側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的效果觀察

陸磊 郭治宇 張浩

側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的效果觀察

陸磊 郭治宇 張浩

目的探討側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床效果。方法 回顧性分析因終末期腎病行首次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者67例，將行側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的33例患者設(shè)為觀察組，行端側(cè)吻合術(shù)建立腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的34例患者設(shè)為對(duì)照組。比較兩組患者手術(shù)成功率（術(shù)后6周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使用率）、2年通暢率、2年后吻合口流量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6.06%vs.23.53%，P＜0.05）。結(jié)論 側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有端側(cè)吻合術(shù)建立的腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺相同的功效及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，推薦作為血液透析患者首次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的首選。

側(cè)側(cè)吻合 鼻煙窩 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 端側(cè)吻合 腕部

血液透析是終末期腎病患者維持生命最重要的方式之一，因此，血液透析通路的建立與維護(hù)至關(guān)重要。國(guó)際上推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析通路的首選，而腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺則作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選[1]。然而在實(shí)際臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)相較于端側(cè)吻合術(shù)建立的腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更具優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)該兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床效果進(jìn)行比較，旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩者的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧 2013年1月至2014年12月因終末期腎病在本院血管外科行首次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者共141例，其中67例患者的血管條件適合建立上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血管滿足條件：（1）未曾行術(shù)側(cè)肢體深靜脈置管；（2）無(wú)明顯腫脹、側(cè)支靜脈顯現(xiàn)及其他不宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的疾病；（3）Allen試驗(yàn)陰性；（4）術(shù)前血管B超檢查提示鼻煙窩處動(dòng)脈直徑＞1mm，肘部上止血帶情況下鼻煙窩處?kù)o脈直徑＞2.5mm。將行側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的33例患者設(shè)為觀察組，行端側(cè)吻合術(shù)建立腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的34例患者設(shè)為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者性別、年齡比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。術(shù)前鼻煙窩處標(biāo)記頭靜脈，常規(guī)消毒鋪巾；局部浸潤(rùn)麻醉后，取鼻煙窩處長(zhǎng)約2.0cm切口，游離出頭靜脈及其后方的橈動(dòng)脈各約2cm左右；血管夾阻斷各自動(dòng)靜脈，縱行切開頭靜脈后壁及橈動(dòng)脈前壁各約6～8mm，肝素水沖洗后，2根7-0 Prolene線各自行單邊連續(xù)吻合（兩點(diǎn)連續(xù)縫合）；吻合結(jié)束后，4-0絲線結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端。

1.2.2 對(duì)照組 行端側(cè)吻合術(shù)建立腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。術(shù)前腕部標(biāo)記頭靜脈及橈動(dòng)脈，常規(guī)消毒鋪巾；局部浸潤(rùn)麻醉后，在頭靜脈與橈動(dòng)脈中點(diǎn)處取腕部切口長(zhǎng)約4cm，各自游離出頭靜脈及橈動(dòng)脈約3cm；頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷，近端斜行拖至橈動(dòng)脈側(cè)壁與橈動(dòng)脈行8～10mm吻合口大小的端側(cè)吻合；7-0Prolene線“兩點(diǎn)連續(xù)”縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后密切隨訪患者2年，比較兩組患者手術(shù)成功率（術(shù)后6周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使用率）、2年通暢率、2年后吻合口流量及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用StataSE 12.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者中有2例出現(xiàn)側(cè)支靜脈曲張，其中1例癥狀不重，無(wú)需特殊處理，另1例行側(cè)支結(jié)扎后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者中4例出現(xiàn)側(cè)支靜脈曲張（1例需手術(shù)結(jié)扎處理），2例出現(xiàn)靜脈瘤樣擴(kuò)張（后形成瘤內(nèi)血栓行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建），1例出現(xiàn)竊血綜合征（口服藥物治療），1例出現(xiàn)切口感染（換藥后愈合）。兩組患者手術(shù)成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

終末期腎病患者最終需要腎臟移植或透析治療。由于腎源的缺乏及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，多數(shù)患者選擇的治療方式是透析，而血液透析是透析的最主要形式。優(yōu)質(zhì)通暢的透析通路是保證血液透析充分的基礎(chǔ)。1966年，Brescia等[2]首先建立了前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，解決了長(zhǎng)期血液透析通路的問(wèn)題。1977年，Harder等[3]首次報(bào)道了應(yīng)用鼻煙窩部位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析。1982年，John等[4]更是詳細(xì)地闡述了鼻煙窩部位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法，使得血液透析的通路得到了進(jìn)一步的發(fā)展。而一直以來(lái)，關(guān)于何種部位的血液透析通路應(yīng)當(dāng)作為首選存在爭(zhēng)議。就目前而言，指南推薦的是腕部的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這也是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；但越來(lái)越多的資料及數(shù)據(jù)支持鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選[5-8]。

建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基本原則是先遠(yuǎn)端后近端，先非優(yōu)勢(shì)側(cè)后優(yōu)勢(shì)側(cè)，先自體血管后人工血管。所以，腕部的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相較于肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺來(lái)說(shuō)更具優(yōu)勢(shì)。但是，對(duì)于更遠(yuǎn)端的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，部分學(xué)者卻認(rèn)為并不適合作為選擇[9-10]。究其原因，主要是認(rèn)為鼻煙窩處的動(dòng)脈及靜脈直徑過(guò)于纖細(xì)，吻合口小，建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量不足，難以滿足血透需求，同時(shí)由于血流速度緩慢，容易形成血栓而導(dǎo)致失功。

但是，本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在手術(shù)成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量等幾個(gè)重要指標(biāo)方面，完全不劣于標(biāo)準(zhǔn)的腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。對(duì)此，筆者認(rèn)為通過(guò)側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以彌補(bǔ)血管直徑上的劣勢(shì)。一方面，側(cè)側(cè)吻合時(shí)動(dòng)、靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，能避免血管產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭曲，保持血管的走形平順。另一方面，側(cè)側(cè)吻合可以自由的控制吻合口大小，縱行切口便于延長(zhǎng)，能夠保證吻合口的直徑滿足要求，從而保證血流通暢及相應(yīng)的流速。而腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺由于橈動(dòng)脈與頭靜脈距離較遠(yuǎn)，難以行側(cè)側(cè)吻合，端側(cè)吻合后容易造成相應(yīng)血管的扭曲及吻合口牽扯，造成相關(guān)的渦流，從而導(dǎo)致血流受阻，影響血液透析。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺更少，手術(shù)更安全。筆者認(rèn)為原因主要是手術(shù)位置位于上肢最末梢，動(dòng)靜脈直徑均較細(xì)，切口小，對(duì)局部及全身的影響均較?。欢?，即使發(fā)生出血、感染、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，處理也較容易、方便。

通過(guò)本研究，結(jié)合其他文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，筆者總結(jié)側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首次血液透析通路，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）鼻煙窩處橈動(dòng)脈及頭靜脈位置相近，基本為上下方位，易于吻合，吻合口大小容易控制，吻合后沒(méi)有血管扭曲，能夠保證流量；（2）吻合位置位于上肢最末梢，創(chuàng)口小，恢復(fù)快，不影響正常生活；（3）并發(fā)癥較少，由于吻合采用橈動(dòng)脈后支，且吻合口遠(yuǎn)離心臟，鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺極少發(fā)生出血、感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、心力衰竭等；（4）內(nèi)瘺吻合口位于上肢最遠(yuǎn)端，最大限度的保留的頭靜脈的可穿刺段；（5）即使鼻煙窩動(dòng)靜脈瘺發(fā)生血管栓塞，仍可在同側(cè)腕部已動(dòng)脈化的頭靜脈建立新內(nèi)瘺，新內(nèi)瘺次日即可使用，無(wú)需成熟期，既經(jīng)濟(jì)又快速。

當(dāng)然，本研究患者均是血管條件較好的，研究樣本存在一定的局限性。不過(guò)筆者建議對(duì)于血管條件不佳的患者，仍然應(yīng)行腕部以上或肘部以上的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，甚至是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

綜上所述，對(duì)滿足血管條件的患者，側(cè)側(cè)吻合術(shù)建立的鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有端側(cè)吻合術(shù)建立的腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺相同的功效及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)作為血液透析患者首次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的首選。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1311

321000 金華市中心醫(yī)院（浙江大學(xué)金華醫(yī)院）血管外科

陸磊，E-mail：llsimba@hotmail.com

2016-07-18）

（本文編輯：李媚）