雙側(cè)椎弓根穿刺PVP治療Kümmell病的療效分析

劉昌文，宋文慧，劉義偉，劉長(zhǎng)楓

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

自德國(guó)醫(yī)生Hermann Kümmell于1895年首次報(bào)道6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折以來[1]，有關(guān)Kümmell病的研究一直不夠充分。過去認(rèn)為該病的發(fā)病率較低，近幾十年來，隨著影像學(xué)及骨質(zhì)疏松癥研究的深入，對(duì)Kümmell病的報(bào)道日漸增多，其診斷率不斷提高[2]。本病好發(fā)于骨質(zhì)疏松癥患者，表現(xiàn)為慢性腰背疼痛，改變體位時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2015年10月至2017年10月，我們采用雙側(cè)椎弓根穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療Kümmell病患者21例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)屬于KümmellⅠ、Ⅱ期，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)；b)保守治療無效，或因疼痛嚴(yán)重?zé)o法繼續(xù)堅(jiān)持保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)屬于KümmellⅢ期，有神經(jīng)損傷表現(xiàn)；b)手術(shù)前后影像學(xué)資料不完整；c)椎體轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤等非骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死。

本組患者共21例，男性7例，女性14例；年齡60～85歲，平均年齡72.6歲。均為單節(jié)段病變，病變節(jié)段：T81例，T91例，T102例，T113例，T126例，L14例，L22例，L31例，L41例；骨密度T值平均為(-2.83±0.68)。全部患者中8例有2次外傷史，第1次外傷平地摔倒6例，乘車時(shí)發(fā)生顛簸2例，第2次外傷平地摔倒5例，乘車時(shí)發(fā)生顛簸2例，騎自行車摔倒1例；8例有1次外傷史，平地跌倒5例，騎自行車摔倒2例，乘車時(shí)發(fā)生顛簸1例；其余5例無外傷史。所有患者均有嚴(yán)重的后背疼痛癥狀，均無脊髓、馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分平均為(7.9±1.5)分，ODI平均為(78.3±9.1)%。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 患者術(shù)前全部行胸腰椎正側(cè)位X線片、三維CT及MRI檢查，術(shù)后行腰椎正側(cè)位X線片及三維CT檢查。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者脊柱X線片上椎體均有壓縮改變；5個(gè)(24%)病變椎體在腰椎正側(cè)位X線片上可見椎體裂隙征；14個(gè)(67%)病變椎體在CT片上可見椎體裂隙征；所有病變區(qū)域在MRI T1加權(quán)相上呈低信號(hào)，8個(gè)(38%)病變區(qū)域在MRI T2加權(quán)相上呈低信號(hào)，7個(gè)(33%)病變區(qū)域在MRI T2加權(quán)相上呈高信號(hào)，6個(gè)(29%)病變區(qū)域在MRI T2加權(quán)相上呈散在高信號(hào)。

1.3 治療方法 手術(shù)在局麻下進(jìn)行?；颊呷「┡P位，數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(Alura Xper FD20)透視下定位并標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單。局部采用1%的利多卡因浸潤(rùn)麻醉，用長(zhǎng)針頭于皮膚穿刺標(biāo)記點(diǎn)處按術(shù)前設(shè)計(jì)好的角度刺入，根據(jù)透視后的情況確定穿刺方向及位置。于新確認(rèn)的穿刺點(diǎn)處做一約5 mm的縱行皮膚切口，將穿刺套管經(jīng)切口按規(guī)劃好的角度刺入骨質(zhì)3～5 mm，使穿刺針穩(wěn)定于穿刺部位。再次透視確認(rèn)穿刺針的穿刺點(diǎn)及角度是否合適，調(diào)整合適后將穿刺針逐漸穿刺至病變區(qū)域。調(diào)制骨水泥，等待骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期早期，采用分次灌注技術(shù)和溫度梯度灌注技術(shù)緩慢推注適量骨水泥，透視下見骨水泥填充病變區(qū)域良好后停止注射。骨水泥凝固后退出工作套管，再次消毒并包扎術(shù)口。術(shù)后第2天患者佩戴腰圍開始下地行走，規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間和骨水泥注入量。術(shù)后行X線檢查及三維CT掃描，觀察骨水泥的分布及有無滲漏。術(shù)前、術(shù)后第1天、末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度，利用Oswesay功能障礙指數(shù)評(píng)估患者生活質(zhì)量改善情況，測(cè)量并計(jì)算傷椎前緣相對(duì)高度。傷椎前緣相對(duì)高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為35～48 min，平均41 min。椎體骨水泥注射量為3.0～8.5 mL，平均4.1 mL。隨訪時(shí)間13～34個(gè)月，平均17個(gè)月。發(fā)生椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏5例(24%)，發(fā)生椎管內(nèi)滲漏3例(14%)，均無神經(jīng)損傷癥狀。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)有骨水泥移位或再骨折情況發(fā)生。術(shù)后1 d的VAS、ODI、傷椎前緣相對(duì)高度與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)各指標(biāo)與術(shù)后1 d的相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

典型病例為一78歲女性患者，主因“腰痛8個(gè)月，跌倒后加重17 d”入院?；颊哂谌朐?個(gè)月前在行走時(shí)摔倒后出現(xiàn)腰痛癥狀，因癥狀較輕，一直未就診，腰痛癥狀一直存在。入院17 d前，患者在行走時(shí)再次摔倒，腰痛癥狀明顯加重，行走困難，臥床時(shí)翻身困難，故就診于我院并入住我科。入院查體示L1棘突叩擊痛(+)，診斷為L(zhǎng)1Kümmell病。術(shù)前病椎前緣高度為56%，Cobb角為18°，VAS為8分，ODI為82%。入院后第3天行PVP術(shù)。術(shù)后第1天病椎前緣高度為64%，Cobb角為15°，VAS為2分，ODI為24%。末次隨訪時(shí)(隨訪15個(gè)月)病椎前緣高度為62%，Cobb角為16°，VAS為1分，ODI為20%。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)VAS、ODI、椎體前緣高度比較

3 討 論

3.1 Kümmell病的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn) Kümmell于1895年第一次發(fā)表關(guān)于遲發(fā)性椎體壓縮性骨折的文獻(xiàn)，共報(bào)道了6例患者[1]。這6例患者病史的共同特點(diǎn)為：患者曾有輕微背部外傷史，幾天或幾周后疼痛消失，經(jīng)過幾個(gè)月到幾年的無癥狀期后再次出現(xiàn)疼痛，并且在無再次外傷的情況下出現(xiàn)駝背畸形。在Kümmell的報(bào)道里，患者為青年人或中年人。關(guān)于Kümmell病的發(fā)病機(jī)制，他提出這樣的假設(shè)：輕微外傷導(dǎo)致受累椎體營(yíng)養(yǎng)受損，從而引起椎體表面軟化、吸收或萎縮，最終使椎體發(fā)生漸進(jìn)性塌陷。Steel[3]總結(jié)文獻(xiàn)認(rèn)為Kümmell病的發(fā)病機(jī)制為：脊柱微小創(chuàng)傷導(dǎo)致松質(zhì)骨斷裂，進(jìn)而發(fā)生骨壞死，最終導(dǎo)致椎體塌陷，并產(chǎn)生楔形變畸形。Benedek等[4]于1981年也報(bào)告了3例遲發(fā)創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折病例。通過分析病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，他們認(rèn)為Kümmell病是椎體骨損傷與修復(fù)過程相互作用的結(jié)果。一定的外力導(dǎo)致骨小梁骨折，同時(shí)也常常合并終板骨折，但尚不足為X線檢查所發(fā)現(xiàn)。緊接著骨折按照正常的速度開始愈合，除非出現(xiàn)以下兩種干擾因素。骨折愈合內(nèi)在的主要干擾因素可能是血供損害，包括骨內(nèi)血腫形成和Schmorl結(jié)節(jié)形成；外在的主要干擾因素可能是超過骨折愈合階段所能承受的負(fù)重。假如最初的外力已經(jīng)導(dǎo)致相鄰椎間盤損害，使其吸收震蕩的功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致保護(hù)相鄰椎體的能力下降，即便椎體已經(jīng)愈合，承受載荷的能力沒有明顯的減少，其在輕微外力的作用下也可能發(fā)生進(jìn)一步的塌陷。目前，大多數(shù)學(xué)者支持Kümmell病由椎體缺血性壞死所致。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示L1椎體前緣高度降低，椎體塌陷

圖2 術(shù)前CT示椎體裂隙征形成

圖3 術(shù)前MRI T1示病變部位呈低信號(hào)，MRI T2示病變部位呈高低混雜信號(hào)

圖4 術(shù)后第1天側(cè)位X線片示病椎前緣高度增加，相鄰椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏 圖5 術(shù)后15個(gè)月末次隨訪時(shí)側(cè)位片X線示病椎前緣高度輕度丟失

事實(shí)上，早期報(bào)道的病例多為年輕的產(chǎn)業(yè)工人，所受暴力較目前報(bào)道的常發(fā)生于骨質(zhì)疏松癥患者所受的暴力也明顯更大[1，4-5]。Benedek等[4]在他們的研究中也指出，3例病例均無典型Kümmell病臨床表現(xiàn)中的無癥狀期，患者都存在持續(xù)的腰背痛癥狀。Swartz等[6]認(rèn)為，Kümmell病是少發(fā)病，現(xiàn)代概念的Kümmell病與110年前的Kümmell病是否為同一概念值得懷疑。Hasegawa等[7]對(duì)Kümmell病患者病變椎體裂隙內(nèi)的組織進(jìn)行病檢及生化檢查，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)液體為漿液，周圍有纖維軟骨膜形成，符合假關(guān)節(jié)形成的病理特點(diǎn)。Kim等[8]研究認(rèn)為，Kümmell病發(fā)病機(jī)制可能為椎體內(nèi)骨不連而非缺血性壞死，因?yàn)樽刁w內(nèi)裂隙更多地存在于胸腰段部位，提示生物力學(xué)因素在椎體內(nèi)裂隙發(fā)生中起著更主要的作用，椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙提示骨修復(fù)失敗，并可導(dǎo)致骨壞死和椎體塌陷。

本研究21例患者中，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可分為以下幾類。第一類，患者既往有外傷史，外傷后出現(xiàn)腰背部輕至中度的持續(xù)性疼痛，對(duì)日常生活影響較小，近期再次發(fā)生輕微外傷后疼痛明顯加重。這類患者共有8例。推測(cè)此類患者的發(fā)病機(jī)制為：第1次外傷導(dǎo)致椎體損傷，椎體出現(xiàn)骨壞死或骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連，導(dǎo)致椎體抵抗外力能力下降，當(dāng)遭受再次輕微暴力時(shí)椎體出現(xiàn)二度損傷，使原有腰背部疼痛癥狀明顯加重。第二類，患者既往沒有外傷史，無明顯腰背部疼痛癥狀，近期發(fā)生輕微外傷或在無明顯外傷的情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛癥狀。這類患者共有8例。推測(cè)此類患者的發(fā)病機(jī)制為：患者既往沒有外傷史，但由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體出現(xiàn)程度較輕的骨壞死或骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連，破壞了椎體結(jié)構(gòu)，當(dāng)遭受輕微暴力或僅僅因?yàn)樨?fù)重原因，椎體出現(xiàn)較為嚴(yán)重的損害，出現(xiàn)了明顯的癥狀。第三類，患者無外傷史，無明顯原因出現(xiàn)腰背部疼痛，癥狀呈進(jìn)行性加重。這類患者共有5例。推測(cè)此類患者的發(fā)病機(jī)制為：患者因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)骨壞死或骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連，因負(fù)重原因?qū)е伦刁w損害日益加重，使腰背部疼痛進(jìn)行性加重。

3.2 Kümmell病的治療 Kümmell病的治療目的是緩解或消除腰背部疼痛，糾正后凸畸形。該病一般不會(huì)自愈，采用臥床休息、支具固定等保守治療方法常常效果不佳[9]。手術(shù)治療方法包括椎體內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)、PVP、椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)等術(shù)式。對(duì)于Ⅲ型kümmell病患者，由于存在椎體后壁骨折壓迫脊髓，且有的合并局部黃韌帶骨化，需行減壓固定融合術(shù)；對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型kümmell病患者，手術(shù)治療的目的是解除疼痛，利用骨水泥填充椎體內(nèi)間隙可以穩(wěn)定椎體，從而達(dá)到止痛目的，PVP或PKP手術(shù)均可達(dá)到良好的治療效果。

本組患者均采用PVP手術(shù)方式。術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，分析椎體內(nèi)裂隙的位置及裂隙的形態(tài)，穿刺時(shí)應(yīng)保證穿刺針位于裂隙內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)穿刺PKP手術(shù)與雙側(cè)穿刺PKP手術(shù)相比有節(jié)省時(shí)間、減少費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，且兩者手術(shù)效果相似[10]。本組均采用雙側(cè)穿刺，主要基于以下幾點(diǎn)考慮。a)雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺對(duì)穿刺角度要求低，穿刺更容易，不會(huì)增加穿刺時(shí)間，反而常常會(huì)較單側(cè)穿刺更快捷。b)雙側(cè)注射較單側(cè)注射骨水泥分布更均勻，椎體內(nèi)空隙能達(dá)到更好的充填。c)一旦在注射早期即發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的情況，可以立刻更換另一側(cè)作為注射通道。

關(guān)于骨水泥注射量，我們認(rèn)為主要取決于椎體內(nèi)空隙的大小。對(duì)于空隙較大者，骨水泥注射量甚至可達(dá)到10 mL左右。但對(duì)于大多數(shù)Kümmell病來說，椎體內(nèi)裂隙常常呈線形或半月形，體積有限，過于強(qiáng)調(diào)骨水泥注射量，往往容易造成骨水泥滲漏發(fā)生。本組最大注射量達(dá)到8.5 mL，最小注射量3 mL，大部分注射量為4 mL左右，平均注射量為4.1 mL。

本組術(shù)后效果均比較良好。VAS值術(shù)前平均為7.9分，術(shù)后第1天改善為2.6分，末次隨訪時(shí)為1.8分，無一例超過3分。術(shù)后第1天1例患者VAS評(píng)分為6分，行走困難，查體示：雙側(cè)骶棘肌壓痛明顯，病椎棘突叩擊痛陰性，考慮為患者術(shù)前長(zhǎng)期臥床致肌肉勞損所致，行按摩、理療治療后疼痛逐漸減輕。這提示對(duì)于此類患者，由于術(shù)前長(zhǎng)期臥床，肌肉疼痛的因素也不能忽視，手術(shù)前后應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)治療，對(duì)于提高療效及滿意度有明顯的意義。ODI評(píng)分術(shù)前平均為78.3%，術(shù)后和末次隨訪時(shí)均明顯改善。術(shù)后椎體前緣高度改善了15.9%，與有的文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相比顯得不夠理想，可能與PVP手術(shù)本身的局限性有關(guān)，但對(duì)臨床療效并沒有明顯的影響[11]。術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)5例骨水泥滲漏至椎間盤，3例滲漏到椎管內(nèi)，滲漏量都較小，無相應(yīng)臨床癥狀出現(xiàn)。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性Kümmell病的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，欲將其闡明還需要進(jìn)一步的觀察與研究。雙側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療Kümmell病可以有效緩解疼痛，部分矯正后凸畸形，是治療Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病的良好手術(shù)方式。