不切斷肛門括約肌治療低位肛瘺掛線的抽出時(shí)間分析

吳龍欣 董淑霞 黃華業(yè)

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

不切斷肛門括約肌治療低位肛瘺掛線的抽出時(shí)間分析

吳龍欣 董淑霞 黃華業(yè)

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222100）

目的探討低位肛瘺不切斷肛門括約肌掛線的時(shí)間，找出較為合理的取出時(shí)間段。方法選擇2014年1月至2016年10月76例復(fù)雜性低位肛瘺，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組抽出時(shí)間為10～12 d，對(duì)照組掛線抽出時(shí)間為14～17 d，觀察兩組治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組和對(duì)照組的愈合時(shí)間無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論不切斷括約肌掛線療法，效果明顯，早期抽線不影響傷口愈合。

肛瘺；肛門括約肌；掛線；時(shí)間

低位肛瘺在基層醫(yī)院經(jīng)常遇見，傳統(tǒng)術(shù)式切斷內(nèi)括約肌，方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但術(shù)后肛門漏液者較多，生活滿意度稍差。江蘇省中醫(yī)院谷云飛主任提倡的不切斷肛門括約肌，破壞瘺管、虛掛線的方法治療肛瘺[1]，效果良好，患者滿意度高。筆者自2014年1月至2016年10月采用此種分段切開對(duì)口引流，不切斷括約肌和肛門直腸環(huán)肌群的方法治療肛瘺，統(tǒng)計(jì)掛線的時(shí)間進(jìn)行比較，取得一定效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象為76例肛瘺疾病患者，均為我院住院患者。年齡最大63歲，最小19歲，平均35歲。其中男性42例，女性34例，病程時(shí)間2個(gè)月～20年；瘺管呈前馬蹄型22例，后馬蹄型54例；1個(gè)外口48例，兩個(gè)外口19例，3個(gè)以上外口9例；外口距肛緣最愿者15 cm，內(nèi)口均位于齒線部。本組對(duì)象隨即分為兩組，觀察組和對(duì)照組各38例。

1.2 方法：術(shù)前向患者解釋可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，患者簽署知情及手術(shù)同意書。術(shù)前排空大便。患者采用側(cè)臥體位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)瘺管的象限和范圍大小決定采用局麻或骶麻，麻醉達(dá)效后，用探針由外口探入內(nèi)口探出，然后切開內(nèi)口段瘺管，內(nèi)口周圍病變可適量切除，外口切除病變至內(nèi)括約肌邊緣，切口向肛外放射狀延伸，超越肛緣皺褶皮膚，沿探針伸入夾閉彎鉗至內(nèi)口，放開血管鉗，破壞瘺管并擴(kuò)大瘺管，管道約可容小指通過(guò)為適，探查殘留漏道，若有管道，予以切除，若無(wú)管道，有腐敗組織，則予以刮處處理，在括約肌間隙置入2～3根橡皮筋作對(duì)口引流，外口竇道若成彎形，則在彎處作放射狀切口與主切口置橡皮筋對(duì)口引流。

術(shù)后輸液抗炎治療，保持大便通暢，常規(guī)便后換藥，用甲硝唑沿橡皮筋沖洗，待腔逐步變小，拆掉1～2根橡皮筋，保留1根，觀察組至橡皮筋轉(zhuǎn)動(dòng)略有困難時(shí)拆除橡皮筋，對(duì)照組至橡皮筋轉(zhuǎn)動(dòng)困難時(shí)拆除，觀察組10～12 d拆掉橡皮筋；對(duì)照組14～17 d拆掉橡皮筋。拆掉橡皮筋后，換藥時(shí)繼續(xù)甲硝唑沖洗管腔，直至管腔閉合不能沖洗為止。傷口換藥至痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)：患者術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)，傷口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，數(shù)值變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組和對(duì)照組各1例復(fù)發(fā)肛瘺，經(jīng)再次手術(shù)后愈合；觀察組1例假愈合，換藥時(shí)給以切開假愈合創(chuàng)面，換藥后痊愈。兩組患者的并發(fā)癥差異觀察組愈合時(shí)間17～21 d，對(duì)照組17～23 d。兩組的愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討 論

肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，以間斷流膿水為主要癥狀。治療以肛瘺切除術(shù)為主要術(shù)式[2]。尚有橡皮筋掛線緊線方式[3]，按照谷云飛團(tuán)隊(duì)研究保留括約肌，不切斷內(nèi)括約肌，內(nèi)口徹底處理，傷口引流通暢，較好的保留肛門功能方式治療肛瘺方式，橡皮線不緊線，換藥時(shí)來(lái)回抽動(dòng)橡皮筋，沿橡皮筋沖洗，到橡皮筋不能轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)拆除橡皮筋。橡皮線的功能有標(biāo)志、引流、異物刺激、切割的作用[4]。保留括約肌術(shù)式保留了前三項(xiàng)的作用，該手術(shù)切除瘺管，擴(kuò)大創(chuàng)傷面，使括約肌中央形成一新鮮的創(chuàng)面，筆者以此為依據(jù)，認(rèn)為該創(chuàng)面愈合時(shí)間，即是拆除橡皮筋時(shí)間。橡皮筋具有異物刺激作用，刺激局部肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合時(shí)間。故術(shù)中作對(duì)口引流時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)面和橡皮筋接觸為宜，軟組織有彈性，加之以2～3根橡皮筋為一束，換藥時(shí)來(lái)回抽動(dòng)橡皮筋，刺激局部軟組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，據(jù)觀察，大約4 d后肉芽組織快速生長(zhǎng)，9～10 d肉芽組織可填滿大部分腔隙，此時(shí)拆除1～2根橡皮筋，保留一根橡皮筋，繼續(xù)換藥沖洗官腔至拆除全部橡皮筋。拆除橡皮筋后繼續(xù)沖洗管道1～2 d，管道基本閉合。研究結(jié)果顯示，橡皮筋拆除時(shí)間提前4～5 d和管道愈合時(shí)間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是原發(fā)病灶的徹底處理，傷口引流通暢，徹底處理管道。保留括約肌治療肛瘺的手術(shù)方法旨在徹底清除原始病灶，分段切開對(duì)口引流，內(nèi)外口的滲出液上下分流。所以內(nèi)口處理和管道處理顯得極為重要，依據(jù)Goodsall規(guī)律及術(shù)前造影，術(shù)中手指探查觸摸等，找到瘺管走行方向、瘺管和肛門括約肌的關(guān)系，徹底切除瘺管，使慢性炎癥創(chuàng)面變?yōu)樾迈r創(chuàng)面，有利于新生肉芽的生長(zhǎng)充填，促進(jìn)竇道先行愈合，并且擴(kuò)大創(chuàng)面，易于引流通暢；適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)口，避免由于肛內(nèi)形成口袋狀傷口，不利于引流。研究結(jié)果顯示，肛瘺的傷口愈合及預(yù)后和原發(fā)病灶的清除、傷口的引流有關(guān)，和橡皮筋是否一定不能轉(zhuǎn)動(dòng)再拆除關(guān)聯(lián)不大。臨床證實(shí)，術(shù)中切斷外括約肌淺部、深部、肛門直腸環(huán)肌群位置越深、越高，術(shù)后產(chǎn)生的肛門變形、肛門閉鎖不全等癥狀越重。術(shù)后遺留肛門漏液漏氣等癥狀的并發(fā)癥率越高。為盡量保留肛門功能[5]，所以采用保留括約肌，分段切開，對(duì)口引流掛線治療肛瘺，較好的保留了肛門功能，創(chuàng)傷較小，利于傷口愈合，值得臨床推廣。在此基礎(chǔ)上，筆者通過(guò)對(duì)照研究，認(rèn)為對(duì)口引流的掛線，可在11 d左右拆除，傷口愈合時(shí)間和預(yù)后無(wú)明顯影響?？蓽p少患者換藥次數(shù)，減輕患者痛苦。上述探索，限于筆者水平和病例例數(shù)，難免有偏差，甚至錯(cuò)誤，有待進(jìn)一步觀察、摸索、研究。

[1] 谷云飛,陳紅錦,史仁杰,等.保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,23(1):20-23.

[2] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:合肥安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1998:153.

[3] 胡伯虎,李寧漢.實(shí)用痔瘺學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1988:244-249.

[4] 曾莉.掛線療法的治療機(jī)制[J].江蘇中醫(yī)藥,2006,38(8):4-5.

[5] 易秉強(qiáng),王振軍,楊新慶.解讀肛門膿腫和肛瘺治療指南[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2008,36(80):77-79.

R657.1+6

B

1671-8194（2017）25-0166-02