電子病案首頁缺陷分析及其干預(yù)對策研究

羅小麗+沈熾強+王素芬+張揚文

【摘要】 目的 研究分析電子病案首頁缺陷的原因及相應(yīng)干預(yù)對策。方法 選取出院患者的1600份電子病案作為研究對象。將未采用干預(yù)措施的800份作為對照組， 將采用干預(yù)措施的800份作為觀察組。以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)， 對兩組電子病案首頁缺陷內(nèi)容進(jìn)行歸類、統(tǒng)計、對比， 同時根據(jù)比較結(jié)果分析首頁缺陷原因。結(jié)果 對照組800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。按缺陷項目統(tǒng)計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將建立病案質(zhì)量控制體系、加強質(zhì)量管理、加強病案首頁填報培訓(xùn)、增強臨床醫(yī)師責(zé)任心等干預(yù)措施應(yīng)用于電子病案首頁填寫中， 可以有效控制缺陷率。

【關(guān)鍵詞】 電子病案；首頁填寫；缺陷分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.111

【Abstract】 Objective To study and analyze the causes of electronic medical record homepage defect and its corresponding intervention measures. Methods A total of 1600 electronic medical records of discharged patients as study subjects. There were 800 records without intervention measures as control group， and 800 records with intervention measures as observation group. On the basis of relevant laws and regulations， the content of electronic medical record homepage defect were classified， counted and compared， and the reasons of homepage defects were analyzed according to the comparison results. Results The control group had 220 defective records， with defective rate as 27.50%， while the observation group had 55 defect records， with defect rate as 6.88%. Their difference was statistically significant （P<0.05）. According to the statistics of defect items， the top three of the two groups were basic information error， disease diagnosis error and hospital condition discrimination error. The observation group had lower defect rate of defective project information than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of intervention measures， such as establishment of medical record quality control system， strengthening quality management， strengthening homepage filling training and enhancement of clinician's sense of responsibility， can effectively control defect rate.

【Key words】 Electronic medical records ； Homepage filled； Defects analysis

電子病案首頁是患者基本資料及住院過程中診斷、治療、護理、費用開支等信息的直接體現(xiàn)。其是反映醫(yī)院診治水平、醫(yī)療質(zhì)量， 是醫(yī)療研究各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)及各項工作評價的客觀依據(jù)， 同時也是處理醫(yī)療保險賠償、醫(yī)療糾紛處理、事故傷殘等級評定的原始資料 [1]。由此可見， 電子病案首頁準(zhǔn)確性、完整性對病案信息使用、醫(yī)療統(tǒng)計水平有直接影響， 是提高醫(yī)院管理工作的關(guān)鍵切入點。為提高醫(yī)療機構(gòu)信息化、精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理水平， 加強病案管理、醫(yī)療質(zhì)量管理水平， 本院自2016年3月開始采用干預(yù)措施， 包括提出建立病案質(zhì)量控制體系、加強質(zhì)量管理、加強病案首頁填報培訓(xùn)、增強臨床醫(yī)師責(zé)任心等。本文為歸納總結(jié)電子病案首頁缺陷原因， 及驗證相應(yīng)干預(yù)對策效果而進(jìn)行研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年5月本院出院電子病案1600份作為研究對象， 將未采用干預(yù)措施（2015年1月～2016年2月）的800份電子病案作為對照組， 采用干預(yù)措施（2016年3月～2017年5月）的800份電子病案作為觀察組。endprint

1. 2 方法 針對兩組電子病案首頁缺陷內(nèi)容進(jìn)行檢查、歸納、統(tǒng)計、對比， 需以《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)， 具體檢查缺陷內(nèi)容如下。

1. 2. 1 基本信息 檢查患者姓名、出生日期、身份證號、性別、婚姻、聯(lián)系人等信息是否準(zhǔn)確、完整。另外， 還需檢查患者出入院科室、出入院時間、住院天數(shù)、家庭住址等是否準(zhǔn)確或者不詳細(xì)。

1. 2. 2 醫(yī)療信息 ①出院診斷。檢查疾病編碼編寫是否準(zhǔn)確完整， 其中是否包含：病理改變、臨床表現(xiàn)、解剖部位、病因等信息。②入院時情況。檢查患者入院時， 病情狀況填寫是否準(zhǔn)確及漏填的狀況。③中毒、損傷的外部因素。檢查患者中毒、損傷等外部因素填寫是否詳細(xì)， 是否存在疾病編碼錯誤。④手術(shù)級別、操作名稱。檢查填寫程序是否以“部位+術(shù)式+性質(zhì)+特殊器械入路”為依據(jù)， 是否存在未判定切口愈合等級、資料填寫程序錯誤、編碼不正確等情況。

⑤其他部分。檢查是否正確填寫患者病理診斷、血型、搶救成功次數(shù)、離院方式等信息。另外， 檢查質(zhì)控人員、醫(yī)師簽名信息是否正確填寫， 以及首頁中無可填內(nèi)容處是否用短橫線進(jìn)行標(biāo)記， 是否存在漏填、亂填、錯填等情況。

以上述內(nèi)容為依據(jù)， 逐項對電子病案首頁進(jìn)行檢查， 對出現(xiàn)不符合首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)， 及出現(xiàn)漏填、錯填等情況均視為缺陷病案。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組缺陷率比較 對照組800份病案中， 缺陷病案220份，缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組電子病案首頁缺陷項目情況比較 按缺陷項目統(tǒng)計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3. 1 缺陷原因

3. 1. 1 醫(yī)護人員責(zé)任心不強 本文研究結(jié)果顯示， 基本信息錯誤數(shù)量高達(dá)95份， 缺陷率11.88%。具體原因如下：

①醫(yī)護人員缺乏與患者之間的溝通， 同時責(zé)任心不強， 加上一些傳染病患者故意隱匿個人真實信息；②患者藥物過敏史不明確， 無具體藥物名稱， 醫(yī)護人員在藥物過敏史籠統(tǒng)情況下通常“無”；③由于疏忽， 離院方式漏填或者錯填；④病情記錄與搶救成功次數(shù)記錄錯亂；⑤患者輸血情況、血型、抗菌藥物使用時間， 還有患者住院時間、轉(zhuǎn)科室、醫(yī)護人員轉(zhuǎn)科室等患者手術(shù)操作錯填、漏填。上述缺陷均與醫(yī)護人員責(zé)任心差有直接關(guān)系。

3. 1. 2 醫(yī)護人員缺乏填寫知識 本文結(jié)果中疾病診斷名稱選擇錯誤數(shù)量高達(dá)72份， 缺陷率9.00%。疾病診斷選擇在病案首頁中至關(guān)重要， 其是避免疾病分類編碼出現(xiàn)錯誤的前提與基礎(chǔ)[2]。醫(yī)護人員缺乏填寫知識是導(dǎo)致上述情況發(fā)生的主要原因， 病案首頁診斷要遵循以住院時間最長、花費醫(yī)療資料資源最多、危害身體健康最大的疾病為原則。病因+臨床表現(xiàn)+

病因是構(gòu)成國際疾病分類（ICD）疾病編碼的主要因素， 而醫(yī)護人員在填寫相關(guān)病案時通常按疾病發(fā)生、發(fā)展過程進(jìn)行診斷， 從而容易出現(xiàn)缺陷。具體包括：對于難度較高的手術(shù)， 手術(shù)填寫方式不詳細(xì)， 僅將疾病性質(zhì)+術(shù)式+部位作為手術(shù)名， 無法反應(yīng)手術(shù)難度；另外， 醫(yī)護人員通常習(xí)慣以手術(shù)時間為依據(jù)， 進(jìn)行相關(guān)順序的填寫， 然而， 通常將手術(shù)名稱漏填于病案首頁相關(guān)項目第一行[3-6]。

3. 2 干預(yù)對策

3. 2. 1 增強臨床醫(yī)護責(zé)任心 加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)， 講解首頁病案信息正確性與預(yù)防控制疾病的重要性。知識的講解需由醫(yī)院病案專業(yè)管理委員會人員進(jìn)行， 同時制定嚴(yán)格的電子病案填寫制度。

3. 2. 2 加強對醫(yī)護人員填寫相關(guān)知識的培訓(xùn) 醫(yī)護人員病案填寫知識的掌握程度直接決定病案首頁質(zhì)量。具體：通過相關(guān)專家學(xué)者， 及臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師， 對醫(yī)護人員展開培訓(xùn)。為提高培訓(xùn)質(zhì)量， 設(shè)置嚴(yán)格考核制度， 考核通過者方可上崗。同時， 以本院實際情況為依據(jù)， 及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定， 編寫適合臨床使用的《病案首頁填寫說明手冊》[7-10]。

3. 2. 3 構(gòu)建病案首頁管理體系 ①構(gòu)建分級管理、各負(fù)其責(zé)、互相監(jiān)督的管理機制， 以出現(xiàn)的問題為依據(jù)， 制定有針對性干預(yù)措施[11-13]。②針對發(fā)現(xiàn)的錯誤， 需立即給予原因的分析和處理。③定時組織醫(yī)護人員參加ICD-10培訓(xùn)班， 以促使其不斷掌握新醫(yī)學(xué)知識， 促使病案室編碼人員了解疾病編碼新形態(tài)， 提高疾病分類編碼水平。④在電子病歷系統(tǒng)設(shè)施病案的空項及邏輯錯誤審核控制， 針對常用項目設(shè)施為默認(rèn)狀態(tài)， 最大化避免缺陷的出現(xiàn)。⑤將疾病診斷查詢功能添置于系統(tǒng)中， 以減少醫(yī)護人員填寫錯誤。

本文研究結(jié)果顯示：對照組800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；觀察組800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。按缺陷項目統(tǒng)計各項信息顯示， 兩組病案缺陷率排列前三位的均是基本信息錯誤、疾病診斷選擇錯誤、入院病情判別錯誤。觀察組各項缺陷項目信息的缺陷率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 將建立病案質(zhì)量控制體系、加強質(zhì)量管理、加強病案首頁填報培訓(xùn)、增強臨床醫(yī)師責(zé)任心等干預(yù)措施應(yīng)用于電子病案首頁填寫中， 可以有效控制缺陷率。

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[收稿日期：2017-06-28]endprint