腹腔鏡下肝切除術的臨床療效及對細胞免疫功能的影響①

唐 彪，歐陽正晟

(永州市中心醫(yī)院，湖南 永州，425000)

·論 著·

腹腔鏡下肝切除術的臨床療效及對細胞免疫功能的影響①

唐 彪，歐陽正晟

(永州市中心醫(yī)院，湖南 永州，425000)

目的分析腹腔鏡下肝切除術的臨床療效及對細胞免疫功能的影響。方法回顧分析97例行肝切除術肝癌患者的臨床資料，分為觀察組(n=48，行腹腔鏡下肝切除術)與對照組(n=49，行開腹肝切除術)。對比兩組術中指標、術后近期療效、遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術前后不同時間點的外周血淋巴細胞亞群、血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表達水平。結(jié)果兩組轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達水平基本恢復至術前水平，對照組CD3、CD4、CD8仍低于術前水平，IL-6、TNF-α仍高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的臨床療效確切，創(chuàng)傷小，安全性較高，近期療效優(yōu)于開腹肝切除術，且對患者的細胞免疫功能影響小，術后康復快。

肝腫瘤；肝切除術；腹腔鏡檢查；剖腹術；治療結(jié)果；免疫，細胞

肝切除術作為根治原發(fā)性肝癌的首選治療方法之一，由于肝臟結(jié)構(gòu)功能較復雜，肝切除術必然對機體造成不同程度的創(chuàng)傷，引發(fā)強烈的應激反應，抑制細胞免疫功能。研究表明[1-2]，手術患者的細胞免疫功能與創(chuàng)傷程度呈負相關。此外，在保證臨床療效的基礎上，最大限度地減小手術創(chuàng)傷，抑制細胞免疫功能受影響，是現(xiàn)代外科手術領域的重要課題。相較開腹肝切除術而言，腹腔鏡下肝切除術的創(chuàng)傷性及觸發(fā)的應激反應顯著降低，對于維持患者的細胞免疫功能具有重要作用[3]。近年，腹腔鏡下肝切除術逐漸替代開腹肝切除術，廣泛用于治療肝癌，臨床療效得到廣泛認可；但腹腔鏡下肝切除術對肝臟惡性腫瘤切除的充分性仍存有爭議，近期、遠期療效優(yōu)于開腹肝切除術尚缺少大樣本臨床資料證實[4-5]。此外，腹腔鏡肝切除術治療肝癌的細胞免疫功能變化情況尚不清晰。對此，本研究旨在分析腹腔鏡下肝切除術的臨床療效及對細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析行肝切除術治療的97例肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分為兩組，觀察組(n=48，行腹腔鏡下肝切除術)與對照組(n=49，行開腹肝切除術)。兩組患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

1.2 手術方法 觀察組行腹腔鏡肝切除術，臍環(huán)上緣做10 mm左右的縱行切口，置入腹腔鏡探頭及超聲刀等手術器械，分為局部或規(guī)則性肝切除。局部肝切除：超聲刀距游離肝臟病灶2 cm處直接離斷肝實質(zhì)，并結(jié)合電凝止血、引流等術后處理，將切除部分的肝實質(zhì)置于腹腔鏡標本袋內(nèi)，從延長的表皮切口中快速取出。規(guī)則性肝切除：游離病灶周圍韌帶，離斷后充分暴露肝葉，預控制處理肝門血流，于肝段、肝葉解剖結(jié)構(gòu)處作標志，并根據(jù)標志用超聲刀直接切除肝實質(zhì)。解剖第一肝門，對于左半肝切除者，需游離出肝左動脈、門靜脈左支，在其分出尾狀葉支后夾閉切斷(圖1A)。左外葉切除者，需游離門靜脈向左肝外的各分支，用鈦夾夾閉后離斷(圖1B)。解剖第二肝門，貼近肝臟離斷肝胃韌帶，解剖肝靜脈韌帶并于近左肝靜脈處用鈦夾夾閉后離斷(圖1C)，對于左半肝切除者夾閉并離斷肝左靜脈(圖1D)，顯露肝左靜脈(圖1E、圖1F)，夾閉后離斷，電凝止血及放置引流管后取出切除部分。對照組行開腹肝切除術，嚴格按操作規(guī)程行局部或規(guī)則性肝切除，并及時取出，電凝止血，放置引流管，以預防膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)身高(cm)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)Ⅱ～ⅢⅣⅤ～Ⅵ對照組49282148．9±16．4163．2±5．65．32±3．2427517觀察組48272149．3±17．5165．8±5．25．27±3．1724618t/χ2值0．5240．6850．7420．0950．124P值0．7450．6250．2140．4250．845

圖1 腹腔鏡肝切除術。A：夾閉切斷肝左動脈、門靜脈左支；B：夾閉后離斷門靜脈向左肝外的各分支；C：解剖第二肝門；D：離斷肝左靜脈；E、F：顯露肝左靜脈

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 術中指標：手術時間、總出血量、切口長度、血流阻斷情況；術后近期療效：引流管留置時間、開始進食時間、術后住院時間、鎮(zhèn)痛藥使用總量；術后隨訪12個月的遠期療效：轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率、死亡率；并發(fā)癥發(fā)生情況：出血、肝周胸腔積液、腹水、肺部感染、膽漏、腸粘連等[6]。

1.3.2 細胞免疫功能指標 外周血淋巴細胞亞群：CD4、CD3、CD8；使用流式細胞儀進行CD3、CD4、CD8計數(shù)；使用酶標儀以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平[7]。

2 結(jié) 果

2.1 術中指標 觀察組手術時間長于對照組，總出血量少于對照組，切口長度短于對照組，血流阻斷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

2.2 近期療效 觀察組引流管留置時間、開始進食時間、術后住院時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛藥使用總量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

2.3 遠期療效及并發(fā)癥 兩組轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4 手術前后不同時間點細胞免疫功能 術后24 h，兩組CD3、CD4、CD8表達水平均較術前明顯降低(P<0.05)，IL-6、TNF-α表達水平均較術前明顯升高(P<0.05)；兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達水平基本恢復至術前水平，與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對照組CD3、CD4、CD8仍低于術前水平，IL-6、TNF-α仍高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表3。流式細胞儀檢測兩組患者T淋巴細胞亞群的變化見圖2、圖3。

組別手術時間(min)出血量(ml)切口長度(cm)血流阻斷[n(%)]引流管留置時間(d)開始進食時間(d)對照組156．3±64．7351．6±217．226．3±9．5823(46．94)7．63±3．314．58±0．62觀察組191．6±82．5203．2±169．44．36±1．245(10．42)3．45±2．231．38±0．74t/χ2值3．7483．9654．23869．8454．4253．923P值0．0110．0160．0070．0420．0140．006

續(xù)表2

組別術后住院時間(d)鎮(zhèn)痛藥使用量(mg)遠期療效[n(%)]轉(zhuǎn)移復發(fā)死亡并發(fā)癥[n(%)]對照組17．35±6．69105．56±35．624(8．16)2(4．08)2(4．08)15(30．61)觀察組5．92±1．8211．34±9．743(6．25)3(6．25)2(4．17)8(16．67)t/χ2值4．3574．4850．0000．0010．0002．607P值0．0090．0031．0000．9811．0000．106

表3 兩組患者手術前后不同時間點細胞免疫功能對比

細胞免疫功能指標組別例數(shù)術前術后24h術后72hCD3(%)對照組4957．9±4．2552．9±3．79?50．3±3．46?觀察組4858．1±4．1453．6±3．86?57．9±4．02CD4(%)對照組4936．8±3．8630．3±3．35?28．9±3．12?觀察組4837．1±3．6729．8±3．27?36．4±2．87CD8(%)對照組4928．6±4．1725．1±3．47?23．6±3．14?觀察組4828．3±4．0824．7±3．56?26．3±4．85IL?6(ng/L)對照組498．25±3．7429．8±11．4?45．7±18．4?觀察組488．19±3．8530．6±12．5?9．85±4．27TNF?α(ng/L)對照組4932．6±7．8457．8±18．7?72．5±20．4?觀察組4833．5±8．0261．2±19．4?35．6±7．95

*P<0.05 vs. 術前

3 討 論

肝切除術作為治療肝癌的首選，與開腹肝切除術相比，腹腔鏡下肝切除術治療肝癌具有明顯優(yōu)勢，可在直視下完成各項手術操作，結(jié)合超聲刀切割，可充分切除腫瘤組織，操作準確性高，顯著減少了對周圍組織器官的損傷。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的關鍵在于能否充分切除肝癌組織，避免了膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，且保證已切除的肝癌組織能完整順利取出[8-9]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、成熟，腹腔鏡下肝切除術適應證進一步明確，可用于治療肝臟表面的肝癌、肝臟頂部肝癌、多發(fā)性肝癌等，手術禁忌證隨之減少。本研究中，觀察組總出血量少于對照組，切口長度短于對照組，血流阻斷率小于對照組；這與大多數(shù)回顧性研究文獻相一致[10-12]。表明腹腔鏡下肝切除術的創(chuàng)傷性顯著小于開腹肝切除術，提示前者具有良好的應用前景。這正是因為腹腔鏡下肝切除術具有微創(chuàng)性，以超聲刀作為操作器械，操作靈活，切割位置精確，對健康組織損傷小。同時，腹腔鏡下肝切除術的切口較小，但需保證良好的手術視野，且盡量避免血流阻斷，手術難度較大，需規(guī)范精細操作，導致手術時間延長，這也是本研究中觀察組手術時間長于對照組的原因。

圖2 流式細胞儀檢測觀察組中術后T淋巴細胞亞群的變化。A：CD3CD8抗體標記，左下限CD3-CD8-細胞群30.6%，左上限CD3-CD8+細胞群25.4%，右下限CD3+CD8-細胞群47.2%，右上限CD3+CD8+細胞群4.3%；B：CD3CD4抗體標記，左下限CD3-CD4-細胞群33.7%，左上限CD3-CD4+細胞群18.7%，右下限CD3+CD4-細胞群32.8%，右上限CD3+CD4+細胞群15.9%

圖3 流式細胞儀檢測對照組中術后T淋巴細胞亞群的變化。A：CD3CD8抗體標記，左下限CD3-CD8-細胞群35.7%，左上限CD3-CD8+細胞群14.5%，右下限CD3+CD8-細胞群37.8%，右上限CD3+CD8+細胞群7.8%；B：CD3CD4抗體標記，左下限CD3-CD4-細胞群35.1%，左上限CD3-CD4+細胞群11.6%，右下限CD3+CD4-細胞群29.1%，右上限CD3+CD4+細胞群17.2%

在術后近期療效方面，通過本研究可知，觀察組引流管留置時間、開始進食時間、術后住院時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛藥使用總量少于對照組。與顧海濤等[13]的研究相一致；提示腹腔鏡下肝切除術具有明顯的微創(chuàng)性，術后疼痛程度較輕，康復較快，從而表現(xiàn)出良好預后。此外，相關研究認為，腹腔鏡下肝切除術對患者的腹壁損傷輕，表現(xiàn)為切口較短，有效減少內(nèi)臟器官的暴露范圍、緩解水分揮發(fā)；同時，對腹壁門、體靜脈的損傷小，表現(xiàn)在術中出血量少，有效減少術后輸液量[14]。此外，腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的安全性、遠期療效尤為引起相關專家的關注；腹腔鏡下肝切除術的推廣初期，由于對腫瘤邊界的認定不準確，結(jié)合腹腔高壓，不能清掃淋巴結(jié)等，均限制了此術式的廣泛應用，甚至有研究認為，此術式可導致腫瘤播散。本研究表明，腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。此外，兩組轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義；這與之前的大量研究一致，進一步表明腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的遠期療效、安全性均具有臨床可行性。

臨床上，CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達水平可直接反映患者的免疫應答水平，均為細胞免疫功能指標。Hu等[15]研究認為，腹腔鏡下肝切除術無法將肝癌細胞徹底清除，仍停留在減輕腫瘤負荷的治療階段，而術后轉(zhuǎn)移或復發(fā)完全取決于機體的細胞免疫功能。如果肝切除術后患者的細胞免疫功能正常，對于抑制或殺滅腫瘤細胞具有一定作用；反之，會導致腫瘤細胞失去細胞免疫監(jiān)控，從而迅速轉(zhuǎn)移或復發(fā)。由于肝切除術可觸發(fā)強烈的應激反應，啟動機體的免疫保護機制，隨著手術創(chuàng)傷性的增加，呈現(xiàn)不同程度的免疫抑制，表現(xiàn)為免疫應答緩慢、免疫因子釋放量減少、對抗原的識別能力降低等。此外，腹腔鏡下肝切除術的創(chuàng)傷性較小，表現(xiàn)在手術切口小，皮膚、黏膜屏障較為完整，可抑制外源性病原體進入體內(nèi)，且應激性反應較輕，因此即使存在一定程度的免疫抑制，但術后康復快，可促進免疫功能的恢復[16]。本研究中，術后72 h，觀察組CD3、CD4、CD8、IL-6、TNF-α表達水平基本恢復至術前水平，對照組CD3、CD4、CD8仍低于術前水平，IL-6、TNF-α仍高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，亦提示腹腔鏡下肝切除術治療肝癌過程中對患者的細胞免疫功能影響小，這也進一步體現(xiàn)了腹腔鏡下肝切除術的微創(chuàng)性。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術治療肝癌的臨床療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，近期療效優(yōu)于開腹肝切除術，且對患者的細胞免疫功能影響小，術后康復快。

[1] 牛堅,汪海軍,邵華,等.腹腔鏡肝癌切除術對術后機體康復和免疫的影響研究[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7(3):199-204.

[2] Lee KF,Chong CN,Wong J,et al.Long-term results of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a case-matched analysis[J].World J Surg,2011,35(10):2268-2274.

[3] Zhou YM,Shao WY,Zhao YF,et al.Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma[J].Dig Dis Sci,2011,56(7):1937-1943.

[4] 黃河,陳新桂,黃品助,等.超聲引導下微波消融在腹腔鏡肝切除術中的應用研究[J/CD].中華肝臟外科手術學電子雜志,2013,2(2):86-89.

[5] Rao A,Rao G,Ahmed I.Laparoscopic vs. open liver resection for malignant liver disease.A systematic review[J].Surgeon,2012,10(4):194-201.

[6] 武金才,李灼日,周開倫,等.完全腹腔鏡肝切除術在肝腫瘤治療中的應用和評價[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(3):192-194.

[7] 馬洪波,黃濤,韓風,等.DC-CIK細胞聯(lián)合手術治療原發(fā)性肝癌的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2012,37(11):980-983.

[8] 吳志翀,沈柏用,鄧俠興,等.腹腔鏡肝切除術的療效評價[J].上海醫(yī)學,2010,33(3):223-227.

[9] Kim HH,Park EK,Seoung JS,et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma:case-matched analysis of laparoscopic versus open resection[J].J Korean Surg Soc,2011,80(6):412-419.

[10] 溫敏杰,徐波,夏金堂,等.腹腔鏡技術在肝臟外科中的臨床應用體會[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2007,28(z1):132-133.

[11] 易永祥,王建,王翔,等.腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術對患者臨床康復和機體免疫功能的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(23):6844-6846.

[12] Yin Z,Fan X,Ye H,et al.Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatectomy for hepatocellular carcinoma:a global systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg Oncol,2013,20(4):1203-1215.

[13] 顧海濤,石欣.腹腔鏡肝切除術在肝癌治療中的應用與評價[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):176-180.

[14] 張建軍,武金才.完全腹腔鏡與開腹肝切除治療肝腫瘤臨床療效比較[J].海南醫(yī)學,2015,26(9):1349-1351.

[15] Hu BS,Chen K,Tan HM,et al.Comparison of laparoscopic vs open liver lobectomy (segmentectomy) for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2011,17(42):4725-4728.

[16] 薛平,鄭超,曹良啟,等.超聲聯(lián)合腹腔鏡射頻消融術對肝癌患者免疫功能的影響[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(10):1637-1640.

Clinicalefficacyoflaparoscopichepatectomyanditsinfluenceoncellularimmunefunction

TANGBiao,OUYANGZheng-sheng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,YongzhouCentralHospital,Yongzhou425000，China

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic hepatectomy and its influence on cellular immune function.MethodsThe clinical data of 97 patients with liver cancer receiving hepatic resection were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups,48 patients in the observation group

laparoscopic liver resection;49 patients in the control group received open liver resection.The intraoperative indicators,the short-term and long-term postoperative effect,complication incidence and peripheral blood lymphocyte subsets,serum interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor-α(TNF-α) at different time points before and after surgery were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in metastasis rate,recurrence rate,mortality rate and the complication incidence between two groups (P>0.05).At 72 h after the operation,the expression of CD3,CD4,CD8,IL-6 and TNF-α in the observation group returned to pre-operative level.The CD3,CD4,CD8 in the control group were still less than the preoperative level,and the level of IL-6,TNF-α was still higher than the preoperative level,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionsLaparoscopic hepatectomy for liver cancer has the advantage of definite therapeutic effect,mini-invasion,high safety and rapid recovery.The short-term therapeutic effect and the influence on cellular immune function of laparoscopic hepatectomy are better than open hepatectomy.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Treatment outcome;Immunity,cellular

唐 彪(1980—)男，湖南省永州市中心醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

1009-6612(2017)09-0648-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.648

R657.3

A

2016-09-13)

(英文編輯：柳悄然)