術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及術(shù)后營養(yǎng)支持對普通外科手術(shù)患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響

劉 艷， 呂學(xué)英， 李 克， 黃恩民

1. 南華大學(xué), 衡陽 421001 2. 衡陽市第二人民醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室, 衡陽 421001 3. 汕頭大學(xué), 汕頭 515063 4. 汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科, 汕頭 515063

·短篇論著·

術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及術(shù)后營養(yǎng)支持對普通外科手術(shù)患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響

劉 艷1△， 呂學(xué)英2△， 李 克3， 黃恩民4

1. 南華大學(xué), 衡陽 421001 2. 衡陽市第二人民醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室, 衡陽 421001 3. 汕頭大學(xué), 汕頭 515063 4. 汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科, 汕頭 515063

△共同第一作者(Co-first authors).

目的應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS 2002對住院患者開展術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，了解其營養(yǎng)風(fēng)險狀況，并探討術(shù)后營養(yǎng)支持情況與相關(guān)臨床結(jié)局的關(guān)系。方法選擇在汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科三病區(qū)住院并于入院48 h內(nèi)完成NRS 2002評分患者(378例)作為研究對象。評分≥3分者判定為有營養(yǎng)風(fēng)險。將最終納入隊列研究的174例營養(yǎng)風(fēng)險患者按是否接受營養(yǎng)支持分為營養(yǎng)支持組(114例)和非營養(yǎng)支持組(60例)。根據(jù)醫(yī)囑信息獲得營養(yǎng)支持相關(guān)數(shù)據(jù)，每周2次記錄住院患者相關(guān)臨床結(jié)局，分析兩者的關(guān)系。分析影響住院費用、感染性并發(fā)癥發(fā)生率的因素。結(jié)果378例住院患者中，營養(yǎng)風(fēng)險率50.53%(191/378)。174例納入隊列研究住院患者中，營養(yǎng)支持率65.52%(114/174)。營養(yǎng)支持組與非營養(yǎng)支持組住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，兩組住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.034)、總并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.012) 均低于非營養(yǎng)支持組。疾病評分、營養(yǎng)支持是感染性并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素(P<0.10)。住院天數(shù)、疾病評分、營養(yǎng)評分是住院費用的影響因素(P<0.10)。結(jié)論普通外科患者營養(yǎng)風(fēng)險率較高；NRS 2002對普通外科存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者的臨床結(jié)局有一定預(yù)測功能；營養(yǎng)支持可減少感染性并發(fā)癥、總并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查；營養(yǎng)支持；普通外科；臨床結(jié)局

營養(yǎng)支持是外科治療的重要措施之一。合理、有效的營養(yǎng)支持可降低手術(shù)并發(fā)癥等的發(fā)生率，縮短治療時間和總住院時間，明顯改善患者預(yù)后和臨床結(jié)局[1]。2006年，中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(CSPEN)將NRS 2002結(jié)合中國體質(zhì)指數(shù)(BMI)正常值進行修改，并列為腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證的篩查工具(A級證據(jù))[2-3]。

以歐洲人群為主的研究[4]證實，通過NRS 2002評定為有營養(yǎng)風(fēng)險的患者較無營養(yǎng)風(fēng)險者并發(fā)癥增加、住院時間延長。國內(nèi)相關(guān)研究大部分只進行了簡單的橫斷面描述，并未把患者納入動態(tài)隊列進行前瞻性研究。因此，本研究連續(xù)選擇汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科的住院患者，對其進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，分析普通外科營養(yǎng)支持與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點連續(xù)抽樣法，選擇汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科的378例住院患者作為研究對象。378例患者中，男性197例，女性181例；年齡18～95歲，平均(51.96±17.27)歲。其中，進行NRS 2002評分者378例，將NRS≥3分的患者視為存在營養(yǎng)風(fēng)險。378例中，NRS≥3分者191例，排除住院時間<5 d者17例，最終納入隊列研究者174例。174例患者均意識清楚，無溝通障礙。其中男性88例，女性86例；年齡3～95歲，平均年齡(54.25±15.21)歲。采用內(nèi)對照的原則，嚴(yán)格控制手術(shù)類型、年齡、性別等混雜因素。將患者住院視為研究起點，患者出院視為研究終點。

1.2 分 組 按是否予以營養(yǎng)支持(暴露因素)把174例患者分為營養(yǎng)支持組(114例)和非營養(yǎng)支持組(60例)。營養(yǎng)支持組：進行腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者同時進行。

營養(yǎng)支持組114例患者中，男性54例，女性60例，平均年齡(55.43±17.07)歲；胃腸道疾病93例，甲狀腺疾病6例，乳腺疾病3例，疝氣1例，其他疾病11例。非營養(yǎng)支持組60例患者中，男性34例，女性26例，平均年齡(52.62±19.07)歲；胃腸道疾病48例，甲狀腺疾病2例，乳腺疾病2例，疝氣3例，其他疾病5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)住院患者病歷本中醫(yī)囑信息，詳細(xì)記錄營養(yǎng)支持使用時間、方法、制劑、每日使用量，并在每天早上查房時詢問其飲食情況。臨床結(jié)局包括并發(fā)癥、住院時間、住院費用等，其中并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥和非感染性并發(fā)癥[4]。每周2次隨訪至患者出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.1錄入后導(dǎo)入SPSS 21.0進行分析。 非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。進一步分析存在營養(yǎng)風(fēng)險患者(174例)感染性并發(fā)癥及住院費用的影響因素：感染性并發(fā)癥影響因素采用Logistic回歸進行分析，住院費用影響因素采用多元線性回歸進行分析；檢驗水準(zhǔn)(α)為0.10。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況 378例患者中，營養(yǎng)風(fēng)險率為50.53%(191/378)。NRS評分≥3分的191例患者中，1例因臥床無法參與篩查但出現(xiàn)低蛋白血癥需要營養(yǎng)支持。胃腸道疾病患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者149例(71.29%)；甲狀腺疾病患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者9例(24.32%)；乳腺疾病患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者5例(26.32%)；疝氣患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者4例(23.53%)；癌癥化療者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者5例(25%)；其他疾病患者存在營養(yǎng)風(fēng)險者18例(23.68%，圖1)。各疾病組間營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中胃腸道疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險率高于其他各疾病組(P<0.05)。

圖1 按疾病分組患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況

2.2 營養(yǎng)支持情況 最終納入隊列研究的174例患者的營養(yǎng)支持率為65.52%(114/174)。營養(yǎng)支持組中，腸內(nèi)營養(yǎng)23例，腸外營養(yǎng)80例，腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)11例。其中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持率為13.21%(23/174，表1)。

表1 按疾病分組患者的營養(yǎng)支持情況

2.3 營養(yǎng)支持組與非營養(yǎng)支持組住院時間、住院費用的比較 兩組住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.4 營養(yǎng)支持組與非營養(yǎng)支持組并發(fā)癥率比較 營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥率低于非營養(yǎng)支持組(P=0.034)；兩組非感染性并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 營養(yǎng)支持組與非營養(yǎng)支持組患者住院時間、住院費用的比較

*P<0.05與非營養(yǎng)支持組相比

表3 營養(yǎng)支持組與非支持組患者并發(fā)癥率的比較

*P<0.05與非營養(yǎng)支持組相比

2.5 感染性并發(fā)癥的影響因素分析 將可能影響感染性并發(fā)癥發(fā)生率的因素(年齡、性別、營養(yǎng)支持、疾病評分、營養(yǎng)評分、年齡評分)引入多因素Logistic回歸分析模型中(表4)。結(jié)果顯示：疾病評分為感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，即評分分?jǐn)?shù)越高，患者感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險越大(P<0.10)；營養(yǎng)支持為感染性并發(fā)癥發(fā)生的保護因素，即給予營養(yǎng)支持，患者感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險越小(P<0.01，表5)。

表4 感染性并發(fā)癥的危險因素與賦值表

表5 感染性并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

2.6 住院費用的影響因素分析 住院費用近似正態(tài)分布，采用多元線性回歸的方法，經(jīng)協(xié)方差分析后將可能影響總住院費用的因素(年齡、疾病評分、營養(yǎng)評分、抗生素使用天數(shù)、完全營養(yǎng)天數(shù)、住院天數(shù))引入多因素分析模型中。結(jié)果顯示：疾病評分、營養(yǎng)評分、住院天數(shù)為住院費用的影響因素，其中住院天數(shù)對住院費用影響最大，其次為疾病評分、營養(yǎng)評分(表6)。

表6 住院費用影響因素的多元線性回歸結(jié)果

3 討 論

本研究為前瞻性研究，在一定程度上避免了病例對照研究的回憶偏倚。信息來源可靠，每例患者的信息通過病歷本以及每天隨同臨床醫(yī)師查房所獲得。感染和并發(fā)癥也由臨床醫(yī)師根據(jù)實驗室結(jié)果及體溫監(jiān)測等信息進行判斷。本研究進一步驗證了采用NRS 2002對普通外科患者進行營養(yǎng)篩查的可行性，以及其對于臨床結(jié)局的預(yù)測能力；同時證明：對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，加強營養(yǎng)支持可以改善相關(guān)臨床結(jié)局。

本研究中，營養(yǎng)風(fēng)險率為50.53%，說明普通外科患者的營養(yǎng)風(fēng)險較高。主要原因為普通外科住院患者多實施腹部大手術(shù)。普通外科存在營養(yǎng)風(fēng)險的人群總營養(yǎng)支持率為65.52%，與相關(guān)研究[5]結(jié)果接近，說明該院普通外科營養(yǎng)支持情況較好，但還有待加強。

營養(yǎng)支持方式主要以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)較少。但是，國內(nèi)有研究[6]表明：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃大部切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的改善情況優(yōu)于腸外營養(yǎng)。國外有研究[7]認(rèn)為，急性胰腺炎應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)則宜采用低熱卡腸外營養(yǎng)[8]。因此，普通外科應(yīng)注意合理改善營養(yǎng)支持的方式，多提倡腸內(nèi)營養(yǎng)，老年胃癌患者采用低熱卡腸外營養(yǎng)。

本研究中，營養(yǎng)支持組和非營養(yǎng)支持組患者的住院時間、總并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義；住院費用、非感染性并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對營養(yǎng)風(fēng)險者加強營養(yǎng)支持，可縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，營養(yǎng)支持、疾病評分是感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素；住院天數(shù)、營養(yǎng)評分、疾病評分是住院費用的影響因素。而營養(yǎng)評分、疾病評分是NRS 2002量表中的重要內(nèi)容，說明NRS 2002對普通外科住院患者臨床結(jié)局有一定的預(yù)測潛能，與研究[9-10]相似。

綜上所述，本研究經(jīng)NRS 2002早期篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予適時、適度的營養(yǎng)支持后，患者的臨床結(jié)局得到改善。因此，采用NRS 2002篩查普通外科存在營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者并及時給予營養(yǎng)支持值得推廣。

[ 1 ] 伍曉汀，陳 博. 臨床營養(yǎng)支持策略的變遷[J]. 中國實用外科雜志，2011，31(1): 25-28.

[ 2 ] KONDRUP J, ALLISON S P, ELIA M, et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421.

[ 3 ] 蔣朱明，陳 偉，江 華，等. 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2007,15(13): 13-15.

[ 4 ] SUN D L,LI W M,LI S M , et al.Impact of nutritional support that does and does not meet guideline standards on clinical outcome in surgical patients at nutritional risk: a prospective cohort study[J]. Nutrition, 2016, 15:78.

[ 5 ] FANG S, LONG J, TAN R，et al. A multicentre assessment of malnutrition, nutritional risk, and application of nutritional support among hospitalized patients in Guangzhou hospitals[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2013, 22(1): 54-59.

[ 6 ] 金 賀.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃大部切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的影響[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2015, 27(2): 70-71.

[ 7 ] HONGYIN L,ZHU H,TAO W,et al. Abdominal paracentesis drainage improves tolerance of enteral nutrition in acute pancreatitis: a randomized controlled trial[J]. Scand J Gastroenterol, 2017,52(4):389-395.

[ 8 ] 魏玉亮,樊方平, 湯志亮, 等. 低熱卡腸外營養(yǎng)對老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2016, 23(1): 41-43.

[ 9 ] PROBST P,HALLER S, D?RR-HARIM C, et al. Nutritional risk in major abdominal surgery: protocol of a prospective observational trial to evaluate the prognostic value of different nutritional scores in pancreatic surgery[J].JMIR Res Protoc, 2015,4(4)：e132.

[10] GUO X H,SUN Y F,WANG J B, et al.Value of nutritional risk screening in evaluating adverse clinical outcomes in children with severe pneumonia[J]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi, 2017,19(3):322-326.

Influence of preoperative nutritional risk screening and postoperative nutritional support on clinical outcomes in patients received general surgery

LIU Yan1△, Lü Xue-ying2△, LI Ke3, HUANG En-min4

1. University of South China, Hengyang 421001, Hunan, China 2. Public Health Office, the Second People’s Hospital of Hengyang, Hengyang 421001, Hunan, China 3. Shantou University, Shantou 515063, Guangdong, China 4. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515063, Guangdong, China

Objective： To carry out preoperative nutritional risk screening for inpatient to understand their nutritional risk status, and to explore the relationship between postoperative nutritional support and related clinical outcomes.MethodsA total of 378 patients in the Third Ward of Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University, completed NRS 2002 scoring within 48 h after admission. The patients with NRS scores more than 3 points were judged to have nutritional risk, and they were divided into nutrition support group (114 cases) and non-nutrition support group (60 cases) according to whether or not to accept the nutrition support. According to the doctor’s advice, the data of nutrition support were obtained, the related clinical outcomes were recorded twice a week, and the relationship between them was analyzed. The influencing factors of hospitalization costs and infectious complications were analyzed.ResultsAmong the 378 inpatients, the nutritional risk rate was 50.53%. Of the 174 patients enrolled in the cohort study, the nutritional support rate was 65.52% (114/174). The difference of hospitalization time between the nutrition support group and the non-nutrition support group was statistically significant (P=0.028). There was no significant difference between the two groups in the hospitalization costs. The incidence of infectious complications (P=0.034) and the total complication rate (P=0.012) in the nutrition support group were lower than those in the non-nutrition support group. Disease score and nutrition support were the influencing factors of the incidence of infectious complications (P<0.10). Hospitalization days, disease score and nutrition score were the influencing factors of hospitalization costs (P<0.10).ConclusionsGeneral surgery patients have higher nutrition risks, and nutrition support can reduce infectious complications, total complications and shorten hospital stay. NRS 2002 has a superior ability of predicting clinical outcomes.

nutritional risk screening; nutrition support; general surgery; clinical outcome

2017-03-24接受日期2017-06-08

劉 艷, 碩士, 助教. E-mail: huajianrui6666@126.com

呂學(xué)英, 碩士, 住院醫(yī)師. E-mail:550520198@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170246

R 619

A

[本文編輯] 姬靜芳