內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的出血因素與臨床研究

趙 崢

（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院五官科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的出血因素與臨床研究

趙 崢

（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院五官科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析慢性鼻竇炎，鼻息肉的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中影響出血因素，以便盡量減少出血。方法 通過(guò)對(duì)慢性鼻竇炎，鼻息肉進(jìn)行了圍手術(shù)前期的處理，與未進(jìn)行圍手術(shù)前期進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)前處理組中平均出血量為113.1 mL，未處理組平均出血量為181.3 mL，兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異，P=0.01＜0.05。結(jié)論 術(shù)前控制慢性鼻竇炎、鼻息肉炎癥是減少出血量的首要環(huán)節(jié)。而控制血壓，鼻腔內(nèi)血管收縮劑使用，保護(hù)好黏膜，術(shù)前治療全身疾病，減少易出血因素，對(duì)減少出血量非常有效。

慢性鼻竇炎；鼻息肉；內(nèi)鏡術(shù)；出血因素；療效分析

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開(kāi)展，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療有了迅速提高，由于存在諸多因素，如術(shù)中出血，術(shù)后未經(jīng)鼻內(nèi)鏡隨訪和規(guī)范化的綜合治療，部分療效仍不佳，需再次手術(shù)。而最主要的影響因素就是出血。使得臨床醫(yī)師在術(shù)中看不清解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。如何控制手術(shù)中和手術(shù)后的出血量，減輕患者的痛苦，成為提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[1-2]。筆者對(duì)104例此類(lèi)患者進(jìn)行了總結(jié)，分兩組進(jìn)行了研究分析和比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組104例，均為本院2013年1月至2015年8月收治的慢性副鼻竇炎、鼻息肉患者。分為術(shù)前處理組和術(shù)前未處理組。

1.1.1 術(shù)前處理組52例，男34例，女18例，年齡18～65歲，平均35.8歲，均有鼻塞、流涕，部分患者尚有頭痛及嗅覺(jué)功能減退，按2007年ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，1型1期8例，2期8例，3期6例。2型l期6例，2期8例，3期8例。3型8例。行CT冠位掃描。經(jīng)圍手術(shù)期治療5～9 d。包括：①抗生素治療，如Am-P.N.C 6 g靜滴。②全身給予DXM 15 mg Tid，鼻腔局部點(diǎn)DXM。③積極治療全身疾病，控制易出血因素，戒煙酒，盡量避免明顯易出血藥物。④使用Nar 1% E.F適當(dāng)點(diǎn)鼻。術(shù)前使用1～2次。⑤清理鼻腔內(nèi)分泌物、洗鼻。⑥控制血壓。⑦術(shù)前注射安絡(luò)血1支。

1.1.2 術(shù)前未處理組52例，男28例，女24例，年齡19～70歲，平均38.1歲，均有鼻塞、流涕，部分患者有頭痛、頭昏、嗅覺(jué)功能減退，進(jìn)行CT冠掃，其中1型18例（1期8例，2期6例，3期4例），2型28例（1期10例，2期8例，3期10例），3型6例。這些患者僅按普通和傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行檢查治療。

1.2 手術(shù)方法：患者取半坐臥位，以1%的地卡因20 mL+1%腎上腺素3 mL浸濕的棉片進(jìn)行表面麻醉，充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂2次，每次不少于5 min，在有鼻息肉的患者，則用鼻息肉圈套器切除大的息肉（便于活檢以及告訴患者和家屬）。若仍較多，則鼻息肉切器切除，在中鼻道前端鉤突前緣，中鼻甲后端附著處外側(cè)各注射適量的利多卡因。手術(shù)按MESSERKLNGER術(shù)式。切除鉤突篩泡，摘除息肉。根據(jù)不同病情開(kāi)放前篩、全蝶篩，擴(kuò)大上頜竇、額竇或蝶竇自然開(kāi)口及附近的病變組織。視情況切除部分鼻甲組織，保護(hù)好鼻腔黏膜，術(shù)后注意填塞鼻腔的方法。

2 結(jié) 果

兩組患者出血量比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻出血患者出血量比較

從表1中我們可看出，A組平均出血量為113.1 mL，B組為182.9 mL。用t檢驗(yàn)：t=22.922，P＜0.01，具有顯著性。由于出血少，治療的效果看A組有效率為88.5%，B組為77%。追蹤觀察至少1年，A組復(fù)發(fā)4例，4例有粘連，B組10例復(fù)發(fā)，均無(wú)明顯出血現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 控制局部炎癥：鼻腔、鼻竇由于長(zhǎng)期炎癥刺激而導(dǎo)致其骨質(zhì)和黏膜的毛細(xì)血管增生明顯。炎癥組織中白細(xì)胞浸潤(rùn)；釋放許多炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，如組胺等；能擴(kuò)張局部的血管，增加血流量和血流速度；如曾接受過(guò)手術(shù)者又有血管增生，此類(lèi)血管收縮性差，更易出血。而此類(lèi)疾患是一種常見(jiàn)的慢性疾病，應(yīng)盡可能地做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制炎癥，使用抗生素，盡量讓其引流，清洗鼻腔分泌物，從而可以減少出血，使得手術(shù)過(guò)程中術(shù)野清楚，順利完成手術(shù)。從本組中統(tǒng)計(jì)的兩組患者，其出血量即有顯著差異[4-5]。

3.2 充分收縮鼻腔黏膜和血管，鼻腔手術(shù)中引起出血的血管較多，而該手術(shù)主要在中鼻道內(nèi)，主要的出血血管為篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈，術(shù)前進(jìn)行表面麻醉和浸潤(rùn)麻醉既麻醉神經(jīng)減少痛苦，還可收縮血管，減少出血，同時(shí)又可減慢藥物的吸收，延長(zhǎng)局麻作用，減少中毒發(fā)生的機(jī)會(huì)。手術(shù)時(shí)力爭(zhēng)表麻3次，間隙時(shí)間5 min以上，每次換表麻藥應(yīng)涂抹所有的鼻黏膜，后再放到準(zhǔn)確位置上[6-7]。

3.3 控制血壓：部分血壓較高或偏高，使用降壓藥物是無(wú)疑的，而正常血壓應(yīng)盡量控制在較低的范圍內(nèi)，降低了血管內(nèi)的張力，減少出血，使得手術(shù)視野清晰，提高了手術(shù)的精確度。臨床驗(yàn)證，年青人血壓控制在60～90/50～65 mm Hg；老年人80～90/60～75 mm Hg。術(shù)前口服卡托普利+尼群地平片；術(shù)者0.5 h監(jiān)測(cè)血壓后手術(shù)[8-9]。

3.4 熟練手術(shù)操作，減少黏膜損傷，鼻腔血液供應(yīng)非常豐富，通過(guò)熟練手術(shù)操作，從而最大限度地減少黏膜損傷，這不僅符合手術(shù)原則，而且是減少出血的最好方法，否則黏膜損傷多，出血更多，給手術(shù)帶來(lái)盲目性，視野不清，更易損傷黏膜，造成惡性循環(huán)，手術(shù)無(wú)法順利完成。同時(shí)出血較多時(shí)，應(yīng)立即填塞，行另一鼻手術(shù)，如此交替手術(shù)，控制和節(jié)約手術(shù)時(shí)間[10-11]。

3.5 術(shù)前治療全身疾病，減少易出出血因素：術(shù)前應(yīng)充分考慮某些可能引起出血的疾病和因素，患有呼吸道感染、糖尿病、高血壓、鼻出血等應(yīng)積極治療，待適合手術(shù)方行之。如女性月經(jīng)期、血液病者、出凝血機(jī)制障礙者避免手術(shù)；有煙酒嗜好長(zhǎng)期服阿司匹林類(lèi)藥物應(yīng)戒掉方可手術(shù)[12-13]。

總之，鼻竇炎、鼻息肉為一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，而內(nèi)竇鏡治療亦越來(lái)越普及，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視這些減少出血的因素，從而提高臨床治愈率。

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1671-8194（2017）18-0134-02