MIPPO與ORIF治療脛骨遠端粉碎性骨折的比較研究

陳偉練

MIPPO與ORIF治療脛骨遠端粉碎性骨折的比較研究

陳偉練

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）與切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療脛骨遠端粉碎性骨折患者圍手術(shù)期血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和骨形成蛋白（BMP）-2的變化及療效差異。方法將2013年5月至2016年4月廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院收治的80例脛骨遠端粉碎性骨折患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為MIPPO組（采用MIPPO治療）和ORIF組（采用ORIF手術(shù)），每組各40例，比較兩組患者圍手術(shù)期血清bFGF、BMP-2水平及手術(shù)效果、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果MIPPO組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于ORIF組，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于ORIF組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者血清bFGF、BMP-2水平無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后2 d血清bFGF、BMP-2水平均升高，MIPPO組升高程度大于ORIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與ORIF術(shù)式相比，MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端粉碎性骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，檢測圍手術(shù)期bFGF和BMP-2水平可能對評估骨折術(shù)后恢復(fù)情況有重要的臨床意義。

脛骨骨折；骨折，粉碎性；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；骨板；成纖維細(xì)胞生長因子2；骨形態(tài)發(fā)生蛋白質(zhì)類

脛骨遠端粉碎性骨折多為高能量損傷所致，伴有嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，骨折粉碎嚴(yán)重者血運差，易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、感染、骨質(zhì)外露等[1-2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation，ORIF）療效確切，但骨折端血供易遭破壞，骨折愈合內(nèi)環(huán)境受到干擾。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是近年來頗受創(chuàng)傷骨科醫(yī)師青睞的手術(shù)方法，在脛骨遠端粉碎性骨折的治療中具有獨特優(yōu)勢[3-4]。我們前瞻性比較MIPPO和ORIF圍手術(shù)期患者血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）和骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）-2的變化及療效差異，旨在為脛骨遠端粉碎性骨折的術(shù)式選擇及預(yù)后評估提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨遠端粉碎性閉合骨折診斷；②年齡不低于18歲；③初次損傷，無手術(shù)禁忌證；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開放性骨折；③合并高血壓、糖尿病、血液病、神經(jīng)血管損傷、腫瘤、精神疾病以及嚴(yán)重心、腦、肝臟疾病等。研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

選取2013年5月至2016年4月在我科治療、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，按照隨機數(shù)字表法分為MIPPO組和ORIF組，分別采用MIPPO和ORIF手術(shù)進行治療，各組40例。如表1所示，兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、傷因、骨折分型、伴發(fā)骨折等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后給予跟骨牽引或外固定支架臨時固定、抬高患肢及消腫止痛治療，待腫脹消退后擇期手術(shù)。

1.2.1 MIPPO組 全身麻醉，患者取仰臥位，抬高患肢，以止血帶止血。若為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，于C型臂X線機透視下進行有限切開復(fù)位，1.5 mm克氏針臨時固定；若伴有腓骨中段和遠端骨折，則予以鋼板或克氏針固定，以恢復(fù)下肢長度；脛骨骨折需在C型臂X線機透視下行閉合復(fù)位，糾正成角、旋轉(zhuǎn)、短縮移位，使用復(fù)位鉗輔助復(fù)位，克氏針從脛骨外側(cè)經(jīng)皮臨時固定；干骺端和骨干骨折則采用間接復(fù)位。于內(nèi)踝尖前作一2 cm弧形切口，骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織，形成合適的軟組織隧道。選用脛骨遠端前外側(cè)鎖定加壓鋼板（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司），沿隧道將鋼板插入骨膜與肌肉之間，使其跨過骨折線，再置于脛骨遠端前內(nèi)側(cè)。各以1枚鎖定螺釘擰入骨折遠近兩端孔，C型臂X線機透視確定骨折對位及鋼板長度，于螺釘孔對應(yīng)皮膚的相應(yīng)位置作長約1 cm的小切口，鎖定螺釘擰入固定。對干骺端雙皮質(zhì)進行螺釘固定，根據(jù)具體情況再固定骨干端單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)，透視確認(rèn)位置滿意后關(guān)閉切口。術(shù)后6～8周進行部分負(fù)重鍛煉。隨訪6～18個月，平均隨訪時間（13.6±3.5）個月。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較結(jié)果（n=40）

1.2.2 ORIF組 患者行全身麻醉，取仰臥位，于脛骨遠端前側(cè)作一12 cm長的弧形切口，掀起皮瓣，切開脛骨前肌，充分暴露骨折端和脛骨外側(cè)面，清理骨折腔，清除剝脫的關(guān)節(jié)面及碎骨折塊，復(fù)位鉗固定骨折，達到解剖復(fù)位，脛骨遠端放置鎖定鋼板，固定螺釘，無菌生理鹽水沖洗后放置引流管。術(shù)后6～8周行部分負(fù)重鍛煉。隨訪6～22個月，平均隨訪時間（14.6±4.7）個月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后2 d采集患者清晨空腹靜脈血，采用ELISA法檢測血清bFGF、BMP-2水平。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)后6周采用Johnerwruhs標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)功能進行評分：＞90分為優(yōu)，76～90分為良，61～75分為中，≤60分為差[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

MIPPO組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間均少于ORIF組，術(shù)后6周踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于ORIF組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組血清bFGF、BMP-2水平比較

如表3所示，術(shù)前兩組患者血清bFGF、BMP-2水平無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后2 d血清bFGF、BMP-2水平均升高，MIPPO組升高程度大于ORIF組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連和神經(jīng)損傷。MIPPO組術(shù)后切口脂肪液化1例、刺激性疼痛2例；ORIF組切口感染3例、脂肪液化4例、刺激性疼痛7例。并發(fā)癥總發(fā)生率方面，MIPPO組明顯低于ORIF組（8%vs35%，χ2=10.323，P=0.004）。典型病例見圖1，2。

表2兩組患者手術(shù)效果比較結(jié)果（n=40）

表3 兩組患者圍手術(shù)期血清bFGF、BMP-2水平比較結(jié)果（±s，n=40，ng/mL）

表3 兩組患者圍手術(shù)期血清bFGF、BMP-2水平比較結(jié)果（±s，n=40，ng/mL）

注：MIPPO：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定；bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長因子，BMP：骨形成蛋白

組別t值P值t值P值MIPPO組ORIF組t值P值bFGF術(shù)前196±36 212±43 1.866 0.085術(shù)后2 d 289±23 254±21 7.141 0.000 13.778 5.550 0.000 0.000 BMP-2術(shù)前315±59 326±62 0.786 0.942術(shù)后2 d 510±30 431±25 12.756 0.000 18.633 9.934 0.000 0.000

3 討論

3.1 脛骨遠端粉碎性骨折術(shù)式選擇

脛骨遠端粉碎性骨折是骨外科常見疾病，往往因外力撞擊或擠壓所致，患者有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷而形成骨缺損，解剖位置又比較特殊，處理難度較大。如果未能得到及時有效的治療，患者很可能出現(xiàn)皮膚軟組織缺血壞死、骨外露或骨不連等[6-7]。解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及塌陷缺損處植骨重建是治療該病的三大要素。傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)雖可獲得良好顯露，但需要廣泛暴露手術(shù)部位，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于骨折愈合，康復(fù)時間也比較長[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定器械的不斷進步和發(fā)展，MIPPO手術(shù)在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用價值逐漸受到人們的關(guān)注。該術(shù)式創(chuàng)傷輕微、固定可靠、并發(fā)癥少，是治療脛骨遠端粉碎性骨折的較好選擇。

3.2 MIPPO技術(shù)臨床療效

圖1經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠端粉碎性骨折手術(shù)前后X線片（男，34歲，AO/ASIF A2型）1A術(shù)前 1B術(shù)后6周

圖2切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠端粉碎性骨折手術(shù)前后正側(cè)位X線片（男，36歲，AO/ASIF C2型）2A術(shù)前 2B術(shù)后8周

相較于普通鋼板，鎖定鋼板內(nèi)固定在取得堅強內(nèi)固定效果的同時，能夠減輕周圍軟組織、手術(shù)區(qū)的損傷以及內(nèi)置物對骨膜的壓迫，保護周圍軟組織的血液循環(huán)，避免手術(shù)區(qū)血供遭到破壞，加強對骨折塊的控制及支撐。而通過經(jīng)皮微創(chuàng)方式行解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定是一種新型治療技術(shù)，術(shù)中僅需間接復(fù)位，經(jīng)隧道前內(nèi)側(cè)置入鋼板，借助螺釘及鋼板成角實現(xiàn)堅強固定，最大限度地減少對軟組織、骨膜、血管、神經(jīng)的干擾和損傷，降低骨膜面摩擦程度，有效預(yù)防術(shù)后移位。也正是由于MIPPO技術(shù)切口小、切口暴露時間短、斷端骨膜剝離少、不需追求骨折斷端的解剖復(fù)位，因此在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究MIPPO組均顯著少于ORIF組，這一結(jié)果與相關(guān)文獻報道一致[9-10]；而MIPPO組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況亦優(yōu)于ORIF組，說明MIPPO技術(shù)能很好地改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，療效滿意，預(yù)后理想，國內(nèi)的一些臨床研究結(jié)果也證實了這一點[8,11]。

3.3 bFGF、BMP-2在MIPPO圍手術(shù)期的變化

有研究顯示，壞死骨的血管再生及骨修復(fù)能力與bFGF、BMP-2有密切關(guān)系[12-13]。BMP-2是一種誘導(dǎo)成骨生長的因子，主要對未分化間充質(zhì)細(xì)胞和骨系細(xì)胞起到募集和分化作用；而bFGF則通過促進骨折部位血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移來刺激血管生成，使骨折部位獲得充足血供，進而達到促進骨折愈合的目的[14-16]。

本研究MIPPO組術(shù)后2 d血清bFGF、BMP-2水平顯著高于ORIF組，說明與ORIF相比，MIPPO技術(shù)更有利于脛骨遠端粉碎性骨折患者術(shù)后BMP-2和bFGF的分泌和表達，骨折愈合時間更短，功能恢復(fù)更為理想。王斌峰等[17]通過檢測骨折延遲愈合患者外周血BMP-2水平，發(fā)現(xiàn)骨折后外周血BMP-2表達水平與骨折愈合情況及骨折部位有關(guān)；羅興良等[18]指出，檢測血清BMP-2對四肢骨干骨折患者術(shù)后骨折愈合情況有陽性預(yù)測價值。張善地和王應(yīng)振[19]觀察腦外傷合并骨折患者血清bFGF與骨折愈合時間的關(guān)系，結(jié)果表明，血清中bFGF增高可加快骨痂形成；而bFGF在骨不連和骨折正常愈合組織中的表達差異，也證實bFGF參與了修復(fù)過程，在骨折愈合中發(fā)揮重要作用[20]。綜上所述，術(shù)后患者bFGF和BMP-2水平的升高，從某種意義上代表了骨折修復(fù)和愈合能力的增強，提示預(yù)后良好；臨床上可通過檢測術(shù)后患者血清bFGF和BMP-2來有效評價骨折處血管再生及骨修復(fù)情況；對于表達水平偏低的患者可適當(dāng)外用BMP-2及重組牛bFGF進行治療，以加速血管生成，促進骨折愈合，加快患者術(shù)后的功能恢復(fù)，提高手術(shù)療效。

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Comparison of MIPPO versus ORIF in the treatment of comminuted fractures of distal tibia

CHEN Weilian.Department of Orthopaedics,Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou,Guangdong 510000,China

ObjectiveTo examine perioperative serum levels of basic fibroblast growth factor(bFGF)and bone morphogenetic protein(BMP)-2 in patients with comminuted distal tibial fractures treated by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)or open reduction internal fixation(ORIF),and to compare the difference of therapeutic effect between two procedures.MethodsEighty patients with comminuted distal tibial fractures treated from May 2013 to April 2016 in Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital,were randomly divided into MIPPO group(treated by MIPPO,n=40)and ORIF group(treated by ORIF,n=40)according to the method of random number table.Perioperative serum bFGF,BMP-2 levels as well asoperation effects,ankle joint function recovery and complications were compared between two groups.ResultsOperation time,intraoperative estimate blood loss,fracture healing time and incidence of complications in MIPPO group were lower than those in ORIF group,the excellent and good rate of ankle joint function was higher than that in ORIF group,the differences between two groups were statistically significant(P＜0.05).Preoperative bFGF and BMP-2 levels in two groups were similar(P＞0.05);At 2 d after the surgery,bFGF and BMP-2 levels in both groups were all increased,while those in MIPPO group improved more significantly(P＜0.05).ConclusionsCompared with ORIF,MIPPO technique in the treatment of comminuted distal tibial fractures has the advantages of less trauma,short operation time,rapid fracture healing,good functional recovery and less postoperative complications;Detection of serum bFGF and BMP-2 levels may provide clinical value in evaluating postoperative recovery for patients with fractures.

Tibial fracture;Fracture,comminuted;Fracture fixation,internal;Surgical procedures,minimally invasive;Bone plates;Fibroblast growth factor 2;Bone morphogenetic proteins

R683.423，R687.32

A

1674-666X(2017)04-223-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.005

510000廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院骨科

E-mail：14225627@qq.com

2017-06-12；

2017-07-20）

（本文編輯：白朝暉）