血液透析患者脂代謝現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析

王 莉， 高 健， 沈 波， 丁小強(qiáng)， 呂文律， 曹學(xué)森， 劉中華， 滕 杰， 鄒建洲*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海市腎臟疾病與血液凈化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市腎病與透析研究所, 上海 200032 2. 江蘇省海安縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南通 226600

·論著·

血液透析患者脂代謝現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析

王 莉1△， 高 健2△， 沈 波1， 丁小強(qiáng)1， 呂文律1， 曹學(xué)森1， 劉中華1， 滕 杰1， 鄒建洲1*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海市腎臟疾病與血液凈化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市腎病與透析研究所, 上海 200032 2. 江蘇省海安縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南通 226600

△共同第一作者(Co-first authors).

目的評(píng)估單中心血液透析患者脂代謝現(xiàn)況，并探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析3個(gè)月以上的患者為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面調(diào)查。所有患者均空腹檢測(cè)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清白蛋白等指標(biāo)，并進(jìn)行透析充分性評(píng)估。同時(shí)收集患者一般情況、病史資料。結(jié)果203例患者平均TC為(4.45±1.16) mmol/L、TG (1.93±2.18) mmol/L、HDL-C (1.16±0.34) mmol/L、LDL-C (2.51±0.93) mmol/L。其中，132例患者(65%)存在至少1項(xiàng)血脂異常。女性患者血清高TC和高LDL-C比例高于男性，低HDL-C比例低于男性(P<0.05)。年齡≥60歲組患者血清TG水平高于年齡<45歲組和45～59歲組；年齡<45歲組患者血脂異常比例最高(P<0.05)。透析齡>60個(gè)月組患者TG異常比例低于透析齡<12個(gè)月組和透析齡12～60個(gè)月組；透析齡<12個(gè)月組患者TG異常比例最高(P<0.05)。HbA1c≤6%組TG水平低于HbA1c>6%組；HbA1c≤6%組患者血脂異常比例低于HbA1c>6%組(P<0.05)。結(jié)論維持性血液透析患者脂代謝紊亂發(fā)生率高；女性、年齡<45歲、透析齡<12個(gè)月、HbA1c>6%是維持性血液透析患者脂代謝異常的危險(xiǎn)因素。

血液透析；脂質(zhì)代謝；橫斷面研究；危險(xiǎn)因素

血液透析患者每年死亡率波動(dòng)于5%～27%，其中心血管事件是其主要的死亡原因[1-2]。而脂質(zhì)代謝異常是誘發(fā)心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，積極治療高脂血癥可以降低尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但是，近年來我國針對(duì)血液透析患者脂質(zhì)代謝狀態(tài)較大樣本量的評(píng)估性研究較少。本研究通過對(duì)單中心維持性血液透析患者脂質(zhì)代謝異?，F(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析其臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，為其臨床干預(yù)策略的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至10月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性透析的患者490例。下列情況予以剔除：透析齡≤3個(gè)月；正在服用糖皮質(zhì)激素；惡液質(zhì)；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重肝功能異常；外科手術(shù)后暫不能正常進(jìn)食；拒絕本研究或臨床資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方 法 記錄患者性別、年齡、腎臟基礎(chǔ)病變、透析齡等透析相關(guān)資料，測(cè)量所有患者的身高、體質(zhì)量、透析前血壓，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)?；颊呔谥苤型肝鲋委煯?dāng)日晨間空腹檢測(cè)血常規(guī)、血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、電解質(zhì)、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，并檢測(cè)透析后腎功能，計(jì)算單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)。

血常規(guī)指標(biāo)應(yīng)用XE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)。血生化指標(biāo)應(yīng)用HITCH 7080全自動(dòng)生化分析儀(日本HITCH公司)檢測(cè)。血脂系列均以酶法檢測(cè)。spKt/V以Daug irdas二代公式計(jì)算。

1.3 分 組 參考以往研究方法[5-8]，以性別為標(biāo)準(zhǔn)將患者分成男女兩組；以年齡為標(biāo)準(zhǔn)將患者劃分成18～44歲組、45～59歲組和≥60歲組；以血清白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)將患者分成血清白蛋白≥40 g/L和<40 g/L兩組；以透析齡為標(biāo)準(zhǔn)患者劃分為透析齡小于12個(gè)月、12～60個(gè)月、>60個(gè)月共3組；根據(jù)中位HbA1c水平將患者分為HbA1c≤6% 和>6%兩組；根據(jù)進(jìn)入透析時(shí)有無糖尿病將患者分成糖尿病組和非糖尿病組；以spKt/V為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為低劑量(spKt/V<1.2)組、正常劑量(1.2≤spKt/V≤1.4)組和高劑量(spKt/V>1.4)組。

1.4 脂質(zhì)代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參照美國NKF-K/DOQI指南[9]：TC≥5.18 mmol/L為高TC血癥、LDL-C≥2.59 mmol/L為高LDL-C血癥、TG≥1.70 mmol/L為高TG血癥、HDL-C<1.04 mmol/L為低HDL-C血癥。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共203例維持性血液透析患者符合入選條件并納入本研究。其中，男性114例，女性89例；年齡20～85歲，平均(57.6±14.4)歲；透析齡4～240個(gè)月，平均(44.3±20.1)個(gè)月。慢性腎小球腎炎125例(61.6%)，糖尿病腎病28例(13.8%)，高血壓腎病33例(16.3%)，多囊腎11例(5.4%)，其他4例(2.5%)。

2.2 脂質(zhì)代謝情況

2.2.1 血脂水平 203例血液透析患者平均TC(4.45±1.16)mmol/L、TG (1.93±2.18)mmol/L、HDL-C(1.16±0.34)mmol/L、LDL-C(2.51±0.93) mmol/L (表1)。

2.2.2 脂質(zhì)代謝異?；疾÷屎皖愋?132例(65.0%)患者脂質(zhì)代謝紊亂。其中，HDL異常88例(43.3%)，TG異常65例(32.0%)。單項(xiàng)血脂異常率由高到低排列為HDL、TG、TC、LDL(表2)。

2.3 脂質(zhì)代謝異常危險(xiǎn)因素分析 以有無脂質(zhì)代謝異常作為因變量，年齡、性別、透析齡、血白蛋白、HbA1c、spKt/V作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：女性(OR=1.231)、HbA1c>6%(OR=1.573)、透析齡<12個(gè)月(OR=1.178)、年齡<45歲(OR=1.258)是維持性血液透析患者脂質(zhì)代謝異常的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1 患者脂質(zhì)代謝一般情況 cB/(mmol·L-1)

*P<0.05與男性相比；△P<0.05與≥年齡60歲組相比；▲P<0.05與糖化血紅蛋白>6%組相比

表2 患者脂質(zhì)代謝紊亂患病率情況 n(%)

參照K-DOQI建議標(biāo)準(zhǔn)[9].*P<0.05與男性相比；△P<0.05與年齡18～44歲組相比；▽P<0.05與透析齡<12個(gè)月組相比；▲P<0.05與糖化血紅蛋白>6%組相比

3 討 論

維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高于健康人群，脂質(zhì)代謝紊亂是其重要危險(xiǎn)因素之一。高TG血癥產(chǎn)生的一些非酯化脂肪酸可以增加血管內(nèi)膜通透性，使LDL-C沉積于細(xì)胞內(nèi)膜，并促進(jìn)血小板黏附于血管壁，降低纖溶系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，是冠心病的重要危險(xiǎn)因素[10-11]。HDL-C是機(jī)體抗動(dòng)脈硬化的重要因子，有研究[12]顯示，終末期腎臟病患者血漿HDL-C顯著低于健康人群，低HDL-C可加快動(dòng)脈硬化。我國目前尚缺少針對(duì)這一人群的可信度較高的普查結(jié)果，對(duì)這一特殊群體血脂代謝實(shí)際情況缺乏認(rèn)識(shí)，制約了血脂規(guī)范化治療的開展。

李劍虹等[7]于2012年發(fā)表的血脂普查情況顯示，我國18歲以上居民高TC血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥和低HDL-C血癥的患病率分別為3.3%、11.3%、2.1%、44.8%。本研究發(fā)現(xiàn)血透患者高TC血癥、高TG血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥患病率分別為24.6%、32.0%、14.3%、43.3%，高于李劍虹等[7]研究中的健康人群。國外透析患者血脂橫斷面調(diào)查[13]結(jié)果與此類似。然而，國外健康人群血脂代謝紊亂以高TC血癥為主要形式，而本研究中維持性血液透析患者以高TC和低HDL-C血癥為主，這說明血液透析對(duì)血脂代謝影響的程度可能大于飲食習(xí)慣、生活方式、種族等因素。

李劍虹等[7]的普查結(jié)果顯示，隨年齡增加，脂質(zhì)代謝異常患病率增加，18～44歲、45～59歲、≥60歲組高TC血癥患病率分別為2.2%、4.7%、4.9%，高TG血癥患病率分別為10.1%、14.2%、10.8%，高LDL-C血癥患病率分別為1.3%、3.0%、3.6%，低HDL-C血癥患病率分別為46.9%、42.6%、41.2%。本研究中，18～44歲、45～59歲、≥60歲組維持性血透患者高TC患病率分別為24.2%、22.5%、26.7%，高TG患病率分別為42.4%、26.2%、33.3%，高LDL-C患病率分別為15.6%、12.5%、15.6%，低HDL-C患病率分別為48.5%、41.2%、43.3%。其中，≥60歲組患者的TG水平明顯高于其他兩組(P<0.05)，但高TG患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而45～59歲、≥60歲組患者總患病率高于18～44歲組(P<0.05)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，年齡<45歲是脂質(zhì)代謝紊亂的危險(xiǎn)因素。這可能與不同年齡組的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。性別對(duì)血脂的影響報(bào)道不一，普查結(jié)果[8]提示男性脂質(zhì)代謝紊亂的患病率高于女性；本研究中女性高TC和高LDL-C患病率明顯高于男性，而低HDL-C患病率卻顯著低于男性；研究[14]報(bào)道，在高血壓患者中，女性脂質(zhì)代謝異?；疾÷矢哂谀行?。這種差異可能與樣本特征有關(guān)。

透析齡和血脂異常的關(guān)系尚無定論。本研究中發(fā)現(xiàn)，隨著透析齡增加，高TG的患病率下降(P<0.05)?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，透析齡<12個(gè)月是脂質(zhì)代謝紊亂的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于血液透析早期的患者應(yīng)加強(qiáng)血脂的監(jiān)測(cè)與管理；患者也應(yīng)加強(qiáng)自我健康管理意識(shí)。

絕大多數(shù)糖尿病患者存在脂質(zhì)代謝異常，脂代謝紊亂是糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)病理生理改變[15-16]。但本研究中有無糖尿病患者的血脂水平和達(dá)標(biāo)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者開始血液透析治療后生活方式、飲食習(xí)慣更為規(guī)律、藥物治療更為規(guī)范化相關(guān)。HbA1c異常和高脂血癥、高體質(zhì)指數(shù)等因素密切相關(guān)[17]。國外研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者和糖尿病腎病患者更易發(fā)生高TG血癥與持續(xù)的糖過負(fù)荷有關(guān)。本研究中，HbA1c≤6%組的TG水平、TG異常率均低于HbA1c>6%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析也提示HbA1c>6%是脂質(zhì)代謝異常的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)血液透析患者常規(guī)監(jiān)測(cè)HbA1c可能有助于早期發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。

透析膜性質(zhì)影響脂質(zhì)代謝，如高通量透析能夠改善脂質(zhì)代謝異常[20]。而透析劑量和血脂代謝之間的關(guān)系尚不明確。本研究中spKt/V<1.2、1.2～1.4、>1.4組患者血脂指標(biāo)及達(dá)標(biāo)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析也未證實(shí)兩者相關(guān)。但是，由于Kt/V僅能夠反映小分子物質(zhì)(尿素)的清除能力，不能反映膜的性質(zhì)，且單次透析Kt/V受飲食、脫水量、體質(zhì)量變化等因素的影響，不能反映患者一定時(shí)期內(nèi)的透析劑量水平。因此，透析劑量和血脂代謝之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在維持性血液透析患者中脂質(zhì)代謝異常發(fā)生率很高。脂質(zhì)代謝異常的主要形式是高TG血癥和低HDL-C血癥。影響血液透析患者脂質(zhì)代謝異常的危險(xiǎn)因素有女性、透析齡<12個(gè)月、年齡<45歲和HbA1c>6%。

[ 1 ] MARRS J C, SASEEN J J. Effects of lipid-lowering therapy on reduction of cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis[J]. Pharmacotherapy, 2010, 30(8): 823-829.

[ 2 ] ORTIZ A, COVIC A, FLISER D, et al. Epidemiology, contributors to, and clinical trials of mortality risk in chronic kidney failure[J]. Lancet, 2014, 383(9931):1831-1843.

[ 3 ] RUTKOWKI B, SZOLKIEWICZ M, KOREZYNSKA J, et al. The role of lipogenesis in the development of uremic hyperlipidemia[J]. Am J Kid Dia, 2003, 41(3 suppl 2):S84-S88.

[ 4 ] MCCULLOUGH P A, SANDBERG K R, DUMLER F, et al. Determinants of coronary vascular calcification in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease:a systematic review[J]. J Nephrol, 2004,17(2):205-215.

[ 5 ] 姚 英,劉惠蘭,張香玲.血液透析患者血清白蛋白水平與系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的相關(guān)關(guān)系[J]. 中國血液凈化,2004,3(1):18-20.

[ 6 ] 張燕京, 吳 華, 陳獻(xiàn)廣, 等. 維持性血液透析患者白蛋白和C反應(yīng)蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華血液凈化, 2011, 10(8):421-425.

[ 7 ] 李劍虹,王麗敏,李鎰沖,等. 2010年我國成年人血脂異常流行特點(diǎn)[J].中華預(yù)防學(xué)雜志,2012,46(5):414-418.

[ 8 ] 陳香美. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010: 82-87.

[ 9 ] Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group. K/DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 41(4 Suppl 3): Ⅰ-Ⅳ, S1-S91.

[10] ANSELL B J. Hyperlipidaemia and cardiovascular disease[J]. Curr Opin Lipidol, 2008,19(4):433-434.

[11] ELEFTHERIADIS T, ANTONIADI G, LIAKOPOULOS V, et al.Perilipin-1 in hemodialyzed patients: association with history of coronary heart disease and lipid profile[J].Ther Apher Dial, 2012, 16(4):355-360.

[12] VAZIRI ND, NAVAB K, GOLLAPUDI P, et al. Salutary effects of hemodialysis on low-density lipoprotein proinflammatory and high-density lipoprotein anti-inflammatory properties in patients with end-stage renal disease[J]. J Natl Med Assoc, 2011,103(6):524-533.

[13] MARQUES DE MATTOS A, MARINO L V, OVIDIO P P, et al. Protein oxidative stress and dyslipidemia in dialysis patients[J]. Ther Apher Dial, 2012, 16(1):68-74.

[14] 王應(yīng)鵬, 王歸真, 殷彩橋, 等. 不同年齡與性別之間高血壓病患者血脂特點(diǎn)[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006, 27(19): 1782-1785.

[16] 張曉明, 郭景春, 周厚廣. 糖脂穩(wěn)態(tài)失衡性動(dòng)脈粥樣硬化與血管衰老[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2017, 24(2): 296-300.

[17] SELVIN E, ZHU H, BRANCATI F L. Elevated A1C in adults without a history of diabetes in the U.S[J]. Diabetes Care, 2009, 32(5): 828-833.

[18] MOLITCH M E. Management of dyslipidemias in patients with diabetes and chronic kidney disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1(5): 1090-1099.

[19] PRICHARD S S. Management of hyperlipidemia in patients on peritoneal dialysis: current approaches[J]. Kidney Int Suppl, 2006,(103): S115-S117.

[20] 陳 蕊，劉昌華.高通量透析對(duì)尿毒癥血液透析患者血脂代謝的影響[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志.2011.25(5):232-234.

Investigation of lipid metabolism disorder in maintenance hemodialysis patients and its influencing factors

WANG Li1△, GAO Jian2△, SHEN Bo1, DING Xiao-qiang1, Lü Wen-lü1, CAO Xue-sen1, LIU Zhong-hua1, TENG Jie1, ZOU Jian-zhou1*

1.Department of Nephrology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Kidney and Blood Purification Key Laboratory, Shanghai Kidney and Dialysis Institute, Shanghai 200032, China 2.Department of Nephrology, the People’s Hospital of Haian, Haian 226600, Nantong, Jiangsu， China

Objective： To investigate the lipid levels of maintenance hemodialysis (MHD) patients from single center and to explore the related risk factors.MethodsMHD patients (dialysis duration >3 months) in blood purification center of Zhongshan Hospital, Fudan University were enrolled in the research. Fasting blood lipid including triglyceride (TG), total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), glycosylated hemoglobin (HbA1c), serum albumin and other indicators were tested, and dialysis adequacy evaluation was made. At the same time, patients’ general information and medical history were collected.ResultsThe average levels of TC, TG, HDL-C and LDL-C in 203 patients were (4.45 ± 1.16) mmol/L, (1.93 ± 2.18) mmol/L, (1.16 ± 0.34) mmol/L, (2.51 ± 0.93) mmol/L, respectively. 132 patients (65%) were bothered by lipid abnormalities. Proportions of serum high TC and LDL-C abnormality were higher in women than in men while low HDL-C abnormality proportion was lower in women than in men (P<0.05). Serum TG level was higher in patients over 60 years old than those under 45 years old and among 45-59 years old (P<0.05). However, patients under 45 years old had the highest prevalence of dyslipidemia (P<0.05). Patients with dialysis duration >60 months had lower proportion of TG abnormality than patients with duration <12 months and among 12-60 months (P<0.05). Prevalence of dyslipidemia was highest in the group with duration <12 months (P<0.05). Serum TG level was lower in patients with HbA1c≤6% than in patients with HbA1c>6% (P<0.05). Higher prevalence of dyslipidemia occurred in patients with HbA1c>6% (P<0.05).ConclusionsLipid metabolism disorder is common among MHD patients. Female, dialysis duration<12 months, younger than 45years old, and HbA1c> 6% are risk factors of lipid metabolism abnormality in such patients.

hemodialysis; lipid metabolism; cross-sectional study; risk factors

2017-01-12接受日期2017-04-01

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2016YFC1305500), 上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2014 ZY3-CCCX-3-3043). Supported by the State Key Research & Development Program(2016YFC1305500) and Plans to Further Accelerate the Development of Traditional Chinese Medicine for Three Years in Shanghai (2014 ZY3-CCCX-3-3043).

王 莉，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: wang.li1@zs-hospital.sh.cn

高 健，碩士，住院醫(yī)師. E-mail: gao_jian_1988@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2439, E-mail: zou.jianzhou@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170037

R 459.5

A

[本文編輯] 姬靜芳