內(nèi)固定加植骨融合治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)

高德勇

（遼寧省營口經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 骨科，遼寧 營口 115007）

內(nèi)固定加植骨融合治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)

高德勇

（遼寧省營口經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 骨科，遼寧 營口 115007）

目的探討腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)應用椎弓根釘內(nèi)固定椎間植骨治療的臨床療效。方法連續(xù)收集2010年5月至2014年5月，我院收治的腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)患者52例作為研究對象，均給予患者擴大椎管減壓、椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療，采用日本矯形外科學會（JOA）下腰痛評分問卷評價療效。結果隨訪6～24個月，患者均成功獲得隨訪，所有患者脊柱節(jié)段均獲得融合，融合率為100%，平均融合時間（7.82±1.12）個月，優(yōu)良率為88.46%，改善率達到了98.08%。結論對于腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)患者，給予擴大椎管減壓、椎間植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療療效確切，改善患者癥狀明顯，有臨床推廣價值。

椎弓根釘內(nèi)固定；椎間植骨；腰椎間盤突出；腰椎失穩(wěn)；療效

腰椎間盤突出癥為骨科較為常見的一種疾病，也是導致腰部疼痛的主要原因之一，嚴重者還會導致腰椎不穩(wěn)。手術是治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)的主要方法，臨床中有65%～95%的患者在手術治療后均可獲得滿意的療效[1]。當前臨床中對于腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)的手術方法多樣，我院自應用擴大椎管減壓、椎間植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定手術以來，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2010年5月至2014年5月我院骨科收治的腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)患者52例作為研究對象，納入標準：①年齡25～65歲，②病史≥6個月，③經(jīng)保守治療無效，④首次發(fā)作時疼痛劇烈，⑤中年患者，病情時間長，嚴重影響正常生活和工作。排除標準：①隨訪失敗患者，②心、腦、肝、腎等重要臟器官功能衰竭患者，③凝血功能障礙患者，④手術操作不耐受患者。52例患者中，男30例，女22例，平均年齡（56.32±5.21）歲，病程7個月～11年，平均病程（3.21±0.73）年。L3～4節(jié)段突出患者2例，L4～5節(jié)段突出患者20例，L5～S1節(jié)段突出患者30例；L3椎體失穩(wěn)患者1例，L4椎體失穩(wěn)患者22例，L3椎體失穩(wěn)患者29例。

1.2 方法：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取俯臥位，采用C型臂X線機定位病變部位后，以節(jié)段病變中心常規(guī)腰骶部后正中原作切口，逐層切開分離皮膚，并剝離兩側(cè)骶棘肌，沿椎板鈍性分離，充分暴露手術段雙側(cè)椎板和棘突，在C型臂X線機引導下，根據(jù)標準椎弓根釘植入方法，4枚螺釘依次植入病變間隙上下椎骨的椎弓根內(nèi)，確定定位良好后，將螺帽擰緊。采取擴大開窗術切除，將關節(jié)內(nèi)的側(cè)壁和殘留椎板一一切除，僅保留椎間盤前方部分纖維。完成后，充分擴大神經(jīng)根管，將椎間盤和蛛網(wǎng)膜囊腫去除，將椎體相鄰終板切除，將碎粒的骨植入椎體間隙內(nèi)，并嵌壓緊密。若骨質(zhì)不夠，可取白體髂骨植入。安放椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，確保裝置的和植骨部分穩(wěn)定后，沖洗手術視野，常規(guī)止血，放置引流管引流，48～72 h后拔出。術后給予抗生素抗感染治療，術后2周腰圍保護下下地活動。

1.3 療效判定[2]：統(tǒng)計脊柱節(jié)段融合率，術后隨訪6～24個月，統(tǒng)計療效，療效參照日本矯形外科學會（JOA）下腰痛評分問卷評價進行判定，優(yōu)：評分較術前改善7分及以上；良：評分較治療前改善3～6分；可：評分較治療前改善1～3分；差：評分較治療前無改善。

1.4 統(tǒng)計學分析：研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用%表示。

2 結 果

本組患者均成功完成手術，手術時間（135.2±20.3）min，術中出血量（302.5±28.3）mL。X線片顯示內(nèi)固定良好，脊柱節(jié)段均獲融合，融合率為100%，融合時間6～12個月，平均融合時間（7.82±1.12）個月。隨訪6～24個月，患者均成功獲得隨訪，平均隨訪時間（12.55±2.21）個月，患者優(yōu)良率達到了88.46%，改善率達到了98.08%，見表1。

表1 患者治療療效比較

3 討 論

近年來，隨著臨床影像學技術的發(fā)展和進步，腰椎間盤突出的早期檢出率也越來越高，臨床中大多數(shù)患者可以通過非手術方法治愈或緩解，但對于腰椎間盤突出合并不穩(wěn)患者，其治療的最好方法就是將椎間盤摘除，并穩(wěn)定[3]。臨床中手術方法較多，在本研究中，筆者采用了后路經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定椎間植骨治療，該種手術形成了三維固定方式，對脊柱的穩(wěn)定進行的重建，具有三維空間多重矯正力，從生物學角度講，與腰椎生理彎曲保持一致性，固定牢靠。且術中對脊柱穩(wěn)定性進行重建，可行側(cè)隱窩和椎管神經(jīng)根管充分減壓，后期無明顯腰痛。相對于傳統(tǒng)的椎間融合器而言，其切除關節(jié)突較少，深度感染發(fā)生率小，術后融合效果更好[4]。此外，該種手術保留了椎間盤前方部分纖維，可以防止植骨碎塊掉入。傳統(tǒng)手術中髓核摘除、小關節(jié)突出完整性喪失，在生物學角度上科學性不嚴謹，術后患者存在殘余腰痛、容易復發(fā)、椎間間隙高度丟失以及腰椎穩(wěn)定性不強等問題。椎弓根釘內(nèi)固定手術根據(jù)建筑學原題，可充分滿足脊柱中柱和后柱穩(wěn)定性的要求，椎間盤摘除后，將碎粒骨植入，可填滿空隙。

腰椎融合術發(fā)展有近百年的歷史，是當前治療腰椎不穩(wěn)的基本方法之一，但關于在手術中是否進行內(nèi)固定治療，各學者意見還尚未統(tǒng)一。有學者認為，在腰椎退行性病變患者手術中，對于單節(jié)段退變患者，給予內(nèi)固定器械治療，會增加手術時間，從而增加術中出血量，術后復發(fā)率高，術后并發(fā)癥多，患者二次手術率高，且二次手術費用昂貴，實施難度大[5]。部分學者認為，若在術中單獨給予患者減壓和非固定融合術治療，術后骨融合率低、腰椎癥狀復發(fā)率高，遠期效果不佳[6]。在在本研究中，給予52例患者椎弓根釘內(nèi)固定椎間植骨治療，隨訪顯示，患者脊柱節(jié)段均獲融合，融合率達到了100%，且患者優(yōu)良率達到了88.46%，改善率達到了98.08%，這與李金洪、鄧盛江等[7]研究結果一致。因此，筆者認為，對于術前明確確診的腰椎間盤突出合并不穩(wěn)患者，只要嚴格掌握手術適應證：①無嚴重影響手術基礎疾病患者、手術禁忌證患者。a.年齡控制在25～65歲，患者多為家庭主要勞動力，需要通過手術改善疾病癥狀，恢復日常體力活動。若年齡超過65歲，其主要以修養(yǎng)為主，無明顯體力勞動，無需采用手術治療；對于年齡在25歲以下的患者，其脊柱還有發(fā)育的可能，過早手術治療可能會影響脊柱的正常生長[8]。b.經(jīng)CT與MRI診斷提示合并有腰椎不穩(wěn)、腰椎椎管狹窄患者。④臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛和腿部麻木患者。⑤術后復發(fā)患者，需要再次手術治療。⑥需要關節(jié)突切除患者和全椎板切除患者。術中精確操作，可顯著提高植骨融合率，促進患者康復。在術中還應該注意的是，對于椎間盤髓核組織一定要摘除干凈，將上、下中板刮除干凈，只保留椎間盤前方部分纖維組織，更有利于植骨融合，在椎弓根釘系統(tǒng)加壓時，一定要掌握好力度，確保脊柱的生理力線，不可過分壓。

綜上所述，椎間植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩(wěn)療效確切，有臨床推廣價值。

[1] 譚益云,胡優(yōu)威,張健,等.椎弓根釘內(nèi)固定加椎體間自體植骨治療腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)癥[J].頸腰痛雜志,2011,32(4):308-309.

[2] 劉軍,萬豫堯,王慧敏,等.改良自體棘突腰椎椎體間植骨融合術的臨床應用[J].廣東醫(yī)學,2011,32(7):994-996.

[3] 王軒獲,戈朝暉,陳振,等.兩種術式治療腰椎間盤突出癥并節(jié)段不穩(wěn)的療效比較[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2013,35(3):266-269.

[4] 李鵬華,陳祥英,高緒英,等.椎體間打壓自體植骨及椎弓根釘棒固定在下腰椎手術中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(15):68-70.

[5] 劉偉峰,王生介,夏才偉,等.單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥[J].國際骨科學雜志,2012,33(3):206-208.

[6] 王雷,柳超,李廣慶,等.經(jīng)椎間孔椎體間融合術在合并腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥中的應用[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(39):2781-2784.

[7] 李金洪,鄧盛江,孫紅振,等.腰椎間盤突出癥合并退變性不穩(wěn)的手術治療[J].海南醫(yī)學,2015,26(11):1663-1665.

[8] 厲曉龍,劉錦波.單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(19):1623-1625.

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1671-8194（2017）25-0172-02