顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫急性期手術(shù)治療的效果分析

張春林

（福建省南平市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 南平 353000）

顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫急性期手術(shù)治療的效果分析

張春林

（福建省南平市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 南平 353000）

目的 探討手術(shù)治療對處于急性期到顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫患者的治療效果。方法 將選取的84例顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫急性期患者隨機分為觀察組和對照組，每組42例。對對照組患者實施常規(guī)保守治療，觀察組患者給予手術(shù)治療，觀察兩組患者的治療效果，并統(tǒng)計分析兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。結(jié)果 經(jīng)治療后，觀察組患者恢復(fù)至I級的有18例，達到Ⅱ級的有10例，達到Ⅲ級的8例，達到Ⅳ級的有4例，恢復(fù)情況為V級的有2例；并發(fā)癥發(fā)生率為9.51%，病死率為4.76%。對照組患者中恢復(fù)至I級的有11例，恢復(fù)至Ⅱ級的有9例，恢復(fù)至Ⅲ級的10例，恢復(fù)為Ⅳ級5例，恢復(fù)為V級的有7例；發(fā)癥發(fā)生率為23.81%，病死率為16.67%。結(jié)論 手術(shù)治療對于急性期的顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫患者有較好的治療效果，能有效減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存率。

顱內(nèi)動靜脈畸形；血腫；急性期；手術(shù)治療

顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）是一種先天性的血管畸形，屬神經(jīng)外科血管性疾病[1]。臨床中主要以顱內(nèi)出血、頭痛、腦缺血及癲癇為表現(xiàn)而被診斷，常見以破裂出血為首發(fā)癥狀，其次是出現(xiàn)進行性腦功能障礙[2]。顱內(nèi)動靜脈畸形出血后有著較高的致死致殘率，而且治療后再次出血的風險高[3]。血腫在出血的顱內(nèi)動靜脈畸形患者中易受情緒及劇烈活動、外傷等誘發(fā)，一旦發(fā)生而得不到及時救治，往往會導(dǎo)致死亡[4]。對顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫患者，如何確定合適的治療方案至關(guān)重要。目前治療顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血合并血腫患者，多采用手術(shù)治療[5-6]。本研究將84例顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫急性期的患者隨機平均分為觀察組和對照，然后分別對兩組進行手術(shù)治療及常規(guī)保守治療，觀察比較兩種治療方法的臨床效果及對并發(fā)癥和患者死亡的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院于2012年2月至2016年4月收治的經(jīng)診斷確診為顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血的84例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組患者中，男性22例，女性20例，年齡10～58歲，平均年齡（28.5±10.2）歲，表現(xiàn)為頭痛的有13例，伴有意識障礙的有7例，偏癱的有10例，伴失語的有7例，表現(xiàn)為癲癇的有5例。對照組患者中，男性23例，女性19例，年齡12～55歲，平均年齡（28.5± 10.2）歲，臨床表現(xiàn)為頭痛的有12例，伴有意識障礙的有9例，偏癱的有8例，伴失語的有9例，伴癲癇的有4例。利用頭顱CT對兩組患者進行治療前的輔助檢查發(fā)現(xiàn)兩組患者均有腦內(nèi)血腫。觀察組患者中顱內(nèi)動靜脈畸形出血點位于額葉的有7例，頂葉的有8例，顳葉的有6例，枕葉的有9例，小腦的有5例，基底節(jié)的有7例。對照組患者中額葉的有9例，頂葉的有10例，顳葉的有8例，枕葉的有6例，小腦的有4例，基底節(jié)的有5例。兩組患者在性別、年齡、出血位置等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對照組患者先進性神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，然后進行血管造影，患病一側(cè)的頸內(nèi)動脈中插入導(dǎo)引管，利用X射線監(jiān)視將漂浮微導(dǎo)緩慢插入，使其進入畸形血管團內(nèi)，同時在DSA（血管造影）監(jiān)視下，將已配制好的α-氰基丙烯酸正丁酯緩緩注入畸形團內(nèi)，待其慢慢彌散。最后壓迫穿刺部位，加壓包扎。

觀察組患者行急診手術(shù)治療，具體方法為：患者全身麻醉，控制術(shù)中低血壓，按照血腫部位或CT檢查提示的畸形團位置，選擇盡量大的骨窗，常規(guī)開顱，同時準備好去骨瓣減壓相關(guān)措施，硬膜切開后，均在顯微鏡下進行操作，先清除部分血腫降低顱內(nèi)壓，按先動脈后靜脈原則，沿畸形團逐步分離電凝或夾閉供血動脈后切斷，周圍游離畸形血管團，然后切斷引流靜脈，將病灶切除，清除余下的血腫，仔細止血干凈，對于腦腫脹明顯顱內(nèi)壓較高的患者行硬膜擴大修補后去骨瓣減壓。術(shù)后要及時對患者應(yīng)用抗癲癇藥以預(yù)防癲癇病發(fā)作，對于流量較大的血管畸形團予以控制性低血壓防治灌注壓突破出血。

1.3 療效觀察：對患者進行1年的隨訪，按日常生活能力分級標準（activities of daily living，ADL）進行評定，I級：神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著，術(shù)后日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級：神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，術(shù)后日常生活能力部分恢復(fù)正常；Ⅲ級：神經(jīng)功能恢復(fù)情況一般，日常生活中需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級：神經(jīng)功能有一定恢復(fù)，意識比清醒，但需臥床；V級：神經(jīng)功能未恢復(fù)，植物生存或者死亡。記錄兩組患者發(fā)生并發(fā)癥及病死概率。

1.4 統(tǒng)計分析：統(tǒng)計分析采用SPSS18.0軟件進行，計數(shù)資料采用t檢驗方法進行組間比較，計量資料用平均數(shù)±標準差（）表示，并采用卡方檢驗進行組間比較，P＜0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較：見表1。

表1 經(jīng)治療后兩組患者的臨床效果[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較：對兩組患者并發(fā)癥及病死率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中3例發(fā)生癲癇，1例再出血，死亡1例；對照組患者7例發(fā)生癲癇，3例再出血，6例死亡。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

手術(shù)切除是目前外科治療顱內(nèi)動靜脈畸形的最為常用的方法，該法術(shù)后病死率為0%～12.5%，病殘率為3%～30%。手術(shù)的風險性主要在于術(shù)中大出血及手術(shù)斷離回流靜脈致使引流區(qū)的腦組織急性腫脹。因此手術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、畸形團供血及引流血管、供血流量大小、畸形團毗鄰位置等情況進行全面評估。同時手術(shù)中，應(yīng)當避免過早的閉塞或切斷回流靜脈以防術(shù)中大出血和急性腦腫脹膨出，使手術(shù)失敗。術(shù)中，應(yīng)控制患者的收縮壓處于低壓水平，避免大出血。清除腦血腫時，應(yīng)快速準確，并且須注意與周圍粘連較為緊密的血塊，此處往往為血管畸形破口所在，若腦壓不高，也可在畸形團供血動脈控制后或畸形團切除后再進行血腫清除。術(shù)中采取先動脈后靜脈的原則，如出現(xiàn)大出血，在盡快控制出血的同時需及時對患者給予輸血補充。術(shù)前未明確診斷的病例，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有粗大引流靜脈或巨大靜脈球瘤存在則提示病灶巨大，病灶部位較深、邊界不明，宜可徹底止血，進行明確診斷后再進行二期處理。

本研究經(jīng)過觀察對比后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療對顱內(nèi)動靜脈畸形破裂出血并血腫患者的急性治療效果顯著，而且臨床并發(fā)癥少，病死率低，是一種十分有效且值得推廣應(yīng)用的方法。

[1] 王維軍.疑似顱內(nèi)血腫的外傷性顱內(nèi)動靜脈畸形出血一例[J].中國腦血管病雜志,2016,13(5):50-51.

[2] 張雷雷,張璐,李寶龍,等.腦動靜脈畸形破裂出血并腦內(nèi)血腫手術(shù)治療的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(7):1200.

[3] 郭鵬,趙繼宗.腦動靜脈畸形3094例的臨床特征及外科治療效果分析[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(39):2740-2743.

[4] 李杰,樊永忠,唐勇,等.腦動靜脈畸形急性出血致腦內(nèi)血腫形成的診療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(22):3368-3369.

[5] 王碩,劉泠,趙元立,等.輔助技術(shù)在顱內(nèi)動靜脈畸形手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(13):869-873.

[6] 李健,趙永軒,馬駿,等.顯微手術(shù)切除顱內(nèi)動靜脈畸形27例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(2):116-118.

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1671-8194（2017）18-0169-02