結(jié)直腸癌患者就診延誤現(xiàn)狀及延誤時間影響因素分析

吳曉丹，陳春燕，巢花香，鄭美春，丁培榮，姜 武，覃惠英

1.510060廣東省廣州市，中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科 2.510060廣東省廣州市，中山大學(xué)腫瘤防治中心護(hù)理部

·論著·

*通信作者：覃惠英，主任護(hù)師；E-mail:qinhy@sysucc.org.cn

結(jié)直腸癌患者就診延誤現(xiàn)狀及延誤時間影響因素分析

吳曉丹1，陳春燕1，巢花香1，鄭美春1，丁培榮1，姜 武1，覃惠英2*

1.510060廣東省廣州市，中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科 2.510060廣東省廣州市，中山大學(xué)腫瘤防治中心護(hù)理部

目的調(diào)查結(jié)直腸癌患者就診延誤的現(xiàn)狀并分析延誤時間影響因素。方法本研究采用方便抽樣法，調(diào)查2016年1—6月就診于廣州市某腫瘤?？漆t(yī)院并入院擬行檢查、治療的結(jié)直腸癌患者385例。采用一般資料調(diào)查問卷、就診情況調(diào)查問卷對其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果共發(fā)放調(diào)查問卷385份，回收有效問卷385份，有效回收率為100.0%。結(jié)直腸癌患者平均延誤時間(4.6±4.8)個月；就診延誤的有166例(43.1%)。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、文化程度、體檢頻率、職業(yè)是患者延誤時間的影響因素(P<0.05)。患者既往體檢率低(40.0%)，多數(shù)體檢未將結(jié)直腸癌篩查列為常規(guī)項目。結(jié)論結(jié)直腸癌患者存在嚴(yán)重的就診延誤現(xiàn)象，延誤時間受腫瘤部位、文化程度、體檢頻率、職業(yè)影響。

結(jié)直腸腫瘤；延遲診斷；防癌體檢；影響因素分析

結(jié)直腸癌已成為全世界常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，病死率居第4位[1-2]。近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2-4]，對國民健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善癌癥患者預(yù)后的關(guān)鍵，積極治療癌前病變、早診早治更是預(yù)防和治療結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。有些國家已經(jīng)建立了較完善的結(jié)直腸癌防控系統(tǒng)[1]，我國也正在大力推廣結(jié)直腸癌篩查[5]，并廣泛宣傳結(jié)直腸癌的自我識別辦法。但仍有許多患者在發(fā)現(xiàn)癥狀后未及時到醫(yī)院就診，存在就診延誤，導(dǎo)致超過半數(shù)患者初診時已是中晚期[5-6]，嚴(yán)重影響預(yù)后。延誤時間是指患者從首次發(fā)現(xiàn)癌癥可疑癥狀到被確診為癌癥的這一時間段[7]，就診延誤指患者首次發(fā)現(xiàn)癌癥可疑癥狀到就診于醫(yī)療機構(gòu)并確診為癌癥的時間超過3個月[8]。本研究對就診于廣州市某腫瘤?？漆t(yī)院的結(jié)直腸癌患者的就診情況進(jìn)行調(diào)查，旨在描述結(jié)直腸癌患者的就診延誤現(xiàn)狀并分析就診延誤的原因，為制定相關(guān)措施，提高結(jié)直腸癌的早診早治，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣法，調(diào)查2016年1—6月就診于廣州市某腫瘤專科醫(yī)院并入院擬行檢查治療的結(jié)直腸癌患者385例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實為結(jié)腸癌或直腸癌；年齡≥18歲；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腸癌(原發(fā)腫瘤非腸癌)患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用的測量工具包括兩部分：(1)研究者自行設(shè)計的一般資料調(diào)查問卷，包括人口學(xué)資料(包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、居住地)、疾病相關(guān)資料〔包括初始癥狀、腫瘤部位、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病理分期、入院時血紅蛋白〕、健康管理情況〔是否吸煙(吸煙指吸煙≥1支/d，且持續(xù)吸煙時間≥1年)、是否飲酒(經(jīng)常飲酒指飲酒≥1次/d，偶爾飲酒指飲酒≥1次/周)、體檢情況〕。(2)就診情況調(diào)查問卷：由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查問卷內(nèi)容包括延誤時間、就診延誤情況及其原因。此問卷已經(jīng)過有豐富的相關(guān)研究經(jīng)驗的科研專家及臨床專業(yè)人員(2名高校護(hù)理學(xué)院的研究方向為消化道腫瘤的教授、2名結(jié)直腸腫瘤外科教授、2名結(jié)直腸腫瘤外科副主任護(hù)師)審核、修改并進(jìn)行了內(nèi)容效度評定，專家評定內(nèi)容效度為0.79，Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一語言對患者進(jìn)行解釋，患者填寫完整后當(dāng)場收回，當(dāng)場檢查填寫質(zhì)量并補充。填寫問卷的地點為病區(qū)辦公室，環(huán)境安靜，無外界干擾，具備進(jìn)行高質(zhì)量填寫的環(huán)境條件。本研究嚴(yán)格遵循知情同意原則、保密原則和自愿原則。共發(fā)放問卷385份，回收有效問卷385份，有效回收率為100.0%。

2 結(jié)果

2.1 部分人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料 385例患者年齡30～89歲，平均(59.4±11.1)歲；BMI 15.2～32.0 kg/m2，平均(22.7±2.8)kg/m2；入院時血紅蛋白63～169 g/L，118例(30.6%)患者為輕中度貧血，其中26例(6.8%)為中度貧血。

患者初始癥狀：便血215例(55.8%)、大便習(xí)慣改變/性狀改變129例(33.5%)、腹痛108例(28.0%)、腸梗阻16例(4.2%)、頭暈乏力11例(2.8%)、低熱3例(0.8%)、體質(zhì)量下降3例(0.8%)。僅有24例(6.2%)(其中10例為結(jié)直腸癌篩查)患者因體檢發(fā)現(xiàn)本病。

2.2 癌患者體檢情況 本組患者中231例患者既往無體檢，僅29例患者接受過結(jié)直腸癌篩查，詳見表1。

表1 患者體檢情況(n=385)

2.3 患者就診情況 患者延誤時間為0～24.5個月，平均(4.6±4.8)個月；延誤時間<1個月23例(6.0%)，1個月≤延誤時間≤3個月196例(50.9%)，3個月<延誤時間≤6個月98例(25.4%)，6個月<延誤時間≤12個月56例(14.5%)，12個月<延誤時間≤24個月12例(3.1%)。就診延誤的有166例(43.1%)。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、居住地、腫瘤部位、病理分期、入院時血紅蛋白、體檢頻率患者延誤時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，延誤時間與病理分期呈正相關(guān)(rs=0.289,P<0.001)，與入院時血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.211,P=0.002)。

就診延誤原因多為腹痛、腹脹等癥狀隱匿，缺乏相關(guān)知識，未重視，詳見表3。

2.4 結(jié)直腸癌患者延誤時間影響因素的多因素分析 以延誤時間為因變量，文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、居住地、腫瘤部位和體檢頻率為自變量(賦值為文化程度：高中或中專以上=1，初中=2，小學(xué)=3，文盲=4；職業(yè)：企業(yè)管理負(fù)責(zé)人=1，職員=2，退休=3，個體經(jīng)營者=4，無業(yè)=5，公務(wù)員=6，農(nóng)民=7，教師=8；醫(yī)療保險類型：公費或城鎮(zhèn)醫(yī)保=1，農(nóng)村合作醫(yī)療/自費=0；居住地：農(nóng)村=1，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/縣城=2，地級市或以上城市=3；腫瘤部位：結(jié)腸=0，直腸=1；體檢頻率：無=1，偶爾=2，每年1次=3，每年多次=4)，進(jìn)行多重線性回歸分析(二分類變量或定量變量用stepwise法，多分類變量用enter法)，結(jié)果顯示，共6個變量進(jìn)入了回歸方程，總決定系數(shù)為0.169，即進(jìn)入回歸方程的6個變量可以解釋結(jié)直腸癌患者延誤時間總變異的16.9%(見表4)。

表2 不同人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、健康管理情況直腸癌患者延誤時間比較(n=385)

(續(xù)表2)

注：a為F值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表3 患者就診延誤原因(n=166)

表4 結(jié)直腸癌患者延誤時間影響因素的多重線性回歸分析(n=385)

注：-為無此項數(shù)據(jù)；R2=0.169，F(xiàn)=4.677，P<0.001

3 討論

結(jié)直腸癌作為全世界最常見的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，而對就診延誤的現(xiàn)狀和相關(guān)影響因素的深入認(rèn)識，能為制定相關(guān)干預(yù)措施促進(jìn)有關(guān)人群及時就診并改善腫瘤患者預(yù)后提供有價值的參考。本研究揭示了結(jié)直腸癌患者就診延誤的現(xiàn)狀，并深入探討了延誤時間的影響因素，有益于結(jié)直腸癌的防治。

3.1 結(jié)直腸癌患者普遍存在就診延誤現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后 本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者就診延誤現(xiàn)象嚴(yán)重，就診延誤率高達(dá)43.1%，常導(dǎo)致患者錯過最佳治療時機[11]。單因素分析結(jié)果顯示，就診時存在輕中度貧血的患者延誤時間顯著長于血紅蛋白正常的患者，且病理分期更晚的患者，其延誤時間顯著長于病理分期早的患者?？梢?，就診延誤越嚴(yán)重，患者的基本狀況越差，影響恢復(fù)情況、遠(yuǎn)期預(yù)后，增加家庭和社會負(fù)擔(dān)，也增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

本研究中結(jié)直腸癌患者就診延誤率與李斌[12]報道的相近：延誤90 d以上者占40.1%，但本組患者的平均就診時間〔(4.6±4.8)個月〕大于李斌[12]的調(diào)查結(jié)果(50 d)。可能由于本研究所在醫(yī)院為醫(yī)療水平較高的?？漆t(yī)院，全國不同地域的患者慕名而來，患者的文化程度、對疾病的認(rèn)識等參差不齊；而李斌[12]調(diào)查的醫(yī)院為綜合醫(yī)院，患者多為大城市的居民，其文化程度、對疾病的認(rèn)識、體檢情況均較好，因此就診更及時。本組患者就診延誤情況與其他發(fā)展中國家研究結(jié)果相近[13-14]，但比丹麥等[15-16]發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重，除個人因素外，可能與不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策、資源、組織等差異有關(guān)[17]。

結(jié)直腸癌患者從出現(xiàn)癥狀至就診并確診的時間較長，提示關(guān)注結(jié)直腸癌患者就診延誤情況是十分必要的。政府應(yīng)繼續(xù)重視和開展結(jié)直腸癌癥狀的自我識別宣傳、教育，甚至可以借鑒丹麥、美國等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，尤其注重不發(fā)達(dá)地區(qū)居民的教育[2,16]，鞏固并加強我國結(jié)直腸癌的防治體系。

3.2 結(jié)直腸癌患者延誤時間受多種因素影響 本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者延誤時間受文化程度、職業(yè)、腫瘤部位、體檢頻率影響。

3.2.1 腫瘤部位和體檢頻率對延誤時間的影響 本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者延誤時間與腫瘤部位和體檢頻率顯著相關(guān)。直腸癌就診延誤情況比結(jié)腸癌嚴(yán)重，可能由于直腸癌多會出現(xiàn)便血，患者缺乏相關(guān)知識，警覺性不高，常認(rèn)為便血是由痔瘡導(dǎo)致。就診延誤原因調(diào)查結(jié)果顯示，就診延誤患者中近30%認(rèn)為便血或脫出腫物由痔瘡引起，其中多數(shù)患者并不存在痔瘡，可見，我國居民對直腸癌的認(rèn)識仍較缺乏。多因素分析顯示只有“每年1次體檢”有統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于偶爾體檢和每年多次體檢者例數(shù)較少。是否體檢患者的就診延誤情況不同可能由于：一方面，曾進(jìn)行過體檢者對疾病認(rèn)識較多，且更關(guān)注自身的健康狀況[16]，警覺性更高，出現(xiàn)癥狀后傾向于及時就診；另一方面，接受體檢的患者可能體檢時便發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，就診時間最短。

3.2.2 文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、居住地對延誤時間的影響 文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入及醫(yī)療保險類型等因素是衡量個體社會經(jīng)濟(jì)地位的主要指標(biāo)，是影響患者就診行為的能力因素，也是患者就診延誤研究關(guān)注的主要社會人口學(xué)特征。通常認(rèn)為低文化程度、低收入、無醫(yī)療保險類型、缺乏醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村人群容易發(fā)生就診延誤，因為這類患者癥狀識別能力低，存在經(jīng)濟(jì)能力低、就診不便等就診障礙因素[9,17-18]。本研究的單因素分析結(jié)果也顯示，患者文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型和居住地可能與患者延誤時間有關(guān)，但多因素分析只有部分因素具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能有：(1)本研究調(diào)查的部分對象雖然既往居住地在農(nóng)村，但其子女可能身處城市，對疾病有一定認(rèn)識，就診方便性問題也得到一定程度解決。因此，患者社會經(jīng)濟(jì)地位對整個就診過程如就診延誤是否有影響需進(jìn)一步研究證實。(2)從我國醫(yī)療保險類型制度和我省醫(yī)療服務(wù)體制來看，門診掛號及檢查費用不屬于醫(yī)療保險類型范圍，可能是醫(yī)療保險對患者就診延誤的影響作用不大的原因之一。對農(nóng)村居民就診行為的研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療對就診時機和日常看病意愿無顯著影響[19-20]。

需著重注意的是，文化程度方面，文盲患者為延誤時間的影響因素，因此，尤其需加強對文盲居民的腫瘤知識普及，由于其理解能力、接受能力有限，尤其要注意知識普及的方式，真正使其受益；提高民眾的受教育水平，是提高未來結(jié)直腸癌防控水平的保障。職業(yè)分類中，教師、公務(wù)員和農(nóng)民為延誤時間的影響因素，可能原因有：(1)本研究中教師和公務(wù)員的例數(shù)較少，需擴大樣本量進(jìn)一步研究；(2)教師和公務(wù)員工作時間固定、繁忙，其上班時間與醫(yī)院上班時間一致，容易導(dǎo)致耽擱就診；(3)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)狀況不佳，部分患者就診延誤的主要原因為經(jīng)濟(jì)狀況不好，此外，多數(shù)農(nóng)民缺乏對疾病的認(rèn)識，且地處農(nóng)村，就診不便[17]。

3.2.3 基層醫(yī)院的診療水平、民眾對結(jié)直腸癌的認(rèn)識對就診延誤的影響 從對就診延誤患者的訪談得知，16.3%的患者在確診前曾在基層醫(yī)院就診，但未查出病因，一方面可能由于患者缺乏相關(guān)知識，就診時過分強調(diào)某些偶然因素引起癥狀的出現(xiàn)，誤導(dǎo)醫(yī)生判斷；另一方面，基層醫(yī)院醫(yī)生診療水平有限，對結(jié)直腸癌的診治意識淡薄，易誤診。另有42.2%的患者因腹痛等癥狀為間歇性、隱匿，未重視而延誤就診，結(jié)直腸癌癥狀不具特異性，容易被忽視。

3.3 我國居民防癌體檢尚未普及，需大力加強 本組385例患者中，超過一半患者從未接受過體檢，體檢方式多為單位組織，街道、居委會組織較少，值得注意的是，僅29例患者接受過結(jié)直腸癌項目篩查，提示我國居民防癌體檢尚未普及，需大力加強。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率近年來不斷升高，有學(xué)者早年就已經(jīng)提出并致力于加強結(jié)直腸癌的早診早治[6,11]，雖然結(jié)直腸癌的防治工作正日益受到重視，但各地區(qū)防治工作開展很不平衡，尤其部分民眾配合程度非常低，與發(fā)達(dá)國家相比還有一定差距[15-16]。本組調(diào)查對象中有24例患者為體檢發(fā)現(xiàn)此病，其中，10例為結(jié)直腸癌篩查發(fā)現(xiàn)，高于6年前李斌[12]報道的數(shù)據(jù)，說明近年我國結(jié)直腸癌二級預(yù)防活動有所成效，但仍遠(yuǎn)不夠，人們普遍缺乏結(jié)直腸癌防治方面的知識。

結(jié)直腸癌作為我國常見的惡性腫瘤之一，其防控水平的提高對民眾個人及國家均有重要意義。本研究顯示直腸癌患者就診延誤現(xiàn)象比較普遍，患者既往結(jié)直腸癌篩查接受率非常低，因此，結(jié)直腸癌二級預(yù)防應(yīng)重視患者就診延誤及篩查的干預(yù)。應(yīng)注意：(1)普及相關(guān)發(fā)病危險因素和主動防御方面的知識，鼓勵人們參加防癌健康體檢；(2)提高人們的癥狀識別能力；(3)強調(diào)結(jié)直腸癌防治的意義和效果，改善人們對防癌體檢及治療的負(fù)性認(rèn)識；(4)重視低文化程度、偏遠(yuǎn)地區(qū)民眾防癌控癌的教育；(5)注重加強遺傳性腸癌的識別、診斷，對其家族采用個案管理進(jìn)行系統(tǒng)管理[21]，提高家族性腸癌患者家屬的早診、早治。

作者貢獻(xiàn)：吳曉丹、覃惠英進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；陳春燕、巢花香、鄭美春進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；姜武進(jìn)行資料收集、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)錄入與整理；丁培榮負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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StatusofPre-hospitalDelayandInfluencingFactorsofDelayTimeinPatientswithColorectalCancer

WUXiao-dan1,CHENChun-yan1,CHAOHua-xiang1,ZHENGMei-chun1,DINGPei-rong1,JIANGWu1,QINHui-ying2*

1.DepartmentofColorectalSurgery,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China2.NursingDepartment,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China

*Correspondingauthor:QINHui-ying，Chiefsuperintendentnurse;E-mail:qinhy@sysucc.org.cn

ObjectiveTo investigate the current situation of pre-hospital delay in patients with colorectal cancer and identify the influencing factors of delay time.MethodsWith convenient sampling，totally 385 patients with colorectal cancer from a cancer hospital in Guangzhou were recruited from January to June 2016.They were surveyed by the self-developed Demographic Questionnaire and Treatment Status Questionnaire.ResultsThe delay time among the colorectal cancer patients was(4.6±4.8) months.In particular,the duration of delaying treatment for 166 cases was more than 3 months,accounting for 43.1% of the total.Multiple linear regression showed that the site of tumor,degree of education,frequency of physical examination,and occupation were the major influential factors for delay time(P<0.05).Not many participants(40.0%) had

physical examination;and colorectal cancer screening has not been a common item covered in most physical examinations.ConclusionPre-hospital delay in colorectal cancer is relatively common,delay time is associated with the site of tumor,degree of education,frequency of physical examination and occupation.

Colorectal neoplasms;Delayed diagnosis;Root cause analysis

2015年廣東省科技發(fā)展專項資金項目(2014A020212105)；2016年廣東省科技發(fā)展專項資金項目(2016A020215091)

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.138

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2017-06-14；

2017-10-14)

(本文編輯：崔莎)