神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底-腳間池造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水6例

韓磊 趙明 徐欣 尤宇 趙四軍 趙克

神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底-腳間池造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水6例

韓磊 趙明 徐欣 尤宇 趙四軍 趙克

目的 總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室底-腳間池造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的經(jīng)驗(yàn)。方法 記錄并分析采用神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底-腳間池造瘺術(shù)治療的6例梗阻性腦積水患者的一般臨床資料及術(shù)后效果。結(jié)果 6例患者造瘺術(shù)過(guò)程順利, 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少, 所有患者臨床癥狀緩解, 復(fù)查影像學(xué)恢復(fù)良好。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底-腳間池造瘺術(shù)是治療梗阻性腦積水的有效術(shù)式。

神經(jīng)內(nèi)鏡；梗阻性腦積水；造瘺

梗阻性腦積水在神經(jīng)外科較為常見(jiàn), 常用的治療方法有腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-腦池分流術(shù)、顯微鏡下終板造瘺術(shù)等, 但以上方法易出現(xiàn)較多并發(fā)癥致手術(shù)失敗, 梗阻性腦積水的治療仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重問(wèn)題之一。近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡在腦積水的治療上取得了明顯的進(jìn)步, 療效肯定,顯示了巨大優(yōu)越性。本科于2012年1月~ 2014年3月, 利用神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)行三腦室底-腳間池造瘺術(shù)(ETV), 治療6例梗阻性腦積水患者, 取得了較滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者, 女3例, 男3例, 年齡9~67歲,平均年齡35.1歲, 病因均為導(dǎo)水管狹窄或阻塞引起的梗阻性腦積水。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、智力倒退、大小便障礙、眼底水腫等顱高壓癥狀及體征。其中4例患者曾行腦室-腹腔分流術(shù), 患者在分流術(shù)后短期繼發(fā)感染而手術(shù)失敗。6例患者術(shù)前頭顱CT及MRI檢查均顯示第三腦室、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大明顯。

1.2 治療方法 采用0°德國(guó)蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng), 6例患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡操作手術(shù), 術(shù)式為ETV：全身麻醉后, 患者取仰臥位, 直切口設(shè)計(jì), 右側(cè)冠狀縫前2.0 cm中線旁開(kāi)2.0~3.0 cm處鉆孔, 骨孔約1.5 cm, 先用腦穿針行右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺, 留取腦脊液送檢, 拔出穿刺針后, 沿穿刺隧道置入腦室鏡系統(tǒng), 進(jìn)入側(cè)腦室額角, 觀察側(cè)腦室、室間孔及膈靜脈、丘紋靜脈等解剖標(biāo)志, 電凝室間孔周邊脈絡(luò)叢, 然后通過(guò)室間孔進(jìn)入三腦室, 辨別三腦室底下方漏斗、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)的投影, 造瘺口選擇在漏斗隱窩和乳頭體之間的無(wú)血管區(qū), 先采用雙極電凝造瘺, 明確基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈位置后, 然后用硬質(zhì)鈍頭器械擴(kuò)張,必要時(shí)用3F球囊導(dǎo)管擴(kuò)張瘺口, 瘺口直徑>5.0 mm。最后須通過(guò)瘺口觀察下方的Liliequist膜是否阻斷腦脊液循環(huán), 若不通則需進(jìn)一步將其打開(kāi)。手術(shù)過(guò)程中均在36~37℃林格氏液沖洗下進(jìn)行。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間2~25個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間13.4個(gè)月, 6例患者術(shù)后癥狀均有緩解, 療效肯定；6例患者影像學(xué)復(fù)查擴(kuò)大的腦室恢復(fù)正?；蜉^術(shù)前縮小, 影像學(xué)改善明顯；本組患者未見(jiàn)明顯特異性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

梗阻性腦積水的治療以腦室-腹腔分流術(shù)應(yīng)用較多, 但這種手術(shù)方法難以恢復(fù)正常的生理性腦脊液循環(huán), 并且該手術(shù)并發(fā)癥高, 幾乎所有的采用分流術(shù)的病例在圍手術(shù)期或術(shù)后數(shù)年因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥致手術(shù)失敗, 如感染、分流不足或過(guò)度、分流管堵塞、分流管不能適應(yīng)兒童身體的長(zhǎng)高等。本組有7例患者即為先行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù), 因分流管堵塞、感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生而致手術(shù)失敗, 須再次手術(shù)治療。

盡管神經(jīng)外科的先驅(qū)將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用在神經(jīng)外科已有近百年的歷史, 但直到最近10年以來(lái), 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)才得到了快速發(fā)展。本科于2011年底引進(jìn)德國(guó)蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng),并開(kāi)展了腦積水的內(nèi)鏡下手術(shù)治療, 2012年1月~2014年3月, 本科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)采用ETV術(shù)式治療梗阻性腦積水6例, 6例患者均達(dá)到了預(yù)期手術(shù)效果。

結(jié)合本組病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn), 作者體會(huì)到與傳統(tǒng)分流術(shù)相比, ETV的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)：①由于患者體內(nèi)無(wú)引液管、分流泵等異物, 無(wú)引流堵塞及易感染之慮, 患兒不需要更換引流不足；與分流術(shù)管；②符合生理功能, 能夠重建腦脊液的循環(huán)通路, 不會(huì)出現(xiàn)腦脊液過(guò)度引流或相比, 三腦室底造瘺手術(shù)前后的腦室形態(tài)縮小及顱內(nèi)壓下降呈緩慢變化趨勢(shì), 往往需7 d以上時(shí)間, 患者臨床表現(xiàn)也緩慢好轉(zhuǎn)；③對(duì)于一些難以采用腦室-腹腔分流或分流術(shù)失敗合并術(shù)后并發(fā)癥的患者, 如腦膜炎并發(fā)的腦積水、分流管阻塞、顱內(nèi)及/或腹腔感染者, 神經(jīng)內(nèi)鏡下行ETV術(shù)幾乎是唯一的目前可供選擇的治療方法。

北京市神經(jīng)外科研究所張亞卓等［2］報(bào)道采用ETV治療的患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改善, 但60%的患者術(shù)后復(fù)查影像學(xué)示腦室的大小無(wú)改變或變化不大。而本組病例顯示6例患者術(shù)后癥狀均有緩解, 患者影像學(xué)復(fù)查擴(kuò)大的腦室恢復(fù)正?；蜉^術(shù)前縮小, 影像學(xué)改善明顯?？紤]可能所有病例均為導(dǎo)水管狹窄所致梗阻性腦積水, 提示ETV可能為中腦導(dǎo)水管狹窄所致梗阻性腦積水的理想治療術(shù)式。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)所有操作均在鏡鞘管道內(nèi)進(jìn)行, 器械單一, 操作困難, 對(duì)于手術(shù)意外情況的處理能力較差。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中出血是較難處理的意外情況, 對(duì)于基底動(dòng)脈等粗大血管的出血術(shù)者在神經(jīng)內(nèi)鏡下幾乎無(wú)能為力, 這也是部分學(xué)者認(rèn)為ETV手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高于分流術(shù)原因之一［3-5］。因此內(nèi)鏡下操作應(yīng)格外小心, 所有操作應(yīng)以“避免出現(xiàn)難以控制的出血”為前提, 保證術(shù)野清晰, 在確切止血后再行下一步操作。在本組6例患者的手術(shù)過(guò)程中, 作者體會(huì)到：①腦皮質(zhì)造瘺口腦室端周邊往往有點(diǎn)絮狀出血, 雙極電凝容易處理, 若有較大出血, 應(yīng)適當(dāng)加快加壓沖洗, 保證術(shù)野清晰, 明確出血點(diǎn)后, 止血不難；②用硬質(zhì)鈍頭器械擴(kuò)張時(shí), 常引起三腦室底造瘺口周圍點(diǎn)絮狀出血, 止血也往往比較順利；③由于對(duì)術(shù)中出血的恐懼, 對(duì)初學(xué)者而言, 骨孔或骨窗往往設(shè)計(jì)較大,術(shù)中加快加壓沖洗時(shí)顱內(nèi)壓較高, 可能發(fā)生腦組織骨孔嵌頓損傷, 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡下行ETV手術(shù)治療梗阻性腦積水療效肯定、安全、術(shù)后并發(fā)癥少, 是符合正常腦脊液生理循環(huán)的一種術(shù)式, 值得推廣。

［1］ 張亞卓.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004: 1.［2］ 張亞卓, 王忠誠(chéng), 高鮮紅, 等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志, 2000, 16(1):3-7.

［3］ McLaughlin MR, Wahlig JB, Kaufmann AM, et al.Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report.Neurosurgery, 1997, 41(6):1400-1403.

［4］ Schroeder HW, Niendorf WR, Gaab MR.Complications of endoscopic third ventriculostomy.J Neurosurg, 2002, 96(6):1032-1040.

［5］ Schmidt RH.Use of a microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy.Technical note.J Neurosurg, 1999 , 90(1):156-159.

2014-06-27］

450008 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)神經(jīng)外科