B超不同角度引導(dǎo)兩種穿刺技術(shù)對PICC的研究

張玲

【摘要】 目的 探討B(tài)超不同角度引導(dǎo)下配合兩種穿刺技術(shù)對經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的臨床研究。方法 135例穿刺置管患者作為研究對象， 將患者隨機分為觀察組（78例）和對照組（57例）。觀察組采用B超引導(dǎo)下改良的Seldinger技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺置管， 對照組在普通彩超引導(dǎo)下采用常規(guī)穿刺法進(jìn)行PICC穿刺置管。對比兩組穿刺效果。結(jié)果 對照組患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率為86.0%， 觀察組患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率為96.2%， 兩組皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者皮下厚度<0.5 cm的患者PICC置管成功率為96.5%， 高于觀察組的82.1%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者穿刺處滲血、穿刺處滲液情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、感染情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于皮下厚度<0.5 cm的患者選用普通彩超下PICC置管；皮下厚度>3 cm盡量選擇改良的Seldinger技術(shù)進(jìn)行置管；普通彩超穿刺處滲血和滲液少， 患者耐受性好， 操作簡單。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；彩色多普勒超聲；Seldinger技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.013

【Abstract】 Objective To investigate the clinical study of two kinds of puncture techniques guided by B-mode ultrasound at different angles for peripherally inserted central catheter （PICC）. Methods A total of 135 puncture catheter patients as study subjects were randomly divided into observation group （78 cases） and control group （57 cases）. The observation group was treated with modified Seldinger technique guided by B ultrasound for PICC puncture catheter， and the control group was treated with routine puncture guided by ordinary color Doppler ultrasound for PICC puncture catheter. Puncture effect in two groups was compared. Results The control group had PICC catheterization success rate in patients with subcutaneous thickness > 3 cm as 86.0%， which was 96.2% in the observation group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The control group had higher PICC catheterization success rate in patients with subcutaneous thickness <0.5 cm as 96.5% than 82.1% in the observation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in errhysis at the puncture site and seepage at the puncture site （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in occurrence of catheter obstruction， phlebitis and infection （P>0.05）. Conclusion For patients with subcutaneous thickness <0.5cm， ordinary color Doppler ultrasound should be used for PICC puncture catheter. Patients with subcutaneous thickness > 3 cm should select improved Seldinger technique for puncture catheter as far as possible. The routine color Doppler ultrasound has little errhysis and seepage at the puncture site. The patients are well tolerated， and the operation is simple.

【Key words】 Peripherally inserted central catheter； Color Doppler ultrasonography； Seldinger techniquesendprint

PICC是通過外周靜脈進(jìn)行穿刺置管， 并將導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈[1]?；熕幬镏饕腔瘜W(xué)與生物類制劑， 使蛋白質(zhì)與DNA 合成受到影響， 導(dǎo)致血管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死， 大劑量化療藥物應(yīng)用與反復(fù)穿刺， 也會使患者血管受到損傷， 引起靜脈炎， 為患者帶來極大痛苦[2]。應(yīng)用PICC后能很好的減少化療藥物對外周靜脈的刺激及損傷， 它不僅能有效的保護(hù)外周靜脈， 更能減輕反復(fù)穿刺靜脈給患者帶來的痛苦， 最重要的是能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生， 所以PICC技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床中[3-5]。本科2014年1～12月對135例乳腺癌需要化療患者給予留置PICC， 根據(jù)置管所選擇的方法進(jìn)行對比及研究， 尋找B超不同角度引導(dǎo)下配合兩種穿刺技術(shù)的差異， 尋找最佳穿刺效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1～12月行PICC置管的135例乳腺外科患者， 所有患者均為女性， 且為均乳腺癌需要化療， 按照置管方法分為觀察組（78例）和對照組（57例）。觀察組年齡21～70歲， 平均年齡（37±11）歲；對照組年齡21～70歲， 平均年齡（37±11）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 材料 采用彩色多普勒超聲（美國GE-LOGQ7）、美國Bard公司生產(chǎn)的血管超聲儀、Seldinger穿刺針及PICC套管， PICC套管型號為14G（4.0Fr）。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術(shù)治療 對照組：采用普通彩超及PICC套管進(jìn)行置管， 需2名人員共用操作。一名操作者先在彩超下選擇上臂進(jìn)行穿刺血管， 在選擇血管時應(yīng)從腋窩往下尋找， 盡量選擇健側(cè)肢體的上臂內(nèi)側(cè)貴要靜脈， 同時要注意辨別動靜脈， 動脈在彩超探頭壓迫下有脈沖現(xiàn)象， 彩色多普勒血流成像（CDFI）可見明顯的血流信號， 而靜脈在探頭壓迫下變扁且無脈沖現(xiàn)象。在皮膚上做記號， 血管呈縱切面。另一名操作者必須嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作， 測量需要置入體內(nèi)的長度、消毒、鋪好無菌洞巾， 扎止血帶， 安放無菌探頭， 穿刺前在超聲的引導(dǎo)下再次定位血管， 繃緊皮膚， 在探頭的中央進(jìn)針， 角度約60°， 直刺血管， 在B超顯影下， 針頭在血管的中央然后平行進(jìn)針， 見回血后撤出穿刺針的針芯， 將導(dǎo)管沿穿刺針外套管緩慢輕柔的送入操作前測好的長度[6， 7]。觀察組：選用改良的Seldinger技術(shù)進(jìn)行置管， 僅需一人操作。操作者首先一手持超聲探頭在健側(cè)肢體上臂內(nèi)側(cè)貴要靜脈區(qū)域進(jìn)行探查， 也要注意辨別動靜脈灶彩超的不同， 動脈在超聲探頭的壓迫下有脈沖現(xiàn)象， 而靜脈在探頭壓迫下變扁、無脈沖現(xiàn)象。在皮膚上做標(biāo)記， 血管呈橫切面（圓圈）。測量長度， 消毒， 安放無菌探頭， 安放導(dǎo)針器， 穿刺前在超聲的引導(dǎo)下再次定位需要穿刺的血管。見回血后， 將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙埽?直至體外導(dǎo)絲保留10～15 cm后撤除穿刺針， 在穿刺點下0.5 cm處注射2%的利多卡因0.1～0.2 ml進(jìn)行局部浸潤麻醉[8]， 然后使用無菌解剖刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行角度， 切開皮膚， 送入插管器（擴張器插管鞘套件）， 并擰開插管器上的鎖扣， 分離擴張器插管鞘， 并將擴張器和導(dǎo)絲一起拔出， 將導(dǎo)管緩慢勻速置入預(yù)定長度。

1. 3. 2 護(hù)理措施 患者進(jìn)行置管后， 24 h內(nèi)更換貼膜1次， 如果出血過多需要立即進(jìn)行更換。護(hù)理人員及時宣教， 無菌透明敷料至少每7天更換1次， 無菌紗布敷料至少每2天更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲血、滲液， 敷貼潮濕、破損、污染等完整性受損時需要立即更換， 勿用置管側(cè)肢體提5 kg以上的重物， 輸液結(jié)束后要用>10 ml的針管抽取生理鹽水進(jìn)行脈沖式封管[9]。

1. 4 觀察指標(biāo) 對置管成功率及進(jìn)行置管后發(fā)生的并發(fā)癥情況進(jìn)行對比分析， 包括穿刺處滲血、滲液、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎及感染等。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者置管穿刺成功情況 對照組患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率為86.0%， 觀察組患者皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率為96.2%， 兩組皮下厚度>3 cm的患者PICC置管成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

對照組患者皮下厚度<0.5 cm的患者PICC置管成功率為96.5%， 高于觀察組的82.1%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者穿刺處滲血、穿刺處滲液情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、感染情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

PICC置管可以通過超聲顯像直接顯示血流的情況， 并可以評估血管走向、狹窄等情況能提高穿刺成功率。在普通彩超下進(jìn)行PICC置管， 可以根據(jù)血管的深度調(diào)整進(jìn)針角度而提高穿刺成功率。但普通彩超需要B超醫(yī)師看血管， 兩人配合才能進(jìn)行置管， 置管成功率與配合的默契度、血管飽和度、操作者水平等有關(guān)。而超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管， 只需要一人操作， 且容易找到血管。但由于Bard公司生產(chǎn)的血管超聲儀導(dǎo)針器角度固定導(dǎo)致對靜脈表淺患者置管成功率低， 且Seldinger技術(shù)在穿刺成功后需要擴皮， 容易刺破淋巴管， 導(dǎo)致淋巴液滲出[10]。臨床操作中的心得：在普通彩超下置管進(jìn)針角度約為60°， 針頭刺破皮后要在彩超下尋找針頭， 然后再確定進(jìn)針方向， 并可根據(jù)血管深度可以調(diào)整進(jìn)針角度而提高穿刺成功率。如果患者過胖， 皮下厚度>3 cm者由于PICC套管內(nèi)穿刺針短， 盡量選擇改良的Seldinger技術(shù)進(jìn)行置管。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-05-27]endprint