血栓對非瓣膜型房顫患者左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)影響的MSCT研究

雷志毅 劉國偉 何曉芳 王春輝

血栓對非瓣膜型房顫患者左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)影響的MSCT研究

雷志毅1劉國偉2何曉芳1王春輝1

目的：分析血栓對非瓣膜型房顫患者左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)影響，為臨床的進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。方法：搜集48例非瓣膜性房顫患者其中24例無血栓，24例有血栓形成， 回顧性分析左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)。結(jié)果：無血栓事件發(fā)生非瓣膜型房顫患者組較有血栓病例組左心耳開口長徑、短頸、周長、面積均有顯著性差異（P＜0．05）；左心耳容積、左心房容積及LSPV(左上肺靜脈)口長徑均有顯著性差異（P＜0．05），左心耳主分葉長及左心耳第一個(gè)彎曲的角度均沒有顯著性差異（P＞0．05），左心耳脊的長度及左心耳開口到二尖瓣環(huán)之間的最短距離，LAA（左心耳）距LSPV、LIPV(左下肺靜脈)長度均沒有顯著性差異（P＞0．05）。結(jié)論：MSCT冠脈CTA成像能客觀，準(zhǔn)確地顯示左心耳．觀察非瓣膜性房顫患者有無血栓形成對左心耳形態(tài)學(xué)變化的影響，為臨床的進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

血栓；非瓣膜型房顫；左心耳；MSCT

非瓣膜性房顫95%血栓來自左心耳，近年來，左心耳去除或封堵治療逐漸成為預(yù)防血栓栓塞的可選療法[1-2]。然而，外科去除左心耳及封堵裝置的置入過程非常復(fù)雜且存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，由于人體左心耳的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則個(gè)體差異性大，超聲測量易出現(xiàn)誤差，左心耳去除或封堵治療前的多排螺旋CT測量顯得尤為重要，本研究在探討多排螺旋螺旋CT對左心耳定量測量的可重復(fù)性和一致性，對比非瓣膜型房顫患者有無血栓形成的左心耳形態(tài)學(xué)變化，為進(jìn)一步的定量研究及臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

方 法

1． 研究對象

選取48例2014年 7月1日至2016年7月3l日臨床非瓣膜性房顫患者因藥物治療效果欠佳或不愿接受口服抗心律失常藥的治療而欲行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)前常規(guī)行心臟冠脈增強(qiáng)CT 檢查，其中男性39例，女性11例，年齡42～78歲，平均60歲，其中20例患者存在左房血栓的形成和血栓栓塞事件發(fā)生。

2．研究方法

所有患者經(jīng)前瞻性心電門控掃描行冠狀動(dòng)脈成像。掃描儀器為西門子雙源螺旋CT ，取75%舒張期序列進(jìn)行圖像后處理[3](75%期的圖像在絕大部分的病例中提供最佳圖像)。將原始圖像行75%期相重建成0．75 mm層厚圖像傳至后處理站SYNAGIO工作站進(jìn)行后處理。以最大面積投影(MIP)、曲面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)及仿真內(nèi)鏡(VE)在多角度、全方位觀察分析左心耳的整體及開口形態(tài)、左心耳開口長短徑、周長及面積、左心耳容積、左心耳第一主葉長度及轉(zhuǎn)折處夾角、左心耳與左上肺靜脈開口關(guān)系、左心耳距離左上肺靜脈的距離、左心耳基底部距二尖瓣距離，左心耳距LCX距離，左心房容積。

圖1 左心耳VR圖像、左心耳開口長、短徑、面積、周長測量及左心耳脊與左上肺靜脈關(guān)系VR重建圖像。

3．測量方法

3．1 左心耳開口長、短徑、面積、周長：在軸位上平行于左心耳長軸的平面行 MPR重建，得出左心耳斜冠狀位圖像，在左心房與左心耳移行水平畫左心耳長軸垂線，得出左心耳開口截面圖像，然后測量出左心耳長、短徑及開口面積、周長。

3．2 左心房、左心耳的容積，左心耳第一個(gè)彎曲角度：重建左心房3D圖像，用注射染料工具填充左心耳腔，得出左心耳 3D 圖像，記錄左心耳主分葉(長、寬、高均之為最大)數(shù)據(jù)，測量左心耳第一個(gè)彎曲的角度。再將左心房與左心耳分離，分別測量左心房、左心耳容積。

3．3 左心耳脊長度及左心耳開口到二尖瓣環(huán)之間的最短距離：仿真內(nèi)鏡圖像測量左心耳脊的長度及左心耳開口到二尖瓣環(huán)之間的最短距離。

3．4 左上肺靜脈長徑：軸位上平行于肺靜脈主干長軸平面 MPR 重建，再用 MPR 垂直肺靜脈長軸，得出肺靜脈主干在肺靜脈孔處的短軸圖像，在此測量肺靜脈長徑。

由兩名主治醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行兩次測量，選取兩者最為大小接近的數(shù)據(jù)，記錄所測各類左心耳數(shù)據(jù)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所測得數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。取兩組患者所有左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)參數(shù)的平均值，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

48例非瓣膜性房顫患者根據(jù)有無血栓形成及血栓事件發(fā)生分為兩組，其中單純非瓣膜型房顫患者24例，有血栓及血栓事件發(fā)生患者24例兩組病例患者左心耳開口長徑、短徑、周長、面積均有顯著性差異（P＜0．05），左心耳容積、左心房容積及LSPV口長徑均有顯著性差異（P＜0．05），血栓的形成對以上相關(guān)數(shù)據(jù)呈正相關(guān)見表1。左心耳主分葉長及左心耳第一個(gè)彎曲的角度均沒有顯著性差異（P＞0．05），左心耳脊的長度及左心耳開口到二尖瓣環(huán)之間的最短距離。LAA距LSPV(左上肺靜脈)、LIPV(左下肺靜脈)長度均沒有顯著性差異（P＞0．05），血栓的形成對以上數(shù)據(jù)可能沒有影響見表2。

圖2 血栓形成患者左心耳形態(tài)學(xué)變化VR圖像。B、C．血栓形成后軸位圖像及MPR重建圖像，可清晰顯示血栓的形成；D．血栓形成后左心耳脊與左上肺靜脈關(guān)系VR重建圖像。

表1 有無血栓形成的非瓣膜型房顫患者LAA、LA容積及LSPV的相關(guān)參數(shù)變化(n=48)

表2 有無血栓形成的非瓣膜型房顫患者LAA主分頁，第一彎曲角度及相鄰結(jié)構(gòu)參數(shù)變化(n=48)

討 論

房顫是臨床工作當(dāng)中最為常見的心律失常，而且非常容易形成血栓；據(jù)研究表明90%的心源性血栓栓子都來源于左心耳[1-2]，給患者造成非常嚴(yán)重的后果，這與左心耳血流動(dòng)力學(xué)及左心耳特殊的解剖形態(tài)及功能有密切關(guān)系，左心耳的擴(kuò)大、收縮功能減退及失調(diào)導(dǎo)致左心耳充盈排空受阻，血流黏滯，從而誘發(fā)血栓形成[4]，而房顫患者較正?；颊咦笮姆考白笮亩w積增大，血流速度及射血分?jǐn)?shù)明顯降低[5]，本研究有血栓房顫組左心耳開口長徑、短徑，周長、面積較無血栓房顫組明顯增大，左心耳容積及左心房容積明顯增大，LSPV口長徑亦增大。這說明血栓的形成對單純房顫患者的心房儲存功能和主動(dòng)收縮功能有進(jìn)一步的影響，左心耳擴(kuò)大增加，舒縮功能進(jìn)一步減低或失調(diào)，左心耳排空及充盈功能障礙的加劇，而給患者帶來更大的危險(xiǎn)因素，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相符。據(jù)研究報(bào)道年齡與螺旋CT所測得左心耳容積沒有明確的相關(guān)關(guān)系，而且性別與左心耳容積的變化未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]，因此本研究由于以上原因及樣本量的關(guān)系未進(jìn)行年齡及性別分組。

本研究左心耳主分葉長及左心耳第一個(gè)彎曲的角度均沒有顯著性差異，這可能是由于左心耳形態(tài)各異，常有分葉，據(jù)Ernst等[7]對220例尸檢報(bào)道最多的有56%人超過5個(gè)分葉，有96%的人超過4個(gè)分葉；另有Way 等根據(jù)MSCT研究報(bào)道左心耳1葉占50．8%、2 葉占 41．1%、多葉占 8．1%[3]， 因此不同學(xué)者對左心耳分葉構(gòu)成比認(rèn)識顯然存在很大差異，另外房顫患者及形成血栓患者的左心耳心態(tài)已經(jīng)發(fā)生改變，因此本研究只測主分葉（分葉中長、寬、高均之為最大）避免出現(xiàn)人為誤差，但結(jié)果在血栓形成前后左心耳主分葉長及左心耳第一個(gè)彎曲的角度沒有出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明血栓的形成對這兩項(xiàng)指標(biāo)的影響不大。

左心耳與肺靜脈存在復(fù)雜的解剖關(guān)系及變異[8]，左心耳脊及基底部為常見的消融部位及路徑，易造成消融中局部導(dǎo)管貼壁不良，可能使消融線不連續(xù)，在消融術(shù)前對換房顫患者行MSCT檢查測量，了解左心耳脊的長度及寬度，了解左心耳脊與肺靜脈口的形態(tài)及關(guān)系，可便于術(shù)者消融時(shí)有效控制導(dǎo)管走向，減少肺靜脈狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]，本研究也對有無血栓形成的非瓣膜型房顫患者左心耳脊的長度及左心耳與LSPV(左上肺靜脈)、LIPV(左下肺靜脈)距離進(jìn)行了測量，但都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明血栓的形成對左心耳脊的長度、左心耳與LSPV(左上肺靜脈)、LCX、二尖瓣之間的距離可能沒有影響，但研究表明左心耳嵴形態(tài)可有不同心耳口的上緣通過界嵴與左上肺靜脈相隔，此界嵴的形態(tài)可有不同分型[11-12]。按照范圍劃分為A型和B型，A型自左上肺靜脈至左下肺靜脈，B型自左上肺靜脈至左上下肺靜脈交界處；按照界嵴與左上下肺靜脈之間連接部位的關(guān)系劃分，I型界嵴與之在同一平面，II型界嵴明顯隆起；本研究采用AB型測量，但由于樣本量較少對比是未進(jìn)行單獨(dú)AB型分組，可能會造成數(shù)據(jù)的誤差，需以后加大樣本量對左心耳界脊進(jìn)行單獨(dú)分組測量，進(jìn)一步明確血栓的形成對非瓣膜型房顫患者左心耳脊的長度及左心耳與LSPV(左上肺靜脈)、LIPV(左下肺靜脈)距離的變化。

總之，利用MSCT冠脈CTA成像能客觀，準(zhǔn)確地顯示左心耳．觀察非瓣膜性房顫患者有無血栓形成對左心耳及相鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化的影響，為臨床的進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

[1]Kudenchuk PJ. New approaches to managing nonvalvular atrial fibrillation: what are the thromboembolic implications. J Thromb Thrombolysis， 2015， 39：345-352.

[2]Gutierrez C.Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation.American family physician,2016,94：442-452.

[3]Wang Y,Di Biase L,Horton RP,et al.Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement.Journal of cardiovascular electrophysiolo gy,2010,21：973-982.

[4]Nucifora G,Faletra FF,Regoli F,et al.Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography: implications for catheter-based left atrial appendage closure.Circulation. Cardiovascular Imaging,2011,4：514-523.

[5]Perk G,Biner S,Kronzon I,et al.Catheter-based left atrial appendage occlusion procedure: role ofechocardiography.European Heart Journal Cardiovascular Imaging,2012,13：132-138.

[6]弓 靜, 田建明,蕭 毅，等.64層CT在房顫患者射頻消融術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值研究 .實(shí)用放射學(xué)雜志,2009，25：483-486

[7]Ernst G,St?llberger C,Abzieher F,et al.Morphology of the left atrial appendage.The Anatomical Record,1995,242:553-561.

[8]金 彪,李惠民,虞凌崴,等.肺靜脈連接異常的雙源CT診斷.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17：313-316.

[9]彭健靈,溫小良,胡志歡，等.多層螺旋CT在心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值研究.中華老年心腦血管病雜志 ,2016,18：597-599.

[10]郭 曦,呂 飆,張兆琪，等.64層螺旋CT左心房和肺靜脈成像在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的價(jià)值及應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志 ,2008,42：136-140.

[11]劉曉偉,李彩英,馬國景，等.256iCT對左心耳與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系及徑線的定量研究.實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29：1585-1588.

[12]Peng LQ, Yu JQ, Yang ZG, et al. Left atrial diverticula in patients referred for radiofrequency ablation of atrial fibrillation: assessment of prevalence and morphologic characteristics by dual-source computed tomography. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2012. 5：345-50.

MSCT Study of Effect of Thrombus on the Morphology Changes of Left Atrial Appendage and Adjacent Structures in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

LEI Zhi-yi1,LIU Guo-wei2,HE Xiao-fang1,WANG Chun-hui2

Purpose:To analyze the effect of thrombi on the morphology changes of left atrial appendage and adjacent structures in patients with non-valvular atrial fibrillation, to provide accurate data to support further clinical treatment.Methods:Fourty-eight patients with non-valvular atrial fibrillation were enrolled, 24 of them were with no thrombosis, 24 of them were with thrombosis. The morphological changes of left atrial appendage and adjacent structures were retrospectively analyzed.Results:There were significant differences (P ＜0.05) of the length of left atrial appendage, short neck, perimeter and area , left atrial appendage volume and left atrial volume between patients with non-thromboembolic events and those with thrombosis, (P ＜0.05); There was no statistical significant difference of the length of the left atrial appendage, the shortest distance between the left atrial appendage opening and the mitral annulus. The length of the left atrial appendage (LAA) from the LSPV, left lower pulmonary vein (LIPV)length were with no statistical significant difference (P ＞0.05).Conclusion:MSCT coronary angiography can display the left atrial appendage objectively and accurately. The effects of thrombus formation on the morphology of left atrial appendage in patients with non-valvular atrial fibrillation can be demonstrated, and accurate data for the clinical further treatment can be provided.

Thrombus; Non-valvular atrial fibrillation; Left atrial appendage; MSCT

R445.3

A

1006-5741（2017）-04-0325-04

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：325-328

1青海省人民醫(yī)院影像科

2青海省人民醫(yī)院心胸外科

通信地址：青海省西寧市共和路2號，西寧市 810007

雷志毅(電子郵箱：47630961@qq.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：325-328

1Department of Radiology, The People’s Hospital of Qinghai Province

2 Department of Cardiothoracic Surgery, The People’s Hospital of Qinghai Province

Address: No.2 Gonghe Road, Xining, 810007, P.R.C

Address Correspondence to LEI Zhi-Yi (E-mail:)

2016.12.20;修回時(shí)間：2017.05.03)