酒精相關(guān)障礙的評(píng)估與診斷

孫洪強(qiáng)，周曉波，郝偉，李靜

（1.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京100191；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙410011）

酒精相關(guān)障礙的評(píng)估與診斷

孫洪強(qiáng)1，周曉波2，3，郝偉4，李靜2★

（1.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京100191；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都610041；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙410011）

該文將系統(tǒng)闡述如何對(duì)酒精相關(guān)障礙患者進(jìn)行全面、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估與診斷，包括病史采集、體格檢查、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心理測(cè)驗(yàn)、診斷與鑒別診斷等。同時(shí)，該文將對(duì)兒童青少年、女性、老年、多藥濫用者、經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者等特殊人群的酒精使用問(wèn)題分別進(jìn)行介紹。

酒精相關(guān)障礙；評(píng)估；診斷

對(duì)酒精相關(guān)精神障礙患者進(jìn)行全面、可靠的評(píng)估與正確的診斷是制定周密治療計(jì)劃的基礎(chǔ)。首先要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分取得患者的信任，然后進(jìn)行病史采集、軀體及精神檢查與相關(guān)輔助檢查，通過(guò)正確的臨床思維，才能做出初步的診斷。初步診斷完成后，需要對(duì)患者進(jìn)行追蹤、隨訪，以肯定、修訂，甚至否定初步診斷。

1 病史采集

病史采集包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。很多飲酒相關(guān)問(wèn)題者傾向于否認(rèn)自己的飲酒問(wèn)題，或者避重就輕。針對(duì)配合程度不佳的患者，要先從外圍非敏感性的問(wèn)題入手。

現(xiàn)病史中重點(diǎn)詢問(wèn)飲酒相關(guān)的情況，如最早飲酒年齡、最早有規(guī)律飲酒年齡、出現(xiàn)晨飲的年齡、出現(xiàn)難以自控性飲酒的時(shí)間、飲酒的方式、每日最大飲酒量、飲酒的頻率、酒精的度數(shù)、既往是否出現(xiàn)過(guò)戒斷癥狀及具體表現(xiàn)、與大量飲酒相關(guān)的心理社會(huì)因素、既往治療經(jīng)過(guò)、與飲酒相關(guān)的社會(huì)及家庭問(wèn)題、與飲酒相關(guān)的違法犯罪問(wèn)題、與飲酒相關(guān)的軀體問(wèn)題、與飲酒相關(guān)的精神科問(wèn)題等等。

既往史重點(diǎn)詢問(wèn)梅毒、艾滋及食物藥物過(guò)敏史，包括飲酒相關(guān)的軀體疾病，如酒精性心肌病、酒精性肝病、酒精性胰腺炎、酒精性胃炎、酒精中毒性小腦變性等。

個(gè)人史重點(diǎn)了解患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況、性格特點(diǎn)、家庭關(guān)系、可能造成飲酒問(wèn)題的社會(huì)心理因素及吸煙、毒品接觸情況等

家族史中除一般的精神疾病史外，酒精相關(guān)精神障礙的家族史很重要，在一定程度上體現(xiàn)出酒精相關(guān)精神障礙的遺傳性。

2 體格檢查

長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)和臟器功能改變。體檢時(shí)應(yīng)予以注意以下幾個(gè)方面：

2.1 頭面部特征

面部是否成早衰貌，是否有毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、酒糟鼻，是否有庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)，頭部及面部是否有多次外傷痕跡，口腔中是否有酒味或口臭，伸舌是否有震顫。

2.2 眼部體征：有無(wú)眼球震顫或眼肌麻痹。

2.3 心血管體征：血壓及心率有無(wú)異常，心臟有無(wú)增大，有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。

2.4 腹部：有無(wú)肝脾大，有無(wú)腹水，胰腺炎體征。

2.5 四肢：是否有四肢震顫，步態(tài)不穩(wěn)，肌肉有無(wú)萎縮，有無(wú)手腳心多汗，下肢有無(wú)水腫。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)體征：有無(wú)病理體征，肌腱反射是否正常，上下肢淺、深感覺(jué)有無(wú)異常。

3 精神檢查

首先評(píng)估患者的意識(shí)水平，定向力，同時(shí)要特別注意觀察患者的外貌、儀容、接觸情況，注意觀察患者是否存在顏面潮紅、酒糟鼻、呼吸是否有酒味等。

在感知覺(jué)方面，要注意有無(wú)感覺(jué)減退或增強(qiáng)，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，尤其是譫妄狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的幻視或慢性酒精性幻覺(jué)。

在思維形式方面，應(yīng)注意患者的思維是否合乎邏輯(可能提示醉酒或譫妄)、是否有贅述（可能提示長(zhǎng)期飲酒造成的腦損害以及癡呆等）。在思維內(nèi)容方面，要注意是否有妄想，如嫉妒妄想、關(guān)系妄想。

在認(rèn)知功能方面，應(yīng)盡可能用《簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查》量表進(jìn)行評(píng)估，記憶檢查中，尤其要注意是否存在虛構(gòu)、記憶減退癥狀，是否存在柯薩可夫綜合征。

在情感方面，要注意是否存在易激惹、焦慮、抑郁或情感不穩(wěn)定等。

意志行為方面，評(píng)估患者社會(huì)功能受損情況，是否存在沖動(dòng)、攻擊、自傷、自殺行為，此外還要評(píng)估患者的自知力及治療合作程度。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 常規(guī)的輔助檢查

血尿便三大常規(guī)、血生化、梅毒、HIV、腦電圖、心電圖、胸片、腹部B超等

4.2 生物學(xué)標(biāo)記物的檢測(cè)

（1）呼氣或血液中乙醇濃度是一項(xiàng)重要指標(biāo)，反應(yīng)患者當(dāng)前體內(nèi)乙醇含量。但是血液乙醇濃度不能區(qū)別是一次飲酒過(guò)量還是長(zhǎng)期的酒精依賴，故對(duì)診斷酒精依賴價(jià)值不大。

（2）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：GGT被認(rèn)為是重度飲酒最早期的指標(biāo)之一，GGT的檢測(cè)時(shí)間窗口較長(zhǎng)，在停止飲酒后2～3周仍可檢測(cè)到，需要注意的是GGT在青少年飲酒者中往往并無(wú)明顯升高。而且其他導(dǎo)致肝膽損害的疾病也可以導(dǎo)致GGT升高，故GGT的敏感度和特異度均為40%-80%。

（3）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：ALT、AST升高提示肝損害，對(duì)酒精濫用者也一樣。此外氨基轉(zhuǎn)移酶升高可以檢測(cè)酒精依賴患者治療后的復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)和GGT一樣，其特異度不高。

（4）平均紅細(xì)胞容積（MCV）：MCV長(zhǎng)期以來(lái)作為慢性酒精濫用的標(biāo)志之一。由于紅細(xì)胞的半衰期為120天左右，MCV升高往往提示存在慢性酒精濫用，對(duì)監(jiān)測(cè)急性飲酒或慢性酒精濫用治療后的復(fù)發(fā)作用相當(dāng)有限。

（5）糖缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）：CDT又稱碳水化合物缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白，CDT增高是過(guò)度飲酒的重要指標(biāo)。CDT的敏感度為60%-70%，但其特異度則高達(dá)80%-90%。CDT作為生物標(biāo)志物可增加酒精依賴診斷的準(zhǔn)確性。CDT還可作為酒精依賴復(fù)發(fā)指標(biāo)。有少數(shù)研究提示，CDT對(duì)女性更敏感，因?yàn)镃DT在女性中升高幅度不大。

5 影像學(xué)檢查

影像學(xué)指標(biāo)改變?nèi)狈μ禺?。單?duì)腦器質(zhì)性損傷具有排除、提示意義。在韋尼克腦病急性期，顱腦MRI中T2加權(quán)像表現(xiàn)為第三腦室、導(dǎo)水管周?chē)闋铙w以及中腦蓋板區(qū)的雙側(cè)對(duì)稱性的高信號(hào)改變。

6 心理測(cè)驗(yàn)

用于酒精相關(guān)障礙的篩查與嚴(yán)重程度評(píng)估。常用的量表有：《酒精使用障礙篩查量表》（The Alcohol Use Disorders Identification Test，AUDIT）、《臨床機(jī)構(gòu)酒精依賴戒斷評(píng)估表》（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Dependence，Revised, CIWA-Ar）、《酒精依賴篩查自評(píng)問(wèn)卷》（CAGE）、《密歇根酒精依賴篩查量表》（Michigan Alcoholism Screening Test, MAST）、《酒精依賴量表》（Alcohol Dependence Scale，ADS）、《成癮嚴(yán)重程度指標(biāo)》（Addiction Severity Index, ASI）、《飲酒者后果清單》(Drinker Inventory of Consequences, DRING)。

7 診斷與鑒別診斷

在ICD-10中將酒精相關(guān)的精神障礙分為：急性中毒、有害性使用、依賴綜合征、戒斷狀態(tài)、伴有譫妄的戒斷狀態(tài)、精神病性障礙、遺忘綜合征、殘留或遲發(fā)性精神病性障礙、其他精神和行為障礙、未特定的精神和行為障礙。每一種障礙又依據(jù)不同的伴隨癥狀及各自特點(diǎn)可以分為不同的亞型。

7.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下列舉幾種臨床常見(jiàn)的酒精相關(guān)的精神障礙診斷要點(diǎn)：

7.1.1 酒精依賴綜合征

患者長(zhǎng)時(shí)間大量的飲酒，飲酒量逐步增加。往往存在對(duì)酒精難以控制的渴望，對(duì)酒精的使用感到無(wú)法自控，停用或減量會(huì)出現(xiàn)身體或心理的不適反應(yīng)，生活以酒為中心，對(duì)生活、工作、社交等造成嚴(yán)重影響。體格檢查往往存在酒糟鼻、肝臟增大、周?chē)窠?jīng)的損害等。精神檢查可查及患者對(duì)酒精的渴望，因?yàn)轱嬀坪雎陨钪泻芏嘀匾氖虑椋颊邔?duì)飲酒問(wèn)題僅輕描淡寫(xiě)，甚至拒絕主動(dòng)戒酒而存在強(qiáng)烈的抵觸情緒?；?yàn)檢查可能提示為血液乙醇濃度升高、肝功能異常、貧血、低蛋白血癥、心肌酶升高等改變。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ICD-10精神與行為障礙（F10.2）。

7.1.2 戒斷綜合征

長(zhǎng)期大量飲酒的患者突然停止或減少飲酒，會(huì)出現(xiàn)軀體不適感，如心慌、手抖、惡心/嘔吐等，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)焦慮、激越、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等精神癥狀，甚至癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可有震顫譫妄。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ICD-10精神與行為障礙（F10.3）。

7.1.3 克薩科夫綜合征

慢性酒精使用的患者在意識(shí)清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)近記憶損害，同時(shí)存在虛構(gòu)/錯(cuò)構(gòu)、定向力障礙。軀體檢查可能存在肌肉萎縮/麻痹、腱反射減弱、輕微眼球震顫。顱腦CT或MRI多發(fā)現(xiàn)有腦皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大、腦溝增寬等改變，但缺乏特異性?；?yàn)檢查、肝臟B超等有助于進(jìn)一步明確診斷或鑒別診斷。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ICD-10精神與行為障礙（F10.6）。

7.1.4 韋尼克腦病

雖然在ICD-10或DSM-V中均未單獨(dú)列出韋尼克腦病的診斷，但是臨床上診斷此病往往需要滿足以下條件：患者存在長(zhǎng)期大量酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良病史；出現(xiàn)持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂三聯(lián)征；維生素B治療有效；排除其他原因引起的急性器質(zhì)性腦病可能。

7.2 鑒別診斷（需要依據(jù)患者的具體類型而進(jìn)行）

急性酒精中毒

需要與急性頭部外傷和低血糖相鑒別，還應(yīng)考慮多種活性物質(zhì)混合使用所致中毒的可能性。

酒精所致的精神病性障礙

應(yīng)考慮精神活性物質(zhì)加重或誘發(fā)另一種精神障礙的可能，如精神分裂癥、心境障礙、偏執(zhí)性或分裂性人格障礙。如果是酒精所致的精神障礙，在戒酒后一段時(shí)間往往癥狀會(huì)隨之改善；而如果是獨(dú)立的精神障礙，則往往在戒酒后雖然也會(huì)有所改善，但仍會(huì)依據(jù)其自身的病程發(fā)展。

酒精所致的遺忘綜合征

需要與器質(zhì)性遺忘綜合征（非酒中毒性）、有明顯記憶損害的其它器質(zhì)性綜合征（如癡呆或譫妄）、某種抑郁性障礙相鑒別。

殘留或遲發(fā)性精神病性障礙

應(yīng)考慮被藥物使用所遮蓋，藥物作用消退后又重新顯露的原本就存在的精神障礙，如驚恐焦慮、抑郁性障礙、精神分裂癥或分裂型障礙;對(duì)閃回的病例應(yīng)考慮急性或短暫精神病性障礙，還應(yīng)考慮器質(zhì)性損傷或輕、中度精神發(fā)育遲滯，后者可與精神藥物的濫用共存。

8 特殊群體

本文所涉及的群體主要包括：兒童青少年、女性、老年、多藥濫用者、經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者。

8.1 兒童青少年

我國(guó)青少年飲酒問(wèn)題普遍存在。其中男生飲酒率明顯高于女生。由于兒童、青少年對(duì)酒精的耐受性與行為控制能力低，且發(fā)育未完成，因此與成人相比，酒精對(duì)該類人群的危害性更大。

對(duì)于有酒精相關(guān)問(wèn)題的青少年來(lái)講，治療目標(biāo)是完全戒酒。心理和行為治療對(duì)兒童及青少年酒精依賴者治療至關(guān)重要。其中家庭治療是青少年酒精依賴者的重要治療方式之一。必要時(shí)可以使用藥物治療，對(duì)青少年來(lái)講，防復(fù)發(fā)的藥物較少使用，且不是常規(guī)的推薦治療。

8.2 女性

女性飲酒者開(kāi)始飲酒的年齡一般晚于男性，一旦開(kāi)始飲酒往往比男性更為快速地發(fā)展為酒精依賴。女性對(duì)酒的反應(yīng)與男性有所不同會(huì)在相對(duì)更低的飲酒量上出現(xiàn)飲酒相關(guān)問(wèn)題。此外，女性飲酒與乳腺癌也有一定的關(guān)系。

酒精對(duì)女性的危害還體現(xiàn)在女性的特殊時(shí)期：妊娠期和哺乳期。女性妊娠期飲酒可能會(huì)現(xiàn)流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥；醉酒引起的傷害；孕期、分娩或產(chǎn)后的酒精戒斷反應(yīng)以及相關(guān)的軀體并發(fā)癥。產(chǎn)前酒精暴露可出現(xiàn)胎兒酒精反應(yīng)、胎兒酒精相關(guān)的出生障礙、酒精相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育障礙和胎兒酒精綜合征。在哺乳期飲酒，酒精能夠進(jìn)入母乳，會(huì)出現(xiàn)以下后果：母乳質(zhì)量下降；較早中斷哺乳；影響嬰兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育；嬰兒的睡眠覺(jué)醒紊亂。對(duì)于女性酒精相關(guān)障礙的診斷與男性并無(wú)明顯差別，診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)ICD-10。

孕前和孕期禁酒是最好的選擇。若產(chǎn)婦不能完全禁酒，則應(yīng)告知產(chǎn)婦盡量避免在分娩后第一個(gè)月內(nèi)飲酒，應(yīng)避免飲酒后立即哺乳。發(fā)生急性酒精中毒對(duì)孕婦及胎兒均有極大的危害，應(yīng)盡量住院治療。孕婦在妊娠期若有酒精戒斷風(fēng)險(xiǎn)，或發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)酒精戒斷的任何癥狀、體征，都應(yīng)該立即住院治療。

8.3 老年

老年期酒精依賴除具備一般酒精依賴的癥狀特點(diǎn)外，往往還具有一些其他的特點(diǎn)，如反復(fù)醉酒、妄想、認(rèn)知功能損害嚴(yán)重、軀體并發(fā)癥多、精神癥狀易慢性化、遷延化。老年人酒精依賴的風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重，主要包括：跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；認(rèn)知功能下降；癌癥的發(fā)病率增加；自殺的危險(xiǎn)性增加。

急性戒斷癥狀以及預(yù)防治療期間需要注意老年人的軀體狀況；老年人的代謝特點(diǎn)；潛在的藥物相互作用；低起始劑量、緩慢加藥、相對(duì)低的目標(biāo)劑量；苯二氮類藥物對(duì)老年人有過(guò)度鎮(zhèn)靜、摔傷的風(fēng)險(xiǎn)等。

8.4 多藥濫用者

酒精常常合并其他藥物使用。多藥濫用給診斷、評(píng)估帶來(lái)很多困難。尿檢是常用的檢查方法，但是即使尿檢陽(yáng)性也只是說(shuō)明患者近期服用過(guò)該藥物，而不能說(shuō)明對(duì)該藥產(chǎn)生耐受或形成依賴。

多藥濫用治療前需要評(píng)估多種藥物間的相互作用、戒斷癥狀的復(fù)雜性、多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。多種藥物濫用的治療方法往往需要生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相統(tǒng)一的綜合治療，并且積極加強(qiáng)宣傳，尤其加強(qiáng)青少年教育。對(duì)于合并其他軀體疾病、精神障礙的患者，需要做到積極處理共病的原則。

8.5 經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染者

飲酒增加經(jīng)血液、體液及性傳播疾病的感染幾率，同時(shí)酒精的有害性使用可使經(jīng)血液傳播疾病情況進(jìn)一步惡化。病史采集時(shí)注意以下信息：流行病學(xué)史、飲酒史、不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品史、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或性工作者等。

酒精依賴合并經(jīng)血液、體液和性傳播疾病感染者的治療目標(biāo)：戒酒，最大限度地抑制病毒復(fù)制，保存和恢復(fù)免疫功能，降低病死率和經(jīng)血液傳播疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少經(jīng)血液傳播疾病的傳播。

圖1 酒精相關(guān)障礙總體診療思路

[1]世界衛(wèi)生組織. ICD-10精神與行為障礙分類[S]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.

[2]胡建，陸林. 中國(guó)物質(zhì)使用障礙防治指南[M]. 北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2015.

[3]郝偉. 酒精相關(guān)障礙的診斷與治療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[4]沈漁邨. 精神病學(xué)[M]. 5. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[5]趙敏，郝偉. 酒精與藥物濫用及成癮[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

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10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.05.002

孫洪強(qiáng)（1970.06-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。專業(yè)特長(zhǎng)：酒精依賴，抑郁癥。

★通訊作者：李靜，E-mail:joana028@163.com.

2017-01-15）