醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用分析

黎彩霞

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)重要的社會(huì)保險(xiǎn)，在促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、改善民生方面發(fā)揮著非常重要的作用。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐漸完善和普及，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群和范圍也不斷擴(kuò)大，在這一過(guò)程中不可避免的存在醫(yī)保費(fèi)用的控制和分配問(wèn)題。文章從醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析角度出發(fā)，分析了醫(yī)保費(fèi)用控制的相關(guān)問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保數(shù)據(jù) 統(tǒng)計(jì)分析 醫(yī)保費(fèi)用控制 發(fā)揮的作用

中圖分類(lèi)號(hào)：F840

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）10-268-02

在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)中，醫(yī)保費(fèi)用的使用和控制是一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到的人數(shù)眾多，保險(xiǎn)金額也很大，如果不能采取科學(xué)有效的分配政策，不僅會(huì)造成醫(yī)保資金的浪費(fèi)，還不利于醫(yī)療保險(xiǎn)這一福利的推廣，違背了醫(yī)療保險(xiǎn)政策惠民、公正的初衷。因此，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是非常重要的，在指導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用的使用和控制中發(fā)揮著重要作用。

一、醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作是新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步普及和發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分配和控制提供科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的分配和管理提供方向，也便于對(duì)不同地區(qū)和單位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況進(jìn)行分析和評(píng)估，進(jìn)而有助于推廣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作一般是從以下兩個(gè)方面開(kāi)展，分別是出于會(huì)計(jì)核算的目的和醫(yī)院的內(nèi)部管理，這兩方面都涉及到對(duì)各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，都有助于加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。

（一）會(huì)計(jì)核算中的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

會(huì)計(jì)核算是醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理工作的組成部分，也是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的重要依托。在這一統(tǒng)計(jì)分析模式下，醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)將醫(yī)院的結(jié)算部門(mén)各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計(jì)信息來(lái)源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)和結(jié)算部門(mén)的信息匯總與結(jié)合，通過(guò)對(duì)二者的信息進(jìn)行對(duì)比分析，醫(yī)院能夠獲得完整詳細(xì)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)信息，包括醫(yī)保費(fèi)用的金額、結(jié)算人數(shù)等。經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)中會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的對(duì)賬，獲得對(duì)醫(yī)保費(fèi)用信息的定期匯總和分析，幫助醫(yī)院更詳細(xì)地了解醫(yī)保費(fèi)用的使用情況，并對(duì)這一時(shí)期醫(yī)保工作的落實(shí)情況展開(kāi)具體的分析和評(píng)價(jià)，為醫(yī)院下一階段醫(yī)保工作的落實(shí)和改進(jìn)提供指導(dǎo)方案和方向。會(huì)計(jì)核算中醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析的指導(dǎo)作用是在具體的數(shù)據(jù)方面的，能夠幫助醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)工作的改進(jìn)提供數(shù)據(jù)分析支持，也為下一階段的財(cái)務(wù)工作提供醫(yī)保數(shù)據(jù)的預(yù)警。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

基于醫(yī)院的內(nèi)部管理而進(jìn)行的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，是從另一維度上展開(kāi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。從大的方面來(lái)講，醫(yī)保費(fèi)用的控制不僅僅只局限于醫(yī)院內(nèi)部的會(huì)計(jì)核算，而應(yīng)該貫徹在醫(yī)院日常的營(yíng)運(yùn)管理中，這一過(guò)程涉及到對(duì)各個(gè)方面醫(yī)保費(fèi)用落實(shí)情況的考察和分析，總的來(lái)說(shuō)，大體包括以下幾個(gè)方面：第一，從病種的角度出發(fā)來(lái)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這樣是因?yàn)椴煌》N在醫(yī)治方面差別是非常大的，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的需求以及相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也不一樣，不同的病種都有著不同的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，這也就決定了不同病種在醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中所表現(xiàn)出來(lái)的差異性。從這一角度出發(fā)，醫(yī)院應(yīng)該定期對(duì)不同病種醫(yī)療費(fèi)用的使用情況進(jìn)行分類(lèi)匯總，并同以往階段的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)于總金額較大的病種可以進(jìn)行單獨(dú)測(cè)算。第二，從醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成角度出發(fā)來(lái)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成主要是指在病患醫(yī)治費(fèi)用中各種醫(yī)療費(fèi)用，比如診斷費(fèi)用、檢查費(fèi)用、中藥、西藥等金額所占的比重，然后結(jié)合醫(yī)保的費(fèi)用，分析在除去醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)之后各醫(yī)療費(fèi)用所占的比重，通過(guò)這樣的對(duì)比分析，能夠幫助醫(yī)院更加清楚地了解到不同種類(lèi)的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中的比重，也能了解病患的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要來(lái)自哪一方面、受到哪一方面的壓力等。第三，重點(diǎn)關(guān)注高額收費(fèi)項(xiàng)目，這一方面是因?yàn)楦哳~收費(fèi)項(xiàng)目同一般的收費(fèi)項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)方面所采用的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是不同的，如果不加區(qū)分同其他項(xiàng)目的數(shù)據(jù)一同進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不僅無(wú)法得出這些高額收費(fèi)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，而且也會(huì)對(duì)其他醫(yī)保項(xiàng)目數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響；另一方面，貴重藥品、貴重醫(yī)療器械等，對(duì)于病患的整個(gè)醫(yī)治過(guò)程來(lái)講都占有比較大的費(fèi)用比重，對(duì)其進(jìn)行具體的統(tǒng)計(jì)分析能夠幫助醫(yī)院了解到這些高額收費(fèi)項(xiàng)目在醫(yī)保費(fèi)用中所占的比重，以及在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后在超支的醫(yī)治費(fèi)用中所占的比重，這樣能夠?qū)χ蟮尼t(yī)保工作提供方向和數(shù)據(jù)支持。

二、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的原則

（一）堅(jiān)持全面性原則

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展以及醫(yī)院服務(wù)的逐步完善，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的項(xiàng)目越來(lái)越多，覆蓋的人群也越來(lái)越廣。在醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷的推廣和落實(shí)中，所涉及到的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)是非常多且復(fù)雜的。醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析已經(jīng)不僅僅局限于單一、傳統(tǒng)的醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)院服務(wù)的完善以及人們對(duì)疾病醫(yī)治多樣化的要求都意味著醫(yī)院要站在一個(gè)更加開(kāi)放的角度和平臺(tái)上來(lái)正視各種醫(yī)療數(shù)據(jù)。完善成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制需要建立在全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)之上，這就要求醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，要堅(jiān)持全面性原則，不能將統(tǒng)計(jì)分析局限于傳統(tǒng)的醫(yī)保費(fèi)用會(huì)計(jì)信息的匯總上，而應(yīng)該放眼全局，從醫(yī)院的內(nèi)部管理和實(shí)際運(yùn)作出發(fā)，發(fā)掘醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的潛在信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院其他部門(mén)同醫(yī)保和財(cái)務(wù)部門(mén)之間的信息交流和有效聯(lián)動(dòng)，已獲得全面、詳盡的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。比如，在從病種的角度來(lái)進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集時(shí)，不同病種的醫(yī)療科室要積極配合財(cái)務(wù)部門(mén)的數(shù)據(jù)采集工作，及時(shí)提供不同病種的醫(yī)療數(shù)據(jù)，并對(duì)醫(yī)保部門(mén)的數(shù)據(jù)分析提供指導(dǎo)。另外，在不同病種醫(yī)治人數(shù)、治療方案、醫(yī)治項(xiàng)目、醫(yī)治內(nèi)容等方面，不同病種的科室要及時(shí)提供信息，幫助醫(yī)保部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)獲取全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而提升醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（二）堅(jiān)持真實(shí)性原則

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的意義在于審查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的落實(shí)情況，評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)政策推廣的效果，并對(duì)下一階段醫(yī)保費(fèi)用的分配提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)，以減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)，進(jìn)而最大限度地惠及民生。由此可見(jiàn)，在醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析中，堅(jiān)持真實(shí)性原則的重要意義。但是客觀(guān)地講，任何統(tǒng)計(jì)分析工作都是借助人工的力量來(lái)完成，這就決定了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的真實(shí)性必將受到人的主觀(guān)因素的影響，比如在醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的采集中，會(huì)面臨著工作人員的不配合、敷衍了事等，在數(shù)據(jù)信息的記錄和錄入過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)分析人員的粗心、不重視等，都會(huì)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性產(chǎn)生不利影響。因此，在醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析中，堅(jiān)持真實(shí)性原則的本質(zhì)就在于要注重加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析人員以及醫(yī)院其他部門(mén)醫(yī)療人員的教育和約束，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的意義，增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和重視的態(tài)度，積極配合醫(yī)保人員和財(cái)務(wù)人員的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性提供支持和保障。endprint

（三）堅(jiān)持及時(shí)性原則

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)已經(jīng)貫穿于醫(yī)院內(nèi)部管理的各個(gè)方面，各種醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)零散地分布于醫(yī)院運(yùn)作的方方面面，很多數(shù)據(jù)如果不能及時(shí)采集并記錄，就會(huì)造成醫(yī)保數(shù)據(jù)的缺失和不完整，這就要求在統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保數(shù)據(jù)的過(guò)程中，要堅(jiān)持及時(shí)性的原則，采取各種措施來(lái)保證醫(yī)保數(shù)據(jù)能夠在第一時(shí)間記錄下來(lái)。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展和普及，目前很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了管理信息系統(tǒng)的覆蓋，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的采集工作提供了重要的支持。借助管理信息系統(tǒng)，很多醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠得到全面的記錄，并且能夠借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全面、準(zhǔn)確的分析，不同數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)之間是相互聯(lián)系的，這也便于不同數(shù)據(jù)之間的匹配、對(duì)比和分析，進(jìn)而大大提升醫(yī)保數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，大大減輕醫(yī)保部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)工作的負(fù)擔(dān)。

三、如何發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用

（一）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)同醫(yī)療人員的掛鉤，強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的總費(fèi)用比較高，近幾年醫(yī)?；鹨呀?jīng)逐步呈現(xiàn)出收不抵支的現(xiàn)象。在這一背景下，國(guó)家更加重視對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革，逐步采取了完善醫(yī)保的支付方式、完善藥品價(jià)格機(jī)制等措施，用于遏制這一現(xiàn)象的產(chǎn)生。但是這些應(yīng)對(duì)措施能否奏效，還需要各個(gè)醫(yī)院的大力配合。從醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的角度而言，各醫(yī)院應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理，從各個(gè)醫(yī)療科室出發(fā)來(lái)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制。各醫(yī)院應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析同醫(yī)療人員或者醫(yī)療科室績(jī)效的掛鉤，這一方面能夠進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療人員的責(zé)任意識(shí)，激勵(lì)其正確、積極配合醫(yī)保部門(mén)和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)部門(mén)的工作，將醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)工作貫穿在日常的醫(yī)護(hù)工作之中，另一方面能夠強(qiáng)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的控制，便于對(duì)某些長(zhǎng)期超支的藥品等進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)督和管理，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。同時(shí)，醫(yī)保數(shù)據(jù)同醫(yī)護(hù)人員的直接掛鉤，能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，在保證醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的質(zhì)量的同時(shí)，有助于改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度。

（二）適當(dāng)控制病患的醫(yī)治成本

很多病患對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在不正確的認(rèn)識(shí)，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)不僅會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)，也會(huì)增加醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病患的治療過(guò)程中，應(yīng)該要對(duì)病患的病情做出專(zhuān)業(yè)、正確的判斷，引導(dǎo)病患正確認(rèn)識(shí)自己的病情，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)病患的病情進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的診斷，及時(shí)制定完整有效的治療方案，充分借助現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提升工作效率，盡快幫助病人恢復(fù)健康。這一方面能夠減少疾病對(duì)病患造成的負(fù)擔(dān)，另一方面也能夠提升醫(yī)院的工作效率，提供醫(yī)療資源的使用效率。在這一過(guò)程中，醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員要有意識(shí)地去完成這些目的，進(jìn)而能夠有效地降低醫(yī)治過(guò)程的成本，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制，提升醫(yī)保和醫(yī)療資源的使用質(zhì)量。

（三）根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用定額

醫(yī)保費(fèi)用定額并非一成不變的，醫(yī)院需要在對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)不同病種、不同病患群體等在疾病變化和救治等方面的實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)的判斷，然后根據(jù)實(shí)際情況來(lái)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用定額做出調(diào)整，以發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的最大價(jià)值。在這一過(guò)程中，要重點(diǎn)關(guān)注特殊病種，比如精神疾病、季節(jié)性多發(fā)病以及該地區(qū)的多發(fā)病等，根據(jù)其所表現(xiàn)出來(lái)的特殊性，醫(yī)療科室要及時(shí)進(jìn)行分析，適當(dāng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用定額做出調(diào)整，進(jìn)而保證為病患提供最佳的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

四、小結(jié)

綜上所述，醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作是醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制的前提和基礎(chǔ)，是醫(yī)保政策順利推行和惠及民生的保障。在新時(shí)期深化醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，要重點(diǎn)抓住這一點(diǎn)，明確各醫(yī)院在醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析中的責(zé)任，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制提供方向和指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 毛瑛，井朋朋，吳靜嫻等.我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制策略研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（9）：31-34

[2] 陸春吉，任慧玲，李亞子等.大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用探究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2016，11（8）：16-18

[3] 孫晶晶，魏俊麗，萬(wàn)昊等.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：44-46

（作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦 河南鄭州 450000）（責(zé)編：玉山）endprint