精益管理在多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的應(yīng)用研究

繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

精益管理在多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的應(yīng)用研究

繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

多重耐藥菌; 醫(yī)院感染; 干預(yù); 精益管理

多重耐藥菌(MDRO)引發(fā)的重癥感染給臨床治療帶來極大難度，成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)[1]。中國衛(wèi)生部2011年下發(fā)了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號)[2], 2015年中國多名感控專家聯(lián)合制定了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[3]。本院2015年4月起開展精益管理的應(yīng)用研究，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年4—12月的54 571例住院患者設(shè)為對照組, 2015年4—12月的66 072例住院患者設(shè)為觀察組。

1.2 方法

對照組MDRO監(jiān)測與管理方法: 醫(yī)院感染管理科專職人員到實(shí)驗(yàn)室查詢核對當(dāng)天審核后的病原學(xué)檢測報(bào)告，對MDRO 感染/定植病例信息逐一登記后，到臨床科室與管床醫(yī)生進(jìn)行溝通，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)或體征，判定為MDRO醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染，將所有MDRO 感染者調(diào)查資料進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

觀察組MDRO 監(jiān)測與管理方法: 采用了精益管理的5S及其他管理方法[4]。① 歸類(sort): 大部分科室指定專用病房收治MDRO患者; 醫(yī)技科室檢查室與機(jī)器固定，平診患者檢查時(shí)間固定。② 系統(tǒng)化(systemize): 重新制定流程，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，重新制定了MDRO目標(biāo)監(jiān)測的流程; 與臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員反復(fù)協(xié)商后，統(tǒng)一了預(yù)約形式與方法，將MDRO患者外出檢查預(yù)約流程標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)化了隔離制度的可操作性。③ 整頓(straighten): 每個(gè)科室將MDRO患者可以專用的常用醫(yī)療設(shè)施集中歸類放在一個(gè)整理箱中，比如體溫計(jì)、血壓計(jì)、止血帶、快速手消毒劑、醫(yī)療廢物收集袋等，需要時(shí)放置在患者床頭柜和病房，其他不常用的物品放在臨床科室治療室。④ 擦亮(shine): 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天所用醫(yī)療器械的消毒處理，并監(jiān)督保潔員落實(shí)2～3次/d的環(huán)境消毒。⑤ 保持(sustain): 護(hù)士長每周抽查1次，感染控制科下科室隨機(jī)檢查，每月1—10日用2 d時(shí)間對所有在院患者的落實(shí)情況進(jìn)行抽查，對所有出院患者的落實(shí)記錄全部檢查。

使用看板和其他可視化管理標(biāo)注高?；颊? ① 醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的目標(biāo)性監(jiān)測信息一欄中對全院在院患者檢出細(xì)菌的分布情況隨時(shí)可提供清晰的圖表，供感染控制科工作人員瀏覽; ② 醫(yī)院感染控制科辦公室設(shè)有在院MDRO患者科室分布一覽表，通過棋子顏色的不同表示不同的細(xì)菌，隨時(shí)提醒專業(yè)人員哪個(gè)科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)需要甄別; ③ 每個(gè)臨床科室的護(hù)士站與醫(yī)生辦公室均掛有白板，在白板上標(biāo)注需要“接觸隔離”的MDRO患者床號，提醒醫(yī)務(wù)人員與保潔員采取措施; ④ 在患者床上方的輸液架上掛有接觸隔離標(biāo)識牌; ⑤ MDRO患者統(tǒng)一使用與其他患者顏色不一樣的腕帶(藍(lán)色)以示區(qū)別。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

MDRO標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國際專家建議》[5], 對葡萄球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科、銅綠假胞菌、不動桿菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物進(jìn)行統(tǒng)一，對表中3類或3類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌判定為多重耐藥菌。

MDRO感染/定植標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者入院48 h以后發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO醫(yī)院感染; 患者在入院前或入院48 h內(nèi)發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO社區(qū)感染[6]; 患者同一部位反復(fù)多次(≥3次)培養(yǎng)出同一MDRO而無臨床癥狀，判定為MDRO定植; 患者檢出MDRO, 48 h內(nèi)復(fù)檢結(jié)果發(fā)生改變(菌株改變或耐藥情況改變)，或明顯與其他檢測指標(biāo)結(jié)果不一致，判定為污染[7], 不計(jì)入統(tǒng)計(jì); 同一患者的相同標(biāo)本分離出同種菌株視為同一菌株，不重復(fù)計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

每月通過以下指標(biāo)進(jìn)行考核: ① 患者M(jìn)DRO檢出標(biāo)本來源; ② 接觸隔離依從性(開具接觸隔離醫(yī)囑); ③ 健康宣教記錄; ④ 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒記錄; ⑤ 外出檢查或手術(shù)預(yù)約執(zhí)行率;⑥ MDRO醫(yī)院感染部位分布; ⑦ MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率

2 結(jié) 果

對照組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本占51.08%, 觀察組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本占26.88%, 對照組顯著高于觀察組(P<0.05)。見表1。觀察組在開具隔離醫(yī)囑、健康宣教、病房環(huán)境清潔消毒執(zhí)行率均顯著高于對照組(P< 0.05), 見表2。觀察組外出檢查患者手術(shù)預(yù)約執(zhí)行率只有35.48%(44/124), 但與對照組12.99%(10/77)比較顯著上升(P<0.05)。

表1 2組患者M(jìn)DRO檢出標(biāo)本來源

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者M(jìn)DRO感染預(yù)防措施執(zhí)行率

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為1.47‰(97/66 072), 對照組MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率為1.03‰(56/54 571), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與使用醫(yī)療器械、侵入性操作等相關(guān)的外源性醫(yī)院感染如手術(shù)部位感染和“三管”感染，占觀察組所有MDRO醫(yī)院感染病例的35.05%(34/97), 低于對照組的53.57%(30/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。菌血癥+泌尿道+呼吸道等內(nèi)源性感染占觀察組所有MDRO醫(yī)院感染病例的64.95%(63/97), 高于對照組的46.43%(26/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

干預(yù)前, MDRO的監(jiān)測流程側(cè)重點(diǎn)在新的患者，對MDRO患者的在院全過程缺乏監(jiān)控; 當(dāng)MDRO患者需要外出進(jìn)行檢查時(shí)，所在科室醫(yī)務(wù)人員是否通知對方科室采取隔離措施，感染控制專職人員只能通過每月抽查考核得知結(jié)果，部分外出診療的MDRO患者信息會遺漏; 根據(jù)制度也采取了處罰措施，可實(shí)際整改效果并不好。通過走訪臨床醫(yī)務(wù)人員和到醫(yī)技科室調(diào)查，作者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在一些困惑。通過分析，認(rèn)為導(dǎo)致問題的根源有: ① 缺乏具體的操作流程; ② 每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任人不明確; ③ 每月外出檢查的MDRO患者相關(guān)信息不全，抽查考核沒有全覆蓋。專職人員與醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員反復(fù)協(xié)商，重新制定了MDRO監(jiān)測流程、MDRO患者外出檢查預(yù)約管理流程、指定MDRO患者預(yù)防與控制每一條具體措施的唯一責(zé)任人; 通過信息系統(tǒng)查詢登記MDRO患者的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告日期、接觸隔離醫(yī)囑開具日期(區(qū)分是主動還是干預(yù)后采取)、外出檢查項(xiàng)目和時(shí)間、解除隔離日期等，將多重耐藥菌感染的預(yù)防措施執(zhí)行指標(biāo)量化，每月考核，并將考核結(jié)果通過OA網(wǎng)反饋至每一位責(zé)任人，要求存在問題的責(zé)任人擬定整改措施進(jìn)行整改。通過精益管理方法的應(yīng)用，觀察組的接觸隔離依從性由68.59%上升至87.54%; 健康宣教落實(shí)率由49.88%上升至70.87%、病房環(huán)境清潔消毒由56.35%上升至74.92%, 與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床醫(yī)生對多重耐藥菌的危害性認(rèn)識提高，知道防控的重點(diǎn)在MDRO感染/定植患者，污染標(biāo)本檢出的結(jié)果無意義，在采集病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，注重送無菌體液標(biāo)本，減少標(biāo)本污染的可能，通過檢出的結(jié)果對MDRO感染/定植患者采取防控措施，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)后，檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本下降，由51.08%下降至26.88%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理中的難題之一，任何環(huán)節(jié)的疏漏都會成為醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患。無論是社區(qū)感染還是醫(yī)院感染的MDRO患者，從被發(fā)現(xiàn)開始，就應(yīng)處于嚴(yán)密監(jiān)控之中，針對MDRO患者的監(jiān)測、診斷、預(yù)防與控制四個(gè)環(huán)節(jié)，利用醫(yī)院現(xiàn)有條件，力求精準(zhǔn): ① 快速識別MDRO病例: 通過LIS系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，每天新檢出的MDRO患者被迅速識別; ② 接觸隔離措施執(zhí)行無縫隙: 每天通過醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)中的預(yù)警，對所有MDRO病例概況進(jìn)行瀏覽，感染控制科工作人員能在1～3 min內(nèi)掌握所有MDRO患者的隔離措施落實(shí)情況，對沒有采取措施的患者，立即電話通知所在臨床科室值班人員; ③ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)格單間隔離，防止細(xì)菌從感染者或定植者傳播到其他患者、探視者、陪護(hù)者和醫(yī)護(hù)人員。通過精準(zhǔn)管理, MDRO醫(yī)院感染部位構(gòu)成比中，與醫(yī)療器械、侵入性操作等相關(guān)的外源性感染由53.57%下降至35.05%, 與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與觀察組患者預(yù)防措施執(zhí)行率等間接指標(biāo)上升的結(jié)果相吻合，從不同角度反映了MDRO感染防控措施真正落實(shí)收到了好的效果。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率由1.03‰上升至1.47‰, 低于趙文英和王琴等的研究結(jié)果0.39%[8], 分析數(shù)據(jù)上升的原因，可能與病原學(xué)送檢率升高、醫(yī)院感染漏報(bào)率下降有關(guān)[9-10]。

[1] 孟軍, 周健, 王玉月. 2912 株多藥耐藥菌的調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(11): 2742-2744.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S]. 北京: 中華人民共和國衛(wèi)生部, 2011.

[3] 黃勛, 鄧子德, 倪語星, 等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1): 1-8.

[4] Graban M. 精益醫(yī)院[M]. 張國萍等譯. 北京: 機(jī)械工業(yè)出版社, 2011(4): 103-113.

[5] 李春輝, 吳安華. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國際專家建議[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(1): 62-64

[6] 賈會學(xué), 賈建俠, 趙艷春, 等. 某綜合醫(yī)院多重耐藥菌社區(qū)發(fā)生感染的現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國感染控制雜志, 2012, 11(1): 21-24.

[7] 趙紅霞, 軒凱. 臨床分離多重耐藥菌感染類型及變化趨勢[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(6): 371-373.

[8] 趙文英, 王琴, 金章英, 等. 信息化與危急值管理在提高多藥耐藥菌預(yù)防控制執(zhí)行力中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(24): 5716-5718.

[9] 毛羽, 張巖, 邢紅娟, 等. 公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的可行性[J]. 中華醫(yī)院感染管理雜志, 2008, 24(5): 345-347.

[10] 朱宏, 廖四照, 王晉豫, 等. 精益管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2008, 24(5): 292-294.

R 515

A

1672-2353(2017)19-207-03

10.7619/jcmp.201719076

2017-04-13