小切口在自制導(dǎo)引器輔助下腱周內(nèi)縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂

宋江潤(rùn) 呂澤斌 石 皓 關(guān) 平 徐軍平 梁建科

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院骨科，甘肅 平?jīng)?744000）

小切口在自制導(dǎo)引器輔助下腱周內(nèi)縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂

宋江潤(rùn) 呂澤斌 石 皓 關(guān) 平 徐軍平 梁建科

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院骨科，甘肅 平?jīng)?744000）

目的 探討急性跟腱斷裂小切在自制導(dǎo)引器輔助下腱周內(nèi)縫合治療的初步臨床效果。方法 對(duì)2010年9月至2014年12月采用有限切開(kāi)腱周內(nèi)縫合修復(fù)跟腱治療急性跟腱斷裂患者20例，進(jìn)行早期功能鍛煉，采用Amer-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 20例均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期為6～18個(gè)月，平均10個(gè)月?；颊叨加狭己?，無(wú)感染發(fā)生及無(wú)跟腱二次斷裂，無(wú)腓腸神經(jīng)支配區(qū)麻木。吻合后4個(gè)月的AOFAS評(píng)分為95分，吻合后的6個(gè)月的評(píng)分為98分。結(jié)論 小切口在自制導(dǎo)引器輔助下有限腱周切開(kāi)內(nèi)縫合治療新鮮的跟腱斷裂，能有效保護(hù)血運(yùn)，創(chuàng)傷小，保護(hù)腓腸神經(jīng)，再次斷裂及感染的機(jī)會(huì)較少，是急性跟腱斷裂修復(fù)的又一選擇。

跟腱；腱損傷；微創(chuàng)手術(shù)

急性跟腱斷裂在臨床上比較常見(jiàn)，多發(fā)生于青壯年，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)年齡為30～39歲，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道是20～29歲[1]。保守治療具有再斷裂發(fā)生率高和力量恢復(fù)差等缺點(diǎn)，治療上多建議采用手術(shù)治療。我科在2010年9月至2014年12月小切口切開(kāi)腱周縫合跟腱治療急性跟腱斷裂20例患者，療效滿(mǎn)意。同別的修復(fù)技術(shù)相比，有微創(chuàng)、可操作、實(shí)用性等特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性跟腱斷裂，病程不超過(guò)1周；②斷裂范圍在跟骨結(jié)節(jié)上方2～8 cm內(nèi)；③閉合性跟腱斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱斷裂＞1周；②跟腱病理性斷裂；③局部皮膚條件差；④患者不能耐受手術(shù)或不配合治療者。

1.2 對(duì)象：共納入20例急性跟腱斷裂患者，男性18例，女2例；年齡21～64歲，平均年齡36歲，右側(cè)跟腱12例，左側(cè)跟腱8例。從受傷到手術(shù)時(shí)間均在7 d之內(nèi)，平均3 d。患者全在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中損傷，其中踢足球5例，打籃球4例，打羽毛球6例，打乒乓球3例及跑步2例。診斷依據(jù)：患者傷時(shí)足跟部位有重?fù)舾?，?tīng)到“啪”的響聲，隨即跟腱部疼痛。查體有足抗跖屈力量減弱，觸診有凹陷感，壓痛明顯；Thompson試驗(yàn)（+），MRI檢查可見(jiàn)跟腱的連續(xù)性中斷。跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)距離在20～80 mm內(nèi)。術(shù)前患者及家屬均鑒手術(shù)知情同意書(shū)和使用器械知情同意書(shū)。

1.3 自制導(dǎo)引器介紹：用不銹鋼金屬板厚約1 mm，長(zhǎng)約15 cm，寬約0.9 cm，兩端磨圓，在一端鉆約0.6 cm×1 cm的橢圓形孔，在距孔約10 cm的位置折彎約45°。見(jiàn)圖1、2。

圖1

圖2

1.4 手術(shù)方法：在腰麻下，麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢使用止血帶，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)墊高，雙下肢均進(jìn)行消毒，鋪巾。觸及跟腱斷裂凹陷處做約2 cm皮膚切口。切口后正中偏內(nèi)側(cè)約1 cm縱形切開(kāi)，仔細(xì)識(shí)別并切開(kāi)腱周組織，找到斷裂的跟腱斷端，顯露腱周組織后用縫線(xiàn)將腱周組織向兩側(cè)牽開(kāi)。

清理除跟腱斷端的淤血，用大彎鉗拉出跟腱近側(cè)斷端，用小彎鉗分開(kāi)跟腱與腱周組織中間的間隙。插入自制導(dǎo)引器有圓孔側(cè)于間隙內(nèi)，距離跟腱斷端5～7 cm處。用特大號(hào)皮針拉直，針尾傳入兩根1號(hào)線(xiàn)可吸收線(xiàn)。用特大號(hào)皮針自皮膚外過(guò)皮膚皮下組織、腱周組織、導(dǎo)引器、跟腱、對(duì)側(cè)導(dǎo)引器圓孔、腱周組織、皮下皮膚。從對(duì)側(cè)傳出，同時(shí)將兩股線(xiàn)穿過(guò)以上組織?；乩瓕?dǎo)引器，使導(dǎo)引器將跟腱兩側(cè)線(xiàn)自切口處引出，牽拉兩根線(xiàn)確保認(rèn)其在正常的跟腱組織內(nèi)穿過(guò)。用相同方法從跟腱遠(yuǎn)端也引出2根可吸收線(xiàn)1號(hào)線(xiàn)，進(jìn)針點(diǎn)盡量靠近跟腱附著點(diǎn)處。跖屈踝關(guān)節(jié)約30°，拉緊縫線(xiàn)并打結(jié)。再用3-0可吸收線(xiàn)跟腱斷端連續(xù)縫合1周，使斷端光滑，然后用4-0可吸收線(xiàn)縫合腱周組織，關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于自然跖屈位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，3周后改用小腿石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于自然跖屈位3周。鼓勵(lì)患者行足趾活動(dòng)貫穿始終。6周后去除外固定，鍛煉踝關(guān)節(jié)，并扶拐杖部分負(fù)重行走。12周后允許完全負(fù)重。6個(gè)月后恢復(fù)正常活動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 功能評(píng)分：手術(shù)后3 d內(nèi)檢查腓腸神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)有無(wú)麻木，3周內(nèi)注意手術(shù)切口有無(wú)感染、皮緣有無(wú)壞死、切口裂開(kāi)等情況。術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（Amrerican Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分功能評(píng)價(jià)，優(yōu)為≥90分，良為75～89分，可為50～74分，差為≤50分。2年以上電話(huà)回訪(fǎng)。

2.2 治療結(jié)果：20例患者都得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期為6～18個(gè)月，平均10個(gè)月。右側(cè)跟腱12例，左側(cè)跟腱8例。從受傷到手術(shù)時(shí)間均在7 d之內(nèi)，平均3 d?；颊呷谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中損傷，其中踢足球5例，打籃球4例，打羽毛球6例，打乒乓球3例及跑步2例。所有患者均傷口愈合良好，無(wú)跟腱再斷裂，無(wú)腓腸神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)異常。術(shù)后4個(gè)月的AOFAS評(píng)分為95分，吻合后的6個(gè)月的評(píng)分為98分。

3 討 論

有報(bào)道，保守治療跟腱斷裂后二次斷裂率為10%～30%[2-3]。常規(guī)切開(kāi)能在直視下觀察跟腱斷裂情況，縫線(xiàn)可以較牢靠的吻合，但切口長(zhǎng)，加重對(duì)跟腱周?chē)浗M織損傷，加重血運(yùn)的破壞，并發(fā)癥增加，如皮緣壞死，跟腱外露，感染，跟腱再斷裂，瘢痕粘連，踝關(guān)節(jié)僵直等。該方法跟腱吻合后，跟腱像弓弦樣繃緊并抬起，同時(shí)存留大量縫合線(xiàn)占位使得修復(fù)跟腱周?chē)M織困難。致?lián)p傷的跟腱部位直接與皮下組織接觸。無(wú)腱周組織對(duì)跟腱的保護(hù)，術(shù)后出現(xiàn)感染、跟腱與皮下組織粘連的機(jī)會(huì)較大，致踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度降低。

小切口切開(kāi)即在跟腱斷裂凹陷明顯處做約2 cm的縱向切口，可以直視跟腱兩斷端。有作者報(bào)道采用腱皮縫合技術(shù)，在距離跟腱斷面近側(cè)4～5 cm和斷面遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm處，自?xún)?nèi)側(cè)向外側(cè)用三角針帶10號(hào)絲線(xiàn)經(jīng)皮膚橫穿跟腱。如果遠(yuǎn)端殘留少，橫行經(jīng)皮膚穿過(guò)跟骨。線(xiàn)上穿橡皮管以保護(hù)皮膚，縫線(xiàn)收緊，在皮外打結(jié)[4]。其方法存在橡皮管套長(zhǎng)時(shí)間壓迫皮膚，造成繼發(fā)損傷的可能；穿出的縫線(xiàn)孔可能增加感染的機(jī)會(huì)。關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮經(jīng)皮Kessler縫合法修復(fù)新鮮閉合跟腱斷裂[5]設(shè)備價(jià)格昂貴，術(shù)者需專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練，治療費(fèi)用較高，基層醫(yī)院不易開(kāi)展。微創(chuàng)吻合器小切口跟腱吻合修復(fù)急性跟腱斷裂[6]需要專(zhuān)用的器械設(shè)備。有作者小切口卵圓鉗輔助穿針修復(fù)急性跟腱斷裂[7]，但卵圓鉗頭比較大，將兩側(cè)卵圓鉗同時(shí)插入小切口內(nèi)，可能對(duì)皮下組織損傷較大。我們自制的導(dǎo)引器，取材容易，價(jià)格低廉，可重復(fù)應(yīng)用，操作方便，切口小，對(duì)軟組織損傷小，縫線(xiàn)不在皮下交叉纏繞，不會(huì)損傷腓腸神經(jīng)。且縫線(xiàn)采用可吸收線(xiàn)，待跟腱愈合后其能夠自行吸收，不影響跟腱彈性，且可吸收線(xiàn)有6周左右的生物力學(xué)強(qiáng)度，足夠跟腱自然愈合時(shí)間。臨床上具有一定的可操作、微創(chuàng)、實(shí)用性。但如果術(shù)前已經(jīng)MRI發(fā)現(xiàn)跟腱損傷的范圍廣，建議直接切開(kāi)手術(shù)，如跟腱嚴(yán)重?fù)p傷，打開(kāi)后直視下可見(jiàn)跟腱斷端廣泛呈馬尾絲狀，微創(chuàng)手術(shù)縫線(xiàn)可能斯脫，不能有效固定。

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1671-8194（2017）18-0043-02