然取得了很好的矯形效果，但是踝關(guān)節(jié)的功能喪失是永久性的，還會(huì)發(fā)生皮膚潰爛和神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種合適的手術(shù)方案來提高矯形效果，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，是近年來臨床上治療馬蹄內(nèi)翻足畸形的研究焦點(diǎn)。

Ilizarov發(fā)現(xiàn)人的骨骼具有很大的再生和可塑能力，由此發(fā)明了一種可以隨意改變空間構(gòu)型的外固定矯形器，可以治療不同程度及不同形狀的畸形，尤其用于前期治療效果不佳及復(fù)雜嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足畸形。Ilizarov技術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，并發(fā)癥少，并能保持足部的外形及大小，因此其臨床應(yīng)用越來越廣泛[10-11]，明顯改善了馬蹄內(nèi)翻足的臨床治療效果[5]。然而對(duì)于Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形，Ilizarov技術(shù)有時(shí)也不能取得好的效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與成熟，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的青少年患者先實(shí)施有限矯形手術(shù)，再使用Ilizarov固定架固定，兩種方案有效結(jié)合與運(yùn)用，其術(shù)后的療效更加固定可靠，而且牽引治療的時(shí)間也大大縮短。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)ICFSG評(píng)分，兩種手術(shù)方案都能達(dá)到滿意效果，但聯(lián)合手術(shù)組的30例患者足恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)91.89%，單純Ilizarov技術(shù)組的27例患者足恢復(fù)優(yōu)良率為75.00%，提示聯(lián)合手術(shù)治療組的優(yōu)良率明顯高于單純使用Ilizarov技術(shù)組(P<0.05)；另外，聯(lián)合手術(shù)組的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%，單純使用Ilizarov技術(shù)組的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，提示兩種方案術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在明顯差異(P<0.05)。上述結(jié)果表明，聯(lián)合手術(shù)治療較單純使用Ilizarov技術(shù)，可使馬蹄內(nèi)翻畸形恢復(fù)得更好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，對(duì)于青少年Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形，Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)與單純Ilizarov技術(shù)相比，可使患者的足畸形恢復(fù)得更好，且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得更好的治療效果。本研究提示，Ilizarov外固定架聯(lián)合有限矯形手術(shù)在臨床應(yīng)用中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用于治療青少年Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形。

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ClinicalefficacyofIlizarovexternalfixatorcombinedwithfiniteorthopedicsurgeryinthetreatmentofadolescentⅢdegreetalipesequinovarusdeformity

GUO Zhan-hao, SUN Ke-ming, WANG Jun-jian, LIU Fang-na

Department of Pediatric Orthopaedic, Zhengzhou Children’s Hospital, Zhengzhou 450018,Henan, China

Objective： To compare the clinical efficacy of Ilizarov external fixator combined with finite orthopedic surgery and pure Ilizarov technique in the treatment of adolescent Ⅲ degree talipes equinovarus deformity.MethodsAccording to different treatment method, 57 patients with Ⅲ degree talipes equinovarus deformity were divided into Ilizarov external fixator combined with finite orthopaedic surgery group (35 cases) and pure Ilizarov technique group (32 cases). After the operation, the patients

the physical examination, the therapeutic effect was evaluated according to the ICFSG rating criteria, and the incidence of complications such as postoperative infection, nerve vessel damage, and muscular imbalance were compared between the two groups.ResultsThe ICFSG scores of patients after therapy by Ilizarov external fixator combined with finite orthopedic surgery and pure Ilizarov technique were significantly lower than those before therapy(P<0.05).The optimal rate of postoperative foot recovery in the combined surgery group was 91.89%, which was significantly higher than that in the pure Ilizarov technique group (75.00%,P<0.05).The incidence rate of postoperative complications in the combined surgery group was 8.11%, which was lower than that in pure Ilizarov technique group (18.75%,P<0.05).ConclusionsAs compared with pure Ilizarov technique, the Ilizarov external fixator combined with finite orthopedic surgery can effectively improve the optimal rate of postoperative foot recovery for the adolescent patients with Ⅲ degree talipes equinovarus deformity, and significantly reduce the incidence of postoperative complications, worthy of clinical popularization and application.

talipes; Ilizarov technology; orthopedic procedures; Ⅲ degree talipes equinovarus deformity

2017-04-10接受日期2017-09-11

郭占豪，主治醫(yī)師. E-mail: 52857867@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170299

R 682.1+6

A

[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴