經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的療效研究

劉長(zhǎng)利

經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的療效研究

劉長(zhǎng)利

(陜西省結(jié)核病防治院 內(nèi)一科, 陜西 西安, 710100)

經(jīng)纖維支氣管鏡; 局部注藥; 化療; 耐多藥肺結(jié)核

體內(nèi)至少同時(shí)對(duì)利福平和異煙肼耐藥的結(jié)核分枝桿菌引起的肺結(jié)核即為耐多藥肺結(jié)核，具有痰菌持續(xù)陽(yáng)性、咳痰喘息逐漸加重、肺功能進(jìn)行性損害等特點(diǎn)[1-2]。目前，臨床上多采用化療的方式進(jìn)行治療，可控制病情發(fā)展，但其存在治療費(fèi)用較高、療程長(zhǎng)、毒性及不良反應(yīng)重等缺點(diǎn)[3]。本研究探討經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2015年10月在本院進(jìn)行治療的耐多藥肺結(jié)核患者94例，按隨機(jī)數(shù)表法分為2組各47例。對(duì)照組男31例，女16例; 年齡20～60歲，平均年齡(40.1±5.7)歲; 病程1～7年，平均病程(4.3±1.3)年; 浸潤(rùn)滲出病灶32例，纖維空洞病灶15例; 耐藥情況: 耐異煙肼、利福平者20例，耐異煙肼、利福平及鏈霉菌者17例，耐異煙肼、利福平、鏈霉菌及乙胺丁醇者10例。觀察組男29例，女18例; 年齡20～60歲，平均年齡(39.8±5.4)歲; 病程1～6年，平均病程(4.1±1.2)年; 浸潤(rùn)滲出病灶30例，纖維空洞病灶17例; 耐藥情況: 耐異煙肼、利福平者21例，耐異煙肼、利福平及鏈霉菌者16例，耐異煙肼、利福平、鏈霉菌及乙胺丁醇者10例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 規(guī)則或不規(guī)則化療時(shí)間>6個(gè)月; ② 痰涂片抗酸桿菌顯示為陽(yáng)性，經(jīng)痰結(jié)合菌培養(yǎng)及耐藥測(cè)定至少對(duì)利福平、異煙肼或兩種以上的抗癆藥物有耐藥; ③ 年齡在20～60歲，可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查者; ④ 均出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、咳痰、咳嗽。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 慢性消化系統(tǒng)疾病者; ② 糖尿病及肝腎功能障礙者; ③ 妊娠和哺乳期婦女; ④ 自身免疫性疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組選擇9VHZL/3VHZALP(6ZAVPTH1321CLr/18ZVPTH1321 CLr )化療方案，其中P為對(duì)氨基水楊酸鈉, L為利福噴丁, A為丁胺卡那霉素(金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020773), Z為吡嗪酰胺(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020580), H為異煙肼(長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022402), V為左氧氟沙星(華夏生生藥業(yè)(北京)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163295)[6], TH1321為丙硫異煙胺腸溶片, CLr為克拉霉素。

觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施纖維支氣管鏡局部注藥治療，按照胸部CT對(duì)病灶位置進(jìn)行初步判定，并在X線下進(jìn)行常規(guī)纖維支氣管鏡檢查，將含有引導(dǎo)鋼絲的6號(hào)導(dǎo)管自活檢孔出入，引導(dǎo)至空洞病灶內(nèi)，將鋼絲退出，并連接吸引器和導(dǎo)管，將分泌物和脫落的壞死組織盡量吸除，干酪壞死物，確保病灶部位位于最低體位，注入0.4 g左氧氟沙星+0.4 g丁胺卡那霉素+10 mL生理鹽水。術(shù)后，患者取患側(cè)位1 h, 1周/次，連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 痰菌轉(zhuǎn)陰[7]: 分別于3、6、9個(gè)月采用痰涂片的方式檢查痰菌情況，連續(xù)3次陰性表示為陰轉(zhuǎn)。② 病灶情況[8]: 經(jīng)X線胸片檢查病灶情況。惡化: 病灶擴(kuò)大或增多為惡化; 未變: 病灶無(wú)顯著變化; 吸收: 病灶吸收<1/2; 顯著吸收: 病灶吸收≥1/2。③ 空洞情況[9]: 閉合: 空洞消失; 縮小: 空洞縮小≥1/2; 未變: 病灶無(wú)明顯變化; 惡化: 病灶增多或擴(kuò)大。④ 癥狀消失情況[10]: 統(tǒng)計(jì)患者呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發(fā)熱癥狀消失情況，并記錄患者肺部感染、咳血等不良情況發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶變化、空洞情況、癥狀消失及不良反應(yīng)情況以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn); 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組3、6及9個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率依次為87.2%(41/47)、89.4%(42/47)、91.9%(43/47), 均顯著高于對(duì)照組的46.8%(22/47)、57.4%(27/47)、61.7%(29/47)(P<0.05)。觀察組病灶顯著吸收25例，吸收20例，未變2例，惡化0例，吸收率為95.7%; 對(duì)照組病灶顯著吸收18例，吸收9例，未變9例，惡化11例，吸收率為57.4%。2組病灶吸收率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組空洞閉合13例，縮小27例，未變7例，惡化0例，閉合率為27.7%; 對(duì)照組空洞閉合5例，縮小24例，未變7例，惡化12例，閉合率為10.6%。2組閉合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發(fā)熱癥狀消失率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。治療期間，2組均未出現(xiàn)肺部感染、氣胸、病灶散播、咳血等不良反應(yīng)。

表1 2組癥狀消失率對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是一種常見的活動(dòng)性肺結(jié)核疾病，多發(fā)生于舌葉、中葉、兩肺上葉、支氣管，引發(fā)瘢痕狹窄、肉芽增生、潰瘍、炎癥等[11]。耐多藥肺結(jié)核發(fā)生將浸潤(rùn)黏膜和黏膜下層結(jié)核分枝桿菌，破壞支氣管壁正常結(jié)構(gòu)，引發(fā)纖維增生，嚴(yán)重將誘發(fā)支氣管狹窄，有壞死物組織附在病變部位，影響局部血運(yùn)，造成病變組織缺氧[12]。

本研究中，觀察組3、6及9個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組，表明經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療可有效控制患者病情發(fā)展，促進(jìn)患者恢復(fù)。耐多藥肺結(jié)核患者空洞病灶內(nèi)具有較多的結(jié)核分枝桿菌，且生長(zhǎng)繁殖較為活躍，增加耐藥菌含量，造成化療失敗[13]。組織破壞嚴(yán)重伴纖維組織增生和細(xì)菌耐藥，減少局部血管，增加抗結(jié)核藥物滲透空洞的困難程度，加之血腦屏障阻隔藥物，使空洞病灶內(nèi)藥物濃度無(wú)法達(dá)到治療的標(biāo)準(zhǔn)[5], 進(jìn)而無(wú)法有效控制病情發(fā)展。經(jīng)纖維支氣管局部注藥可直達(dá)病灶，提高病灶局部藥物濃度; 同時(shí)，可將支氣管腔及病灶部位的分泌物充分吸進(jìn)，將阻塞解除，促進(jìn)組織生長(zhǎng)和修復(fù)，進(jìn)而有效控制患者病情發(fā)展，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病灶吸收率顯著高于對(duì)照組，表示經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥聯(lián)合化療可促進(jìn)病灶吸收藥物，改善患者病情。因耐多藥肺結(jié)核病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重破壞組織，常伴隨廣泛纖維組織增生，血管變細(xì)，影響局部血運(yùn)，減少藥物滲透病灶。經(jīng)纖維支氣管局部注藥選用左氧氟沙星和丁胺卡那霉素進(jìn)行治療，直達(dá)病灶，加之左氧氟沙星具有較強(qiáng)的穿透性，可較好的滲入吞噬細(xì)胞內(nèi)，殺菌效果顯著[16], 有效增加病灶吸收藥物，改善患者病情。

本研究結(jié)果顯示，觀察組空洞閉合率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)纖維支氣管局部注藥聯(lián)合化療可有效促進(jìn)空洞閉合，減少疾病復(fù)發(fā)。經(jīng)纖維支氣管局部注藥可促進(jìn)支氣管充血水腫狀態(tài)改善，排出空洞內(nèi)干酪樣壞死物，促進(jìn)空洞閉合[17]。本研究中，觀察組呼吸困難、胸痛、咳痰、咳嗽、發(fā)熱癥狀消失率顯著高于對(duì)照組，且2組均未出現(xiàn)肺部感染、氣胸、病灶散播、咳血等不良反應(yīng)，提示經(jīng)纖維支氣管經(jīng)局部注藥聯(lián)合化療可有效消除患者臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較好。經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥提高病灶藥物濃度，有效閉合空洞，進(jìn)而有效控制患者病情發(fā)展，消除呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀。但在使用纖維支氣管鏡局部注藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證和適應(yīng)證，在預(yù)防氣胸及咳血的同時(shí)，還應(yīng)防止支氣管播散發(fā)生，密切關(guān)注藥物灌注情況，保證藥液不反流，且拔管退鏡后需仰臥或患側(cè)臥2～3 h[18]。同時(shí)，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥需多次進(jìn)行反復(fù)操作，影響患者治療依從性，故術(shù)前應(yīng)充分麻醉，并和患者進(jìn)行交流，緩解患者不良情緒，提高治療配合度。

綜上所述，給予耐多藥肺結(jié)核患者經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥可有效提高病灶藥物吸收率及閉合率，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰率提高，有效消除患者臨床癥狀，且安全性較高。

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R 521

A

1672-2353(2017)19-109-03

10.7619/jcmp.201719031

2017-03-23

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013K12-08-05)