克氏針平行固定治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折的應用效果分析

楊毅軍, 王小瑋, 張 勇

(1. 西安交通大學醫(yī)學部 公共衛(wèi)生學院, 陜西 西安, 710061;2. 西安交通大學附屬兒童醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710003)

克氏針平行固定治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折的應用效果分析

楊毅軍1, 2, 王小瑋2, 張 勇2

(1. 西安交通大學醫(yī)學部 公共衛(wèi)生學院, 陜西 西安, 710061;2. 西安交通大學附屬兒童醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710003)

克氏針平行固定; 不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折; 效果

肱骨髁上骨折是發(fā)生在肱骨遠端內、外髁上方2～3 cm位置的相關骨折，在兒童肘部損傷中約占75%, 能引起缺血攣縮、神經(jīng)血管損傷、肘內翻等相關并發(fā)癥，影響患兒活動及學習、生活[1-2]。目前，臨床治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折多以傳統(tǒng)石膏固定、克氏針內固定、切開復位、夾板固定等方式為主，但臨床療效存在差異[3]。本研究探討克氏針平行固定治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年6月在本院接受診治的不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折患兒120例。將60例接受閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內固定治療患兒納入對照組，其中男34例，女26例，年齡3～13歲，平均年齡(6.2±2.3)歲; 41例左側, 19例右側。將60例接受切開復位外側2枚平行克氏針內固定治療患兒納入研究組，其中男31例，女29例，年齡3～14歲，平均年齡(6.5±1.4)歲; 38例左側，22例右側。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準[4]: ① 所有入選對象均經(jīng)X線等臨床檢查確診為不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折，存在明顯外傷史; ② 均為GartlandⅢ型骨折; ③ 損傷至入院時間<7 d; ④ 無凝血功能障礙; ⑤ 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準; ⑥ 所有患兒及其家長對本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標準[5]: ① 術前出現(xiàn)神經(jīng)損傷者; ② 外傷后1～2周出現(xiàn)的陳舊性肱骨髁上骨折; ③ 存在骨腫瘤、佝僂病、成骨不全等情況; ④ 合并存在同側前臂多發(fā)性骨折; ⑤ 年齡>14歲，存在嚴重性內科疾患或全身狀況差者。

1.2 方法

對照組接受基礎麻醉，或行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。采仰臥位，術區(qū)行常規(guī)清潔、消毒與鋪巾。于C臂透視條件下觀察骨折移位狀況。復位方法: 先拔伸牽引，對重疊、進行矯正，并旋轉移位，后將正側方移位矯正，最后對正前方移位進行矯正。整合復位后將肘關節(jié)置于極度屈曲位，在C臂透視條件下對復位后位置進行觀察，從正位觀察有無尺偏，從側位查看肱骨遠端前傾角，若前傾角恢復，無旋轉畸形，表示位置滿意。助手保持遠端骨折位置，用電鉆將2.0 mm克氏針從外上髁、肱骨縱軸保持40～45°穿向內上方，穿過骨折線并穿透患肢近折端的內側骨皮質[6-7]。后從內上髁將1根2.0 mm克氏針穿入，于骨折線上方交叉同時穿過對側的骨皮質。在穿針過程中需保護尺神經(jīng)，明確內固定穩(wěn)定，且肘關節(jié)能良好活動后，于皮外折端克氏針，并將末端彎曲，用無菌輔料包扎。完成手術后屈肘90°, 用石膏托對前臂中立位進行外固定。術后觀察患肢皮膚感覺、活動狀況及肢端血運，用酒精對針眼位置進行消毒，若石膏出現(xiàn)松動需更換[8]; 指導患兒肘關節(jié)功能鍛煉，并定復查，術后3周若骨折愈合拆除外固定。術后隨訪6～9個月。

研究組接受基礎麻醉，或行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。采仰臥位，實施氣囊止血帶止血。使患肢處于胸前，接受常規(guī)清潔、消毒與鋪巾，若未開放性傷口應先清創(chuàng)處理。本組患兒均做肘關節(jié)外側切口，將皮膚及皮下組織、筋膜依次切開。通過肱橈肌及橈側腕伸肌、肱三頭肌間進入，順著外髁將骨膜切開，并行骨膜下剝離。將2個骨折斷端顯露，對骨折斷端的碎骨塊及肌纖維、積血塊進行清理[9]。操作者單手拇指伸入患肢骨折斷端前緣，剩余4指將患肘后上方握住，助手對肘關節(jié)進行牽引、屈曲，在胸前屈肘位牽引的直視條件下進行骨折復位。復位過程中避免因預防肘內翻而矯枉過正，避免導致肘外翻畸形。在直視條件下將直徑為2.0 mm的克氏針，由肱骨外髁位置用電鉆平行插入鋼針2根, 2針距離約1 cm, 和肱骨干縱軸的夾角約為40°, 穿過骨折線及其相對的內側骨皮質。明確良好復位骨折、固定牢靠，且肘關節(jié)無屈伸障礙后，操作者目視患肢肘關節(jié)的攜帶角，對肘關節(jié)正側位進行拍攝，拍片滿意后，將切口逐層關閉[10]。于皮外折斷克氏針，使末端彎曲，手術完成后屈肘90°, 用石膏托對前臂中立位進行外固定。術后觀察患肢皮膚感覺、活動狀況及肢端血運，常規(guī)給予患兒抗生素治療，定期更換藥物，預防感染; 若石膏出現(xiàn)松動需更換; 術后3～4周進行復查，若骨折愈合將克氏針拔除，拆除石膏，并指導患兒開展肘關節(jié)功能鍛煉。術后隨訪6～9個月。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患兒術后患側屈伸度、患側攜帶角減少度數(shù)、骨折愈合時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括前臂缺血性痙縮、肘內翻畸形、肘外翻、醫(yī)源性損傷等[11]。根據(jù)患兒術后肘關節(jié)功能恢復效果進行判定，參照Flynn肘關節(jié)臨床功能評定標準進行評估[12]。優(yōu): 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能≤5°; 良: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能為6～10°; 可: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能為11～15°; 差: 治療后患肢丟失攜帶角、丟失屈伸功能>15°。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗; 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗; 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組患兒術后患側屈伸度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 研究組患兒術后患側攜帶角減少度數(shù)、骨折愈合時間、住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。研究組患兒治療效果為優(yōu)者25例，良31例，可3例，差1例，優(yōu)良率為93.3%; 對照組患兒治療效果為優(yōu)者16例，良29例，可13例，差2例，優(yōu)良率為78.3%。2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組術后發(fā)生前臂缺血性痙縮1例，肘內翻畸形1例，肘外翻0例，醫(yī)源性損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%; 研究組術后發(fā)生前臂缺血性痙縮0例，肘內翻畸形0例，肘外翻1例，醫(yī)源性損傷0例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒手術后恢復指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肱骨髁上骨折是一種常見的兒童骨折，多見于5～8歲骨折兒童，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、腫脹及畸形等，嚴重情況下易并發(fā)血管神經(jīng)損傷，影響患兒生活質量[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，肱骨髁上骨折發(fā)生主要是間接暴力造成，多與運動、交通事故、生活傷等有關，肘關節(jié)受傷時多表現(xiàn)為屈曲位的手掌著地，在地面反作用力情況下能順著前臂傳導至后上方，因身體重力順著肱骨干傳導至前下方，兩者交匯在肱骨髁上位置應力處薄弱點引起骨折。

臨床治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折主要采用手法復位外固定、骨牽引固定、閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內固定治療、切開復位外側2枚平行克氏針內固定治療等[15]。其中手法復位外固定作為傳統(tǒng)療法，手術創(chuàng)傷大，出血多，骨折斷端穩(wěn)定性較差，再移位發(fā)生風險高，易出現(xiàn)肘內翻畸形，影響肘關節(jié)功能恢復。骨折引固定能有效消除腫脹，調節(jié)血液循環(huán)，糾正骨折，但拍片困難，不利于復位效果評價; 且患兒術后住院時間長，難以早期開展功能鍛煉，主要用于治療嚴重性粉碎型肱骨髁上骨折[16]。閉合復位經(jīng)皮交叉克氏針內固定治療方法在臨床工作中得到廣泛開展，骨折斷端固定較為牢靠，術后骨折再移位發(fā)生風險低，利于患兒術后骨折愈合，能促進肘關節(jié)功能恢復; 但難以完全解決斷端傾向尺側成角、遠斷端向下移位問題，需結合外固定; 且術式對操作醫(yī)師具有較高的要求，復位操作難度大，術后可產生尺神經(jīng)損傷，影響療效及預后[17]。

近年來，隨著手術技術的改進，切開復位克氏針平行固定得到不斷開展與應用，通過切開復位進行內固定能將淤血、腫塊快速清除，減少軟組織內壓力，充分暴露骨折斷端，便于觀察神經(jīng)血管損傷; 而切開復位后能在直視條件下獲取良好復位，且能解剖復位骨折斷端，加之克氏針平行固定能增加骨折斷端固定牢靠性，預防骨折斷端滑脫、再移位; 同時采用克氏針平行固定時將肱骨外髁作為進針點能預防尺神經(jīng)損傷，減少或消除醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷等相關嚴重并發(fā)癥[18]。因此選用克氏針平行固定治療能使骨折斷端固定強度增加，增強防旋作用，避免克氏針松動、游走等不良情況發(fā)生，堅強固定，利于患兒術后功能鍛煉盡早實施。

采用克氏針平行固定需注意: 術前需對髓腔內徑進行準確測量，避免髓腔過細，影響穿針; 克氏針大小以直徑2.0 mm為宜[19]。本研究結果顯示，術后研究組患兒肘關節(jié)功能恢復效果優(yōu)于對照組，住院時間及骨折愈合時間均低于對照組, 2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示采用克氏針平行固定治療小兒不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折安全性高，能縮短患兒術后骨折愈合時間及住院時間，促進患兒肘關節(jié)功能恢復。

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R 683

A

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2017-05-13

陜西省衛(wèi)生發(fā)展科技攻關項目(2015SF124)