右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

劉 祥, 李蒙蒙

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū) 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

劉 祥, 李蒙蒙

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū) 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

右美托咪定; 舒芬太尼; 全子宮切除術(shù); 術(shù)后鎮(zhèn)痛

阿片類藥物聯(lián)合一種或兩種其他藥品是目前廣泛認(rèn)可的用于患者自控鎮(zhèn)痛的術(shù)后疼痛治療方案。研究[1]表明右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，常用作麻醉和疼痛治療的輔藥。本研究將右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。擇期行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的老年患者40例，年齡40～60歲, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18～24 kg/m2, ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者術(shù)前均無(wú)明顯的循環(huán)、呼吸、肝腎及凝血功能異常，無(wú)藥品過(guò)敏及酒精、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥物成癮或精神疾病史。本研究為標(biāo)簽開(kāi)放研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)均分為舒芬太尼+地佐辛組(A組)、右美托咪定+舒芬太尼+地佐辛組(B組)，每組20例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2和HR, 開(kāi)放外周靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、丙泊酚 1～2.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨 1 mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.6 μg/kg。氣管插管成功后，麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h), 間斷靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨。2組術(shù)中BIS值均維持在40～60。術(shù)畢前30 min停用肌松藥，手術(shù)縫皮前2組均靜脈注射舒芬太尼10 μg, 2組術(shù)后均給予患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。A組舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg, 0.9%生理鹽水稀釋至100 mL入泵。B組右美托咪定100 μg+舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg, 0.9%生理鹽水稀釋至100 mL入泵。PCIA參數(shù)設(shè)置: 背景劑量為2 mL/h, 單次沖擊劑量為1 mg/次，鎖定時(shí)間為5 min, 極限量為2次/h。術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼?；颊咦灾骱粑謴?fù)后給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松作用，待患者RR≥12次/min, VT≥7 mL/kg, 有吞咽反射后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后30 min、4、12、24和48 h的VAS評(píng)分(0分為無(wú)痛, 10分為劇烈疼痛)和Ramsay評(píng)分(1分，患者焦慮或激動(dòng)不安; 2分，患者平靜合作，具有定向力; 3分，患者入睡，能聽(tīng)從指令; 4分，嗜睡，大聲呼喊反應(yīng)敏捷; 5分，患者嗜睡，大聲呼喊反應(yīng)遲鈍; 6分，嗜睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng); 2～4分為鎮(zhèn)靜滿意, 5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)，觀察患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制[p(O2)低于90%]、竇性心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)以及是否追加鎮(zhèn)痛藥(VAS評(píng)分>5分時(shí)給予舒芬太尼5 μg)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者的年齡、體質(zhì)量、術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼以及肌松藥的使用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較，見(jiàn)表2。A組術(shù)后發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、頭暈、腹脹的發(fā)生率依次為0、10%、20%、5%, B組依次為0、10%、25%、5%, 2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者年齡、體質(zhì)量及術(shù)中用藥比較

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

術(shù)后急性劇烈疼痛是影響患者預(yù)后的高危因素，疼痛不緩解會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[3-4]。多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)將不同藥物的組合、不同鎮(zhèn)痛方法的組合，在不同時(shí)間點(diǎn)和靶點(diǎn)阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制，減少中樞與外周敏感化，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果[5-6]。腹部手術(shù)的患者采用多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛是急性的傷害性疼痛，存在中樞和外周敏化。右美托咪定作為作用于腦和脊髓的α2受腎上腺素能受體的激動(dòng)劑，刺激中樞神經(jīng)突出后α2腎上腺能神經(jīng)受體起到鎮(zhèn)靜及抑制交感神經(jīng)反應(yīng)作用，減少中樞和外周敏化。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均小于舒芬太尼組，術(shù)后30 min、4 h的Ramsay評(píng)分較高，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不影響術(shù)后的護(hù)理和交流，未出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)與阿片類藥品有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制為: ①作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo); ②通過(guò)中樞水平產(chǎn)生作用: 與腦干藍(lán)斑的α2受體結(jié)合后，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo); 抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)研究[7]表明，右美托咪定能加強(qiáng)全身或椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥的抗傷害性刺激作用。而單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定雖然不能減輕疼痛強(qiáng)度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。右美托咪定輔助舒芬太尼行PCIA 能降低患者術(shù)后緊張情緒和焦慮帶來(lái)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，改善患者心理應(yīng)激[8]。本研究中2組術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、頭暈等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行PCIA具有協(xié)同互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，共同維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，避免單獨(dú)用藥的不良反應(yīng)，同時(shí)很好地消除了患者術(shù)后緊張、焦慮情緒，提高圍術(shù)期的安全性和患者舒適度。

[1] Zheng Y, Cui S, Liu Y, et al. Dexmedetomidine prevents remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and decreases spinal tyrosine phosphorylation of N-methyl-d-aspartate receptor 2 B subunit[J]. Brain Res Bull, 2012, 87: 427-431.

[2] Ren C, Chi M, Zhang Y, et al. Dexmedetomidine in Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Hysterectomy: A CONSORT-Prospective, Randomized, Controlled Trial[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(32): e1348-54.

[3] Baird G, Maxson P, Wrobleski D, et al. Fast-track colorectal surgery program reduces hospital length of stay[J]. Clin Nurse Spec, 2010, 24(4): 202-208.

[4] 王立婷, 吳安石. 術(shù)后鎮(zhèn)痛與快速康復(fù)外科[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2015, 37( 8): 774-776.

[5] 朱麗, 趙梅珍. 快速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛在腸道手術(shù)病人中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理, 2015, 13( 6): 481-483.

[6] 李顯蓉, 盛云建, 楊慶強(qiáng). 快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用療效的薈萃分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28( 8): 1265-1268.

[7] Cai X, Zhang P, Lu S, et al. Effects of Intraoperative Dexmedetomidine on Postoperative Pain in Highly Nicotine-Dependent Patients After Thoracic Surgery: A Prospective, Randomized, Controlled Trial[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(22): e3814-9.

[8] 尚宇, 龍曉宏, 高光潔, 等. 右美托咪定輔助舒芬太尼用于胃癌術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的劑量探討[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(3): 247-250.

R 614

A

1672-2353(2017)19-185-02

10.7619/jcmp.201719066

2017-04-18