益氣活血膏方對氣虛血瘀型膿毒癥患者的臨床療效及對凝血指標(biāo)的影響

張延君

(鄭州市中醫(yī)院制劑室，鄭州，450007)

益氣活血膏方對氣虛血瘀型膿毒癥患者的臨床療效及對凝血指標(biāo)的影響

張延君

(鄭州市中醫(yī)院制劑室，鄭州，450007)

目的:探討益氣活血膏方對氣虛血瘀型膿毒癥患者的臨床療效及治療前后患者凝血指標(biāo)的變化。方法:選取2014年5月至2016年3月鄭州市中醫(yī)院收治的氣虛血瘀型膿毒癥患者79例，隨機(jī)分為觀察組(n=40)與對照組(n=39)，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血膏方治療，2組均連續(xù)治療4周。統(tǒng)計(jì)2組臨床療效及臨床癥狀改善情況；檢測治療前后2組血清凝血及抗凝指標(biāo)水平；評價(jià)并比較治療前后2組健康狀況。結(jié)果:觀察組臨床總有效率為87.50%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.05)。與治療前比較，治療后對照組僅氣短、乏力、舌象等癥狀積分明顯降低(P<0.05)，而觀察組氣短、乏力、神疲、自汗及舌象等癥狀積分均明顯降低，且顯著低于對照組(P<0.05)。與治療前比較，治療后2組部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)均明顯縮短(P<0.05)，且2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組D-二聚體(D-D)水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組血小板(PLT)明顯升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；與治療前比較，治療后2組血清抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及活化蛋白C(APC)水平均明顯升高，APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分均明顯降低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:益氣活血膏方可顯著改善氣虛血瘀型膿毒癥患者的臨床癥狀，有效調(diào)節(jié)其凝血因子及抗凝因子水平，促進(jìn)凝血及抗凝平衡，降低血液黏度，可防止機(jī)體出血及血栓形成，療效顯著優(yōu)于常規(guī)西藥單用。

膿毒癥；氣虛血瘀癥；益氣活血膏方；凝血；抗凝

膿毒癥是一種臨床急危重癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征及膿毒性休克的重要原因之一，嚴(yán)重威脅人類健康，是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的世界性難題[1-2]。據(jù)報(bào)道，凝血功能惡化參與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程，與患者的預(yù)后相關(guān)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥患者發(fā)生凝血功能障礙，多屬氣虛血瘀證，即為氣血不暢或血液瘀滯所致的證候，是機(jī)體氣血、陰陽失衡進(jìn)展的最終病理結(jié)果，因此，及時(shí)有效地改善凝血功能障礙是治療膿毒癥患者的關(guān)鍵[5]。膏方是由傳統(tǒng)中藥復(fù)方湯劑濃縮后加入膠類和糖類等輔料研制而成，擅補(bǔ)虛、調(diào)和氣血陰陽、潤養(yǎng)五臟六腑，綜合治療氣虛血瘀證[6]。本研究采用益氣活血膏方治療氣虛血瘀型膿毒癥，旨在探究其臨床療效及對患者凝血功能指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年3月于本院住院治療的79例氣虛血瘀型膿毒癥患者并隨機(jī)分為對照組(n=39)和觀察組(n=40)，對照組男21例，女18例；平均年齡(63.2±9.1)歲；原發(fā)病類型：血源性感染11例，肺部感染17例，腹腔感染5例，泌尿系統(tǒng)感染6例。觀察組男23例，女17例；平均年齡(64.7±9.5)歲；原發(fā)病類型：血源性感染13例，肺部感染16例，腹腔感染5例，泌尿系統(tǒng)感染6例。2組基線資料在統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員的審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《2013年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)膿毒癥及中醫(yī)氣虛血瘀證辨證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近期未服用過血小板解聚、抗凝類藥物或活血化瘀類中藥者；患者及家屬簽署知情同意書者等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期接受抗凝治療者；具有血液系統(tǒng)原發(fā)病者；伴有再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等累及血液系統(tǒng)的自身免疫性疾病者；不能按規(guī)定用藥并進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)檢測者；孕婦或哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重性疾病者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能按規(guī)定治療方案進(jìn)行治療、復(fù)查者；治療期間因發(fā)生其他重大疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而終止治療計(jì)劃者。

1.6 治療方法 對照組給予常規(guī)治療：抗感染，平衡水、電解質(zhì)，機(jī)械通氣，營養(yǎng)支持等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血膏方治療，膏方組成：黃芪30 g，當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍、陳皮、龜甲膠、鹿角膠、木糖醇各6 g，制膏后溫水調(diào)服，分早晚2次口服，2組均連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前后2組患者臨床癥狀積分變化情況，主要包括氣短、乏力、神疲、自汗及舌象等臨床癥狀；檢測并比較治療前后2組患者血清血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)等凝血指標(biāo)水平及活化蛋白C(APC)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等抗凝指標(biāo)水平；比較治療前后2組健康狀況，主要包括SOFA評分及APACHE-Ⅱ評分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]評估2組臨床療效：體溫恢復(fù)正常，心率及呼吸勻速平穩(wěn)，呼吸頻率15～20次/min，血常規(guī)、血?dú)夥治黾澳δ艿染?，血流動力學(xué)穩(wěn)定為治愈；體溫<38.5 ℃，心率及呼吸基本恢復(fù)正常，血常規(guī)、血?dú)夥治黾澳δ艿染泻棉D(zhuǎn)，血流動力學(xué)輕度波動，但用藥可維持穩(wěn)定為有效；持續(xù)高熱，血流動力學(xué)嚴(yán)重波動且藥物亦不能維持，酸堿平衡失調(diào)，生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定，臟器功能嚴(yán)重減退，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治愈12例，有效23例，無效5例，臨床總有效率87.50%(35/40),對照組治愈8例，有效18例，無效13例，臨床總有效率66.67%(26/39),觀察組總有效率較對照組顯著升高(P<0.05)。

2.2 2組臨床癥狀積分比較 與治療前比較，治療后對照組僅氣短、乏力、舌象等癥狀積分明顯降低(P<0.05)，而觀察組氣短、乏力、神疲、自汗及舌象等癥狀積分顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀積分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組凝血指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組APTT、PT均明顯縮短，且2組間無顯著差異(P<0.05)；2組D-D水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組PLT升高，且顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組抗凝指標(biāo)比較 治療后2組血清AT-Ⅲ及APC水平均較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組抗凝指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表4 2組SOFA評分與APACHE-Ⅱ評分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.5 2組SOFA評分與APACHE-Ⅱ評分比較 與治療前比較，治療后2組APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

以往人們對膿毒癥的治療重在抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及抗感染，包括使用各種致炎因子的特異性抑制劑、糖皮質(zhì)激素及抗生素等，但均未能取得預(yù)期效果，內(nèi)外毒素中和抗體治療也宣告失敗，導(dǎo)致膿毒癥病死率逐年上升，因此單純西醫(yī)治療膿毒癥很難達(dá)到令人滿意的療效[10-11]。從中醫(yī)學(xué)角度分析，膿毒癥多屬于氣虛血瘀證。中醫(yī)學(xué)理論研究也表明，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛則無力推動，血滯不行則可成血瘀。因此膿毒癥的主要病因?yàn)檎龤馓澨?，毒邪入侵；病機(jī)為血瘀，故以“活血通絡(luò)、補(bǔ)益正氣、驅(qū)除毒邪”等為治療原則[12-13]。

凝血功能障礙是膿毒癥患者的主要致病因素之一。益氣活血膏方方中重用黃芪，為君藥，可大補(bǔ)元?dú)猓划?dāng)歸為君藥，可養(yǎng)血活血；赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍等為佐藥，可通絡(luò)止痛、活血祛瘀；加以陳皮、龜甲膠、鹿角膠、木糖醇煉制成膏狀。其中陳皮可和胃調(diào)中、理氣化濕；龜甲膠可滋養(yǎng)陰液；鹿角膠可溫陽驅(qū)寒。全方補(bǔ)而不滯、溫而不燥，陽氣生化無窮、陰血泉源不竭，從根本上糾正氣虛血瘀證患者身體功能低下、氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂的狀態(tài)。本研究中治療后觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后對照組僅氣短、乏力、舌象等癥狀積分明顯降低，而觀察組氣短、乏力、神疲、自汗及舌象等癥狀積分均明顯降低，且顯著低于對照組。APACHE-Ⅱ是重癥醫(yī)學(xué)中最具權(quán)威的危重病病情評價(jià)系統(tǒng)，APACHE-Ⅱ評分越高，則病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；SOFA評分可間接反映膿毒癥的病情演變，客觀評價(jià)治療干預(yù)效果。本研究中治療后2組APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，與郭楠等[14]研究結(jié)果相似。提示益氣活血膏方可明顯改善氣虛血瘀型膿毒癥患者的臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高臨床治療效果。

益氣活血膏方在抗炎的同時(shí)，可糾正機(jī)體凝血及抗凝因子異常，改善患者預(yù)后。有研究顯示，益氣活血膏方可顯著改善氣虛血瘀證患者的凝血指標(biāo)，且具有明顯的促纖溶的作用，安全性較高。益氣活血膏方可顯著改善氣虛血瘀證患者血黏度，降低紅細(xì)胞聚集性，改善機(jī)體微循環(huán)、有效預(yù)防血栓形成。PLT、APTT、PT、D-D是最主要的凝血功能監(jiān)測指標(biāo)。其中PLT可參與生理止血過程，但也可黏附、聚集形成血栓。大部分膿毒癥患者表現(xiàn)為PLT明顯降低；APTT及PT是內(nèi)源性及外源性凝血活性的評價(jià)指標(biāo)，膿毒癥患者早期便表現(xiàn)出APTT、PT延長；D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的敏感特異標(biāo)志[15]。本研究中治療后2組APTT、PT均明顯縮短，且2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組D-D水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組；觀察組PLT明顯升高，且顯著高于對照組，與洪峰等[16]報(bào)道一致。提示益氣活血膏方可輕度延長凝血時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還可促進(jìn)纖溶，改善血液高凝狀態(tài)。AT-Ⅲ及APC是機(jī)體重要的抗凝因子，APC通過抑制凝血因子Va、VⅢa的活性，起到抗凝作用；AT-Ⅲ可滅活人體大部分凝血酶，其缺乏是血栓形成的重要原因，兩者均與膿毒癥患者的病死率密切相關(guān)[17]。本研究中治療后2組血清AT-Ⅲ及APC水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對照組，提示益氣活血膏方更有助于改善機(jī)體抗凝指標(biāo)水平，有效防止血栓形成。

綜上所述，益氣活血膏方治療氣虛血瘀型膿毒癥患者可有效改善其臨床癥狀，降低血液黏度，可防止機(jī)體出血并有效防止血栓形成，從而延緩病情進(jìn)展，療效顯著優(yōu)于常規(guī)西藥單用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ClinicalEfficacyofYiqiHuoxuePlasterintheTreatmentofSepsisPatientswithQiDeficiencyandBloodStasisPatternandEffectsonCoagulationIndicator

Zhang Yanjun

(DrugPreparationDepartment,ZhengzhouTCMHospital,Zhengzhou450007,China)

Objective:To explore the clinical efficacy of Yiqi Huoxue Plaster in the treatment of sepsis patients with qi deficiency and blood stasis pattern and its effects on coagulation indicator.MethodsA total of 79 sepsis patients with qi deficiency and blood stasis pattern who were admitted and treated in Zhengzhou TCM Hospital from May 2014 to March 2016 were selected. All patients were randomly divided into control group (n=39) and observation group (n=40). The control group was treated with conventional western medicine treatment, while the observation group wase treated combined with Yiqi Huoxue Plaster on the basis of conventional treatment. Two groups were treated for 4 weeks continuously. The clinical efficacy and the improvement of clinical symptoms were recorded, and the serum coagulation and anti-coagulation indicators before and after treatment were detected. The physical condition of 2 groups before and after treatment were evaluated and compared.ResultsThe total effective rate of the patients in the observation group (87.50%) was significantly higher than that of the control group (66.67%) (P<0.05). Compared with the state before treatment, the symptoms integral of shortness of breath, lack of strength, tongue picture in control group decreased significantly after treatment (P<0.01), while the symptoms integral of shortness of breath, lack of strength, mental fatigue, spontaneous sweating and tongue picture in observation group decreased significantly, which was significantly lower than that in control group after treatment (P<0.01). Compared with the state before treatment, the APTT and PT of 2 groups shortened significantly after treatment (P<0.01), and there was no significant difference (P>0.05). The D-D levels of 2 groups decreased significantly, and that of observation group was lower than that of control group (P<0.01). The PLT of observation group increased significantly and higher than that of control group (P<0.05). Compared with the state before treatment, the levels of AT-Ⅲ and APC of 2 groups increased significantly, while the scores of APACHE and SOFA decreased significantly when compared with before treatment, with significant difference (P<0.01).ConclusionYiqi Huoxue Plaster can significantly improve the clinical symptoms of qi deficiency and blood stasis pattern of sepsis patients, regulate effectively the coagulation and anti-coagulation indicators, promote the blood coagulation and anticoagulation equilibrium, reduce the blood viscosity, and prevent hemorrhage and thrombosis. The clinical efficacy is superior to conventional western medicine alone.

Sepsis; Qi deficiency and blood stasis pattern; Yiqi Huoxue Plaster; Blood coagulation; Anticoagulation

張延君(1987.12—)，女，碩士,主管中藥師，研究方向:膏方和醫(yī)院制劑,E-mail:568648220@qq.com

R289.5；R781.8

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.013

(2017-03-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)