肋骨骨折MSCT診斷不當(dāng)原因分析

江 茜 王國(guó)松 林 堅(jiān) 蔡剡軍 黃錦金

骨骼肌肉影像學(xué)

肋骨骨折MSCT診斷不當(dāng)原因分析

江 茜 王國(guó)松 林 堅(jiān) 蔡剡軍 黃錦金

目的：總結(jié)MSCT在肋骨骨折診斷不當(dāng)?shù)脑?，提高M(jìn)SCT檢查肋骨骨折的檢出率和正確率。方法：回顧性分析我院173例肋骨骨折患者的資料。首次MSCT在骨折后1周內(nèi)進(jìn)行，并于創(chuàng)傷2周后復(fù)查。以Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)說(shuō)明兩次（首次及復(fù)查診斷）診斷結(jié)果存在差異。由2名放射科高年資醫(yī)師在已知復(fù)查骨折數(shù)目的前提下，分析首次MSCT骨折數(shù)目不同的原因。對(duì)其原因分三類，即漏診、誤診及假陰性。結(jié)果：173例病患者中，首次MSCT共檢出肋骨骨折552處，復(fù)查MSCT共檢出肋骨骨折729處。兩次診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值=7．881，P＜0．01）。復(fù)查MSCT診斷比首次多了213處，其中漏診83處，占38．96%，誤診18處，占8．45%，假陰性112處，占52．58%。結(jié)論：MSCT診斷肋骨骨折存在一定的局限性，應(yīng)仔細(xì)對(duì)圖像進(jìn)行綜合分析，并加強(qiáng)隨訪復(fù)查。

肋骨骨折；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

方 法

1．臨床資料

本文收集2015年4月到12月在本院進(jìn)行首次及復(fù)查肋骨MSCT掃描的173例肋骨骨折患者資料。患者均有明確的外傷史，均在外傷后1周內(nèi)行首次MSCT掃描，并于2周后進(jìn)行MSCT復(fù)查，所有病例骨折處均具有骨折后影像表現(xiàn)(骨痂或移位)。其中男106例、女67例，年齡28～87歲，平均（57．4±12．08）歲。

2．CT檢查方法

使用Siemens Somatom Emotion 16層CT掃描。掃描參數(shù)：110kV，66mAs，層厚8mm，螺距1．25。患者仰臥，掃描范圍包括1～12肋，進(jìn)行一次屏氣容積掃描，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法和骨算法重建，重建層厚1．5mm，重建間隔1．2mm。將數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重組（curved planer reformation，CPR）和容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）重組。

3．圖像分析

由兩名高年資的CT診斷醫(yī)師在已知復(fù)查結(jié)果的前提下，充分利用后處理的MPR、CPR、VR等后處理，對(duì)患者首次的CT圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)兩人協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)者納入研究范圍，有分歧者不列入本研究。對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，說(shuō)明前后兩次肋骨骨折數(shù)目差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而對(duì)首次MSCT肋骨骨折診斷不當(dāng)?shù)脑蜻M(jìn)行分析。肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)分完全性肋骨骨折和不完全性肋骨骨折，完全性肋骨骨折：骨折線貫穿肋骨皮、髓質(zhì)[3]；不完全性肋骨骨折：主要是肋骨一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、皺褶、凹陷或隆起[4]。

4．統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較前后兩次診斷結(jié)果的差異，P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女，64歲。 A．首次檢查右側(cè)第3肋骨不完全骨折漏診（白箭頭所指骨折處）；B．2周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)第3肋骨骨折（白箭頭所指骨折部位少許移位伴骨痂形成）。C ．男 54歲，示左側(cè)第6肋軟骨骨折（白箭頭所指骨折處），首次未診斷。

圖2 男，59歲。 A．示左側(cè)第9肋骨呼吸偽影造成骨不連續(xù)的假象（白箭頭所指肋骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷）；B．復(fù)查后左側(cè)第9肋骨未見(jiàn)骨折（白箭頭所指原診斷肋骨骨折處未見(jiàn)皮質(zhì)中斷）。C．男，76歲。左側(cè)第2肋骨誤診骨折（白箭頭所指骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)密度不均勻）。

結(jié) 果

1、首次及復(fù)查診斷結(jié)果

本組173例患者首次CT檢查，共檢出骨折568肋552處，其中完全骨折為346處，不完全骨折為206處。復(fù)查后，共檢出652肋729處，其中完全骨折428處，不完全骨折301處。A組為首次診斷肋骨骨折的數(shù)目（處），B組為復(fù)查后診斷肋骨骨折的數(shù)目（處）。A、B兩組診斷肋骨骨折數(shù)比較，見(jiàn)表1。A、B組診斷肋骨骨折數(shù)量的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0．01）。

圖3 男 ，59。A．右側(cè)第5肋骨未見(jiàn)明顯骨折；B．復(fù)查后顯示同根肋骨兩處骨折（白箭頭所指骨折處骨質(zhì)密度增高）。

表1 A、B兩組診斷肋骨骨折數(shù)目（處）比較

表2 首次MSCT檢查漏診、誤診及假陰性情況

2、漏診、誤診及假陰性分析

回顧性分析前后兩次肋骨骨折數(shù)，存在診斷偏差的肋骨總共213處，詳見(jiàn)表2。其原因分三類：第一類是漏診，為首次MSCT片子存在的骨折，但未診斷的。該類大部分為不完全骨折（圖1A、B），但也存在完全骨折及肋軟骨骨折的漏診（圖1C）。第二類是誤診，為首次MSCT片子診斷錯(cuò)誤，復(fù)查排除骨折的。該類誤診原因有呼吸偽影（圖2A、2B）、金屬偽影、肋骨側(cè)面血管神經(jīng)溝、老年骨質(zhì)疏松（圖2C）及肋骨本身走行畸形。第三類為假陰性，無(wú)論如何觀察，首次MSCT都無(wú)法診斷，復(fù)查MSCT卻出現(xiàn)異常，有的完全骨折，有的單純內(nèi)板或外板骨折，有的僅僅局部骨質(zhì)密度增高（圖3A、B）。

討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，急性胸部創(chuàng)傷也越來(lái)越多見(jiàn)。而胸部外傷中以肋骨骨折最為常見(jiàn)，約占61%～90%[5]。肋骨由于結(jié)構(gòu)單薄及特殊的環(huán)狀形態(tài)，易造成漏診或診斷不明確。本研究以2周后復(fù)查肋骨MSCT為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)首次MSCT漏診83處，誤診18處，假陰性112處。分析肋骨骨折漏診、誤診及假陰性的原因，強(qiáng)調(diào)復(fù)查對(duì)診斷肋骨骨折的性質(zhì)、位置、數(shù)量的重要意義。

1、肋骨骨折漏診、誤診、假陰性分析

肋骨骨折漏診原因分三類：一是閱片欠仔細(xì)。肋骨MSCT連續(xù)觀察圖像、內(nèi)容很多，兩側(cè)共24根肋骨，而臨床申請(qǐng)單描述過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有明確體征，容易造成放射科醫(yī)師視覺(jué)疲勞，難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折。當(dāng)患者為嚴(yán)重外傷時(shí)，特別是合并嚴(yán)重肺部損傷時(shí)，重點(diǎn)往往關(guān)注肺部，而忽視肋骨骨折數(shù)目。同時(shí)出現(xiàn)表現(xiàn)各異的錯(cuò)位性肋骨骨折時(shí)，細(xì)微骨折較常忽略。二是后處理操作不當(dāng)，某些細(xì)微的骨折，橫斷位顯示欠佳，而后處理過(guò)程中操作醫(yī)師一方面VR展示不當(dāng)，另一方面CPR未做到位，少做，甚至出現(xiàn)CPR劃線不當(dāng)，骨折線未劃在內(nèi)，使骨折線難以顯示。三是對(duì)肋軟骨骨折的認(rèn)定不足，圖像灰度調(diào)節(jié)不當(dāng)，未能很好的顯示。

誤診的原因可分為主觀原因和客觀原因，主觀原因有患者配合欠佳，產(chǎn)生呼吸偽影。患者受傷后疼痛配合不好或者患者患有某些呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘等，屏氣不全造成的呼吸偽影。部分患者存在金屬偽影造成的診斷錯(cuò)誤?？陀^原因可為老年患者肋骨骨質(zhì)疏松，骨密度不均勻，細(xì)微的骨折線顯示欠佳，或者骨質(zhì)疏松肋骨局部呈骨皮質(zhì)中斷表現(xiàn)。再是細(xì)微骨折與肋骨側(cè)面神經(jīng)血管溝難區(qū)別。細(xì)微骨折CT上僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、凹陷、皺褶或隆起，與肋骨側(cè)面的神經(jīng)血管溝相似。有時(shí)可把一側(cè)骨皮質(zhì)的細(xì)線樣透亮影當(dāng)成神經(jīng)血管溝，而有時(shí)卻把血管神經(jīng)溝誤當(dāng)成骨折線。

假陰性的原因如下：①細(xì)微骨折，骨折斷端出血、水腫，血腫包裹。②局部骨小梁中斷，而骨皮質(zhì)并未改變。③骨折線的走行方向與CT軸面近似平行時(shí)。④CT的容積效應(yīng)。⑤骨折線超過(guò)MSCT的空間分辨率所能顯示的極限。

2、防范對(duì)策

閱片要仔細(xì)，對(duì)嚴(yán)重外傷患者，不要只重點(diǎn)觀察肺部、縱膈、胸腔的改變，應(yīng)認(rèn)真觀察橫斷位圖像、VR、及CPR圖像，并對(duì)每根肋骨逐一進(jìn)行觀察、分析。同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，有疑問(wèn)的親自進(jìn)行體格檢查。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高診斷水平，認(rèn)識(shí)肋骨骨折的直接征象和間接征象，包括肋軟骨的骨折。

對(duì)肋骨骨折的要進(jìn)行多方位重建。Cho等[6]也對(duì)肋骨冠狀位MSCT重建的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，總結(jié)出增加冠狀位重建能幫助診斷，橫斷圖像無(wú)法觀察到的骨折。而CPR相對(duì)于MPR對(duì)肋骨骨折的診斷更全面更快速[2]。這里強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行CPR處理時(shí)，CPR的劃線要準(zhǔn)確，必須經(jīng)過(guò)可疑部位。

充分認(rèn)識(shí)呼吸活動(dòng)產(chǎn)生的CT圖像偽影，兩側(cè)對(duì)稱觀察，必要時(shí)重新訓(xùn)練呼吸，重新進(jìn)行MSCT掃描。存在金屬異物者去除異物。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者及與肋骨側(cè)面神經(jīng)血管溝難鑒別的肋骨，可進(jìn)行一定部位的體格檢查，把影像表現(xiàn)與臨床相結(jié)合。對(duì)于有臨床癥狀而未檢出的患者要注重肋骨骨折的間接征象，如肋骨周圍軟組織腫脹、胸膜推移等。

3、注重肋骨的MSCT復(fù)查

在臨床工作中，同一肋骨骨折、同一臺(tái)CT機(jī)在外傷后的不同時(shí)間掃描，診斷結(jié)果可能不一致，容易引起不必要的糾紛，甚至對(duì)法醫(yī)鑒定傷情也產(chǎn)生一定的影響[7]。復(fù)查可出現(xiàn)以下情況：①骨折可因呼吸運(yùn)動(dòng)使骨折斷端稍分離。②部分患者原來(lái)沒(méi)有移位，經(jīng)過(guò)時(shí)間推移，骨折斷端略移位。③骨折2～3周骨折斷端部分骨質(zhì)吸收和軟組織水腫消退，骨折線明顯。④骨折2～3周后可有少量骨痂生長(zhǎng)而使骨折明顯。肋骨骨折短期內(nèi)首次MSCT檢查具有一定的局限性，骨性骨痂形成期復(fù)查有一定必要性[8]。

綜上所述，MSCT診斷肋骨骨折存在一定的局限性，它雖然是不間斷容積掃描，但因肋骨解剖的特殊特點(diǎn)，某些細(xì)微的骨折早期MSCT掃描難以發(fā)現(xiàn)。而肋骨骨折作為醫(yī)學(xué)鑒定內(nèi)容之一，大部分涉及事故責(zé)任劃分、賠償?shù)葐?wèn)題。這就需要放射科醫(yī)生閱片更加仔細(xì)，從而對(duì)肋骨骨折數(shù)目、骨折的情況做出準(zhǔn)確的診斷。同時(shí)強(qiáng)調(diào)復(fù)查的必要性，有利于肋骨骨折的檢出率，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1]Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma.Insights into Imaging,2011,2:281-295.

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Analysis of the Misdiagnosis of Rib Fracture by Multi-slice CT

JIANG Qian, WANG Guo-song, LIN Jian , CAI Shan-jun, HUANG Jin-jin

Purpose:To summarize the causes of misdiagnosis of rib fracture by multi-slice CT (MSCT), and to improve the detection rate and accuracy of rib fracture.Methods:One hundred and seventy-three patients in our hospital who suffered rib fracture were analyzed retrospectively. All of them were examined by MSCT during first week, and reexamined about 2 weeks after trauma. The differences of the diagnosis results were analyzed using the Wilcoxon signed rank sum test. Base on the fracture number known by reexamination, two senior radiologists analyzed the reason why the MSCT fractures number was different from the first time. The reasons can be summarized into three kinds: missed diagnosis, misdiagnosis and false negative.Results:Five hundred and fifty-two fractures were found at first MSCT for 173 patients, and 728 fractures were found at MSCT reexamination, the difference was with statistical significance (Z=7.881 , P＜0.01). MSCT reexamination detected more rib fractures (213) than the first time. Among them,83 rib fractures (38.96%) were missed diagnosis, 18 rib fractures (8.45%) were misdiagnosed, 112 rib fractures (52.58%)were false negative.Conclusion:MSCT diagnosis of rib fracture has certain limitations, comprehensive analysis should be conducted carefully for the images and the follow up reexamination should be strengthened.

Rib fracture; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

R445.3

A

1006-5741（2017）-04-0357-04

肋骨骨折在胸部外傷中較常見(jiàn)[1-2]。多層螺旋CT（MSCT）由于具有掃描速度快、層厚薄等優(yōu)勢(shì)，已成為目前臨床上最常見(jiàn)的診斷肋骨骨折的方法[3]。在臨床實(shí)際工作中，經(jīng)常碰到因各種原因造成診斷不當(dāng)，給臨床帶來(lái)不必要的醫(yī)療糾紛。本文旨在分析首次MSCT診斷肋骨骨折不當(dāng)?shù)脑?，并提出防范措施，?qiáng)調(diào)復(fù)查的必要性，現(xiàn)介紹如下。

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：357-360

浙江省紹興市中醫(yī)院放射科

通信地址：浙江省紹興市越城區(qū)人民路641號(hào) ，紹興 312000

王國(guó)松(電子郵箱：952816969@qq.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：357-360

Department of Radiology, Chinese Medicine Hospital of Shaoxing

Address: 641 Renmin Road, Shaoxing 312000, P.R.C.

Address Correspondence to WANG Guo-song (E-mail: 952816969@qq.com)

2017.02.25;修回時(shí)間：2017.04.05)