全麻誘導(dǎo)時(shí)噴他佐辛預(yù)處理減少依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的效果研究

劉 松, 謝 杰, 吳佐滿(mǎn), 李曉華, 郭祥沖

(江蘇大學(xué)附屬澳洋醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 病理和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心, 江蘇 張家港, 215618)

全麻誘導(dǎo)時(shí)噴他佐辛預(yù)處理減少依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的效果研究

劉 松1, 謝 杰1, 吳佐滿(mǎn)1, 李曉華2, 郭祥沖1

(江蘇大學(xué)附屬澳洋醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 病理和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心, 江蘇 張家港, 215618)

目的探討全麻誘導(dǎo)時(shí)噴他佐辛預(yù)處理減少依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的效果。方法80例擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為噴他佐辛組(P組)與對(duì)照組(C組)。比較2組用藥前(T0)、靜注噴他佐辛或生理鹽水后1 min(T1)、靜注依托咪酯后1 min(T2)、2 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、SpO2。在靜注依托咪酯后，觀(guān)察2 min內(nèi)肌陣攣陽(yáng)性率及發(fā)生分級(jí)。蘇醒拔除喉罩后5、10及30 min，2組進(jìn)行VAS評(píng)分。比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量和ASA分級(jí)構(gòu)成比無(wú)顯著差異(P>0.05)。與C組相比，P組患者T1、T2、T3MBP和HR顯著升高(P<0.05)。P組蘇醒后5、10及30 min的VAS評(píng)分均顯著低于C組(P<0.05)。2組肌陣攣嚴(yán)重程度及發(fā)生率比較有顯著差異(P<0.05)。2組患者圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及注射痛等其他明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)注噴他佐辛可以有效地減少依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致的肌陣攣。

依托咪酯; 全麻誘導(dǎo); 預(yù)注; 噴他佐辛; 肌陣攣

依托咪酯是一種臨床常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥，屬于咪唑類(lèi)衍生物，是較為安全的催眠性靜脈全麻藥[1-2]。依托咪酯已廣泛用于成人及兒童的麻醉誘導(dǎo)[3-4]。有研究[5-6]報(bào)道誘導(dǎo)期間肌陣攣發(fā)生率高達(dá)50%～85%。研究[7-8]發(fā)現(xiàn)激動(dòng)κ受體可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗震顫、抗驚厥作用，而噴他佐辛對(duì)阿片受體兼有混合性的激動(dòng)和拮抗作用，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)或較弱的拮抗作用[9]。本研究探討全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)注噴他佐辛減少依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月—2017年1月入住本院的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者80例，其中男44例，女36例，年齡29～64歲，平均年齡(46.39±5.50)歲, ASAⅠ、Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為噴他佐辛組(P組)與對(duì)照組(C組)，每組40例。P組男22例，女18例，年齡29～64歲，平均年齡(46.18±5.46)歲; C組男21例，女19例，年齡29～63歲，平均年齡(47.23±5.56)歲。2組患者平均年齡、性別比例等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前意識(shí)正常，年齡18～65歲, ASAⅠ～Ⅱ級(jí); 能夠與醫(yī)護(hù)人員有效交流及溝通; 完全理解問(wèn)卷內(nèi)容并愿意配合問(wèn)卷調(diào)查，能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容的填寫(xiě)。所有患者具有知情權(quán)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前24 h內(nèi)使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或阿片類(lèi)藥物，近3個(gè)月接受其他手術(shù)治療; 全麻手術(shù)禁忌證，手術(shù)部位存在感染; 嚴(yán)重肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病致使不耐受手術(shù)治療的患者; 合并內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病; 伴有精神疾病及語(yǔ)言交流障礙; 不愿意配合問(wèn)卷調(diào)查，文化程度、聽(tīng)力、智力或癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)法; 對(duì)本研究藥物有已知過(guò)敏史或禁忌證。

1.2 方法

所有患者麻醉前禁食8 h, 禁飲4 h, 術(shù)前30 min予以鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名: 長(zhǎng)托寧，批號(hào): 20150111, 成都力思特制藥股份有限公司)0.5 mg肌肉注射。入室后，常規(guī)觀(guān)察患者生命體征，連接監(jiān)護(hù)儀(MP50, 飛利浦)常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓等指標(biāo)。建立上肢靜脈通路，在麻醉誘導(dǎo)前P組患者預(yù)注稀釋到5 mL的噴他佐辛(商品名: 噴他佐辛注射液，批號(hào): G1503051, 華潤(rùn)雙鶴藥業(yè))0.4 mg/kg; C組預(yù)注生理鹽水5 mL, 4 min后給予依托咪酯0.3 mg/kg(商品名: 福爾利，批號(hào): 20150323, 江蘇恩華藥業(yè))，觀(guān)察2 min后2組患者給予推注相同藥物順序誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 μg/kg, 待肌肉松弛劑起效后置入喉罩，行機(jī)械通氣。術(shù)中吸入1%～3 %七氟烷，同時(shí)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷推注順苯磺阿曲庫(kù)銨注射液0.04 mg/kg維持肌松。2組術(shù)畢均停用所有麻醉藥物，靜脈給予硫酸阿托品注射液(批號(hào): 20141219, 湖北科倫藥業(yè)有限公司)1 mg和甲硫酸新斯的明注射液(批號(hào): 20150127, 上海信誼金朱藥業(yè)有限公司)2 mg拮抗殘余肌松, 2組患者拔除喉罩的指征為自主呼吸恢復(fù)，吞咽、咳嗽反射正常，呼之睜眼，潮氣量>5 mL/kg, 吸氣條件下SpO2>94%拔除喉罩后送PACU觀(guān)察30 min，確定患者處于清醒狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)指標(biāo)正常后返回病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄用藥前(T0)、靜注噴他佐辛或生理鹽水后1 min(T1), 靜注依托咪酯后1 min(T2)、2 min(T3)的MBP、HR、SpO2。在靜注依托咪酯后，觀(guān)察并記錄2 min內(nèi)肌陣攣陽(yáng)性率及發(fā)生分級(jí)。蘇醒拔除喉罩后5、10及30 min, 采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

觀(guān)察肌陣攣發(fā)生情況即是否有肌肉無(wú)意識(shí)的短暫收縮引起的肉眼可見(jiàn)的肢體動(dòng)作: 0級(jí)為未見(jiàn)到肢體動(dòng)作; 1級(jí)為輕度肌陣攣，肢體一部分細(xì)小動(dòng)作，如一個(gè)手指或手腕的運(yùn)動(dòng); 2級(jí)為中度肌陣攣，發(fā)生2塊不同的肌肉或肌群的輕微運(yùn)動(dòng)，例如面部或四肢; 3級(jí)為重度肌陣攣，超過(guò)2塊或以上肌肉或肌群強(qiáng)烈收縮，如肢體快速外展。參考《臨床藥物不良反應(yīng)》[10], 觀(guān)察并記錄2組患者注射痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈及瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，心率、平均動(dòng)脈壓、視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析; 肌陣攣及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用獨(dú)立性卡方法檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量和ASA分級(jí)構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。與C組相比, P組患者T1、T2、T3平均動(dòng)脈壓和心率顯著升高(P<0.05), 見(jiàn)表2 。P組蘇醒后5、10及30 min的VAS評(píng)分依次為(1.53±0.33)、(1.75±0.29)、(1.72±0.38)分，與C組的(2.92±0.51)、(3.11±0.80)、(3.50±0.61)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組肌陣攣0級(jí)38例, 1級(jí)2例, 2級(jí)0例, 3級(jí)0例，發(fā)生率為5.00%; C組肌陣攣0級(jí)10例, 1級(jí)18例, 2級(jí)5例, 3級(jí)7例，發(fā)生率為75.00%。2組肌陣攣嚴(yán)重程度及發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及注射痛等其他明顯的不良反應(yīng)。

表1 2組患者一般資料的比較

表2 2組患者心率以及平均動(dòng)脈壓水平比較

與C組比較, *P<0.05。

3 討 論

依托咪酯是非巴比妥類(lèi)靜脈鎮(zhèn)靜藥，肌陣攣是注射依托咪酯時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)[11]。 Doenicke等[12]通過(guò)對(duì)腦電圖的研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯所致肌陣攣是由皮層下脫抑制引起的，而不是由癲癇灶引起。Gancher等[13]研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯作用于GABAα受體，從而抑制中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng), GABA神經(jīng)元被阻斷后，骨骼肌控制相關(guān)通路變得更敏感，允許了自主神經(jīng)傳導(dǎo)的發(fā)生。

依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)引發(fā)的肌陣攣會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增大。Schwarzkopf等[14]報(bào)道，在依托咪酯誘導(dǎo)前預(yù)先給予0.015 mg/kg的咪達(dá)唑侖，肌陣攣的發(fā)生率比安慰劑組有明顯下降。研究[15-16]顯示，預(yù)注0.5 mg的芬太尼可使肌陣攣發(fā)生率降低至0%, 但是患者發(fā)生呼吸抑制的概率也是100%。有研究人員[17]發(fā)現(xiàn), 0.3 μg/kg 舒芬太尼能夠控制依托咪酯全麻誘導(dǎo)所致的肌陣攣，試驗(yàn)中麻醉誘導(dǎo)前1 h服用7.5 mg咪達(dá)唑侖，但是由于未排除咪達(dá)唑侖影響肌陣攣發(fā)生率的情況。

研究[18]顯示，噴他佐辛是一種苯丙嗎啡烷的衍生物，同時(shí)也是具有高脂溶性的陽(yáng)離子藥物，靜脈注射鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的鎮(zhèn)痛效果的1/6～1/3[19], 本品在靜脈注射后起效迅速，靜脈注射后2～3 min血藥濃度達(dá)到高峰[20]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，噴他佐辛組肌陣攣發(fā)生率顯著下降(P<0.05), 肌陣攣嚴(yán)重程度也顯著降低(P<0.05), 提示全麻誘導(dǎo)時(shí)，預(yù)注噴他佐辛可以有效地減少依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致的肌陣攣。本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，噴他佐辛組蘇醒后5、10及30 min的VAS評(píng)分顯著較低(P<0.05), 提示全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)注噴他佐辛對(duì)預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏也具有一定的作用。

[1] 張春艷. 依托咪酯與丙泊酚用于全身麻醉的效果觀(guān)察[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2014, 21(9): 994-996.

[2] 李雄偉, 昝京偉, 張捷, 等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛在依托咪酯全麻誘導(dǎo)中的臨床觀(guān)察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(22): 48-50.

[3] 宣慧仁, 封飚, 賀興義. 依托咪酯乳劑用于高齡危重患者全身麻醉誘導(dǎo)的臨床觀(guān)察[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2010, 17(9): 867-867.

[4] 端木紅霞, 曹鳴洋. 探討對(duì)老年患者實(shí)施依托咪酯麻醉誘導(dǎo)的臨床效果[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘: 連續(xù)型電子期刊, 2015, 15(74): 134-135.

[5] 張艷菊, 苗魯民, 于泳浩. 不同劑量右美托咪啶預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)依托咪酯誘發(fā)患者肌陣攣的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2011, 31(10): 1274-1275.

[6] 王彬, 程慶好, 李蕾. 右美托咪定或咪達(dá)唑侖對(duì)依托咪酯鎮(zhèn)靜時(shí)肌陣攣的影響[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 17(4): 522-525.

[7] Voss L J, Sleih J W, Barnard J P, et al. The howling cortex: seizures and general anesthetic drugs. Anesth Analg, 2008, 107(5): 1689-1703.

[8] Loacker S, Sayyah M, Wittmann W, et al. Endogenous dynorphin in epileptogenesis and epilepsy: anticonvulsant net effect via kappa opioid receptors. Brain, 2007, 130(Pt4): 1017-1028.

[9] Miller R D. Anesthesia[M]. 7thed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 769-824.

[10] 張傳海, 沈召紅, 邱少慧. 臨床藥物不良反應(yīng)[M]. 長(zhǎng)春: 吉林人民出版社, 2007: 76-78.

[11] Reddy R V, Moorthy S S, Dierdorf S F, et al. Excitatory effects and electroencephalographic correlation of etomidate, thiopental, methohexital and propofol[J]. Anesth Analg, 1993, 77(5): 1008-1011.

[12] Doenicke A W, Roizen M F, Kugler J, et al. Reducing myoclonus after etomidate[J]. Anesthesiology, 1999, 90(1): 113-119.

[13] Gancher S, Laxer KD, Krieger W. Activation of epileptogenic activity by etomidate[J]. Anesthesiology, 1984, 61(5): 616-618.

[14] Schwarzkopf K R, Hueter L, Simon M, et al. Midazolam pretreatment reduces etomidate-induced myoclonicmovement[J]. Anaesth Inensive Care, 2003, 31(1): 18-20.

[15] 馬濤, 王維, 李冠華, 等. 雷米芬太尼預(yù)注射對(duì)依托咪酯注射后肌陣攣的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2015, 38(2): 100-102.

[16] 王文偉, 葉克平, 王麗姝, 等. 右美托咪啶對(duì)老年患者全麻術(shù)后炎癥因子水平及單核細(xì)胞TLR2和TLR4表達(dá)的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2016, 38(15): 1250-1252, 1298.

[17] 汪惠, 樊玉花, 項(xiàng)明瓊. 預(yù)先給予小劑量舒芬太尼對(duì)麻醉誘導(dǎo)期的影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2016, 37(7): 843-846.

[18] 邱小弟, 佘守章, 黃煥森. 噴他佐辛臨床鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2010, 31(10): 1218-1220.

[19] 李橋波, 舒海華, 葉芳, 等. 不同劑量噴他佐辛抑制嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(2): 102-108.

[20] Berkowitz B A, Asling J H, Shnider S M, et al. Relationship of pentazocine plasma levels to pharmacological activity in man[J]. Clin Pham Ther, 1969, 10(3): 320-328.

Effectofpretreatmentofpentazocineonreducingmyoclonusinducedbyetomidateduringgeneralanesthesia

LIUSong1,XIEJie1,WUZuoman1,LIXiaohua2,GUOXiangchong1

(1.DepartmentofAnesthesiology; 2.DepartmentofPathologyandMedicalLaboratory,AffiliatedAoyangHospitalofJiangsuUniversity,Zhangjiagang,Jiangsu, 215618)

ObjectiveTo investigate the effect of pretreatment of pentitrexacin on reducing myoclonus induced by etomidate during general anesthesia.MethodsA total of 80 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into control group (group P) and control group (group C). MBP, HR, and SpO2were measured before drugs administration(T0), after 1 min of intravenous injection of pentazocine or saline (T1), after 1 min (T2), 2 min (T3) of intravenous injection of etomidate. After intravenous injection of etomidate, the positive rate of myoclonus in 2 min and its gradings were observed. The VAS scoring was carried out in the 2 groups at 5, 10 and 30 min after the removal of the laryngeal mask. Adverse reactions occurred of two groups were compared.ResultsThere were no significant differences in sex ratio, age, body mass and ASA grading ratio between the two groups (P>0.05). Compared with group C, the mean arterial pressure and heart rate at T1, T2and T3in group P were significantly higher than that in group C (P<0.05). The VAS scores of group P were significantly lower than that of group C at 5, 10 and 30 min after awakening (P<0.05). There were significant differences in the severity and incidence of myoclonus between the two groups (P<0.05). There was no dizziness, headache, nausea, vomiting and injection pain and other obvious adverse reactions of two groups in perioperative period.ConclusionPretreatment of pentitrexacin in general anesthesia can effectively reduce myoclonus induced by etomidate induction.

etomidate; general anesthesia induction; pre-injection; pentazocine; myoclonus

R 614

A

1672-2353(2017)19-077-03

10.7619/jcmp.201719022

2017-05-09

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81572741)

郭祥沖