社會資本參與公立醫(yī)院改制的政府治理研究
——基于“合理問責(zé)框架”的分析

□ 包倩宇

社會資本參與公立醫(yī)院改制的政府治理研究
——基于“合理問責(zé)框架”的分析

□ 包倩宇

在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的戰(zhàn)略目標(biāo)下，新一輪衛(wèi)生改革發(fā)展的目標(biāo)是提供公平、優(yōu)質(zhì)和高效的衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率。為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，政府需運(yùn)用有效的治理工具和策略在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生制度和醫(yī)改模式等領(lǐng)域?qū)で笸黄啤１疚年P(guān)注社會資本參與公立醫(yī)院改制的政府治理研究，在界定政府治理內(nèi)涵基礎(chǔ)上，通過分析湖南婁底公立醫(yī)院改制案例，透視改制政策制定過程中的政府治理模式，運(yùn)用合理問責(zé)框架探討社會資本參與公立醫(yī)院改制政策制定的程序公平性問題，從構(gòu)建政策制定程序公平的角度為我國醫(yī)療決策從“作為結(jié)構(gòu)治理”走向“作為過程治理”提供相關(guān)建議。

一、公立醫(yī)院改制的政府治理內(nèi)涵

社會資本參與公立醫(yī)院改制是基于我國長期存在的醫(yī)療資源配置不合理所引發(fā)的“看病難”、“看病貴”問題的思考。鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)、參與公立醫(yī)院改制是近年來醫(yī)改政策中最受關(guān)注的政策之一。受新公共管理思潮和國際公立醫(yī)院改革的影響，我國政府從2009年至2017年相繼出臺《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》、《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》和《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》等規(guī)范性文件，調(diào)動社會辦醫(yī)積極性，支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)，積極推動和引導(dǎo)社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組。社會資本參與公立醫(yī)院改制是指通過社會資本投入，以某種組織和經(jīng)營模式將醫(yī)院以所有權(quán)為核心的產(chǎn)權(quán)加以組合，達(dá)到效益最大化。從目前改革實(shí)踐來看，公私合營的非盈利性機(jī)構(gòu)是較被推動的模式。[1]在改制政策制定和實(shí)施過程中，不同主體對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擁有不同的控制能力和競爭需求，而衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是政府公共服務(wù)職能的重要內(nèi)容，因而公立醫(yī)院改制的政府治理問題成為這一過程的關(guān)注焦點(diǎn)。

學(xué)者James N.Rosenau認(rèn)為治理是在沒有強(qiáng)權(quán)力的情況下，各相關(guān)行動者克服分歧、通過協(xié)商與互動達(dá)成共識以實(shí)現(xiàn)某一共同目標(biāo)。[2]在學(xué)者Lobel看來，政府治理區(qū)別于傳統(tǒng)政府統(tǒng)治的關(guān)鍵點(diǎn)在于其具有多元性、競爭性、透明性、參與性與分權(quán)化等價(jià)值主張。[3]WHO定義醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府治理為政府實(shí)現(xiàn)國家衛(wèi)生政策的目標(biāo)所開展的各種活動，致力于改善人民健康總體水平，確保平等、覆蓋面、可及等多方面目標(biāo)。[4]本文認(rèn)為，治理是平衡競爭各方利益和影響力的政治過程。盡管醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的治理主體是多元的，但社會資本參與公立改制的政府治理立論基礎(chǔ)是將政府作為醫(yī)療資源分配的主導(dǎo)者和主要責(zé)任承擔(dān)者，通過公平的政策制定程序，激活醫(yī)療資源的最優(yōu)配置方式。在公立醫(yī)院引入社會資本參與改制的進(jìn)程中，政府的治理模式應(yīng)能平衡和協(xié)調(diào)不同利益相關(guān)者的訴求，通過開放和公平的決策過程，促進(jìn)醫(yī)院最終決策的效益最大化和醫(yī)療資源的配置最佳化。

二、政府治理模式：基于湖南婁底公立醫(yī)院改制

從研究的不同路徑出發(fā)，可將政府治理模式分為“作為結(jié)構(gòu)的治理”和“作為過程的治理”，而湖南婁底的公立醫(yī)院改制是典型的“作為結(jié)構(gòu)的治理”。

（一）理論構(gòu)建：治理模式二分法

對于治理的研究主要有國家中心與社會中心兩種不同的路徑。[5]國家中心論者眼中的治理是依賴自上而下的政府機(jī)構(gòu)及其權(quán)力，同時(shí)政府通過伙伴關(guān)系把社會中其他行動者吸納到公共事務(wù)的管理中，這種路徑仍然強(qiáng)調(diào)政府權(quán)力對伙伴關(guān)系的主導(dǎo)與規(guī)制，政府是公共利益的最佳代言人[6]。社會中心論者認(rèn)為治理依靠社會各行動者的自主協(xié)商，政府與其他非政府部門一樣，是普通的參與者。公私部門各種正式或非正式的互動關(guān)系，促成了不同的網(wǎng)絡(luò)治理形態(tài)。

從研究的不同路徑出發(fā)，Pierre將治理分為兩類（如表1所示），“作為結(jié)構(gòu)的治理”和“作為過程的治理”。[7]前者體現(xiàn)了治理權(quán)力下放的分權(quán)形態(tài)，以政府為主導(dǎo)的垂直管理的思維，強(qiáng)調(diào)國家的責(zé)任和義務(wù)，并明確切割公、私部門；后者是作為集合形態(tài)的協(xié)調(diào)過程，明確參與者的角色，展開談判與妥協(xié)，是一種從參與方到參與方的橫向平等思維，體現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)，無明確的公私之分[8]。從世界范圍內(nèi)的發(fā)展趨勢來看，傳統(tǒng)垂直的治理模式過度依賴和強(qiáng)調(diào)中心控制，并未從社會以及其他受公共機(jī)構(gòu)影響的利益相關(guān)者處吸收反饋意見[9]。垂直的結(jié)構(gòu)治理逐步失去效率，國家越難運(yùn)用政治權(quán)力實(shí)現(xiàn)控制，公共部門逐步使用軟性的政策工具，例如展開對話、制定標(biāo)準(zhǔn)、自愿協(xié)議和協(xié)商等。治理被定義為學(xué)習(xí)和調(diào)整的持續(xù)性過程。

表1 治理的模式

（二）研究案例：湖南婁底公立醫(yī)院改制

近年來，國家層面鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)和參與公立醫(yī)院改制的文件次第出臺。2015年3月，國務(wù)院通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，提出要大力發(fā)展社會辦醫(yī)，鼓勵(lì)社會力量參與公立醫(yī)院改制重組。同年5月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出要有序引導(dǎo)和規(guī)范包括國有企業(yè)辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制，積極引入社會力量參與國有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制。2017年5月，國務(wù)院再次通過《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才、管理、服務(wù)、技術(shù)、品牌等方面建立協(xié)議合作關(guān)系。盡管政府出臺多項(xiàng)鼓勵(lì)政策，但社會資本與公立醫(yī)院展開合作、參與公立醫(yī)院改制的實(shí)踐遭遇重重阻礙，華潤醫(yī)療在收購吉林大學(xué)第四醫(yī)院中遇阻、婁底公立醫(yī)院改制遭職工全體反對、杭州蕭山第四人民醫(yī)院改制被迫停滯等事件層出不窮。其中湖南婁底公立醫(yī)院改制過程中所凸顯的問題較為嚴(yán)重。

2016年3月，婁底市政府召開專題會議提出醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)和政策規(guī)劃。市政府辦發(fā)布文件，提出支持公立醫(yī)院按國家政策進(jìn)行公私合營、混合所有制改革，2016年3月下旬，婁底市政府召開會議，研究婁底一院在創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院目標(biāo)下，引入資方進(jìn)行混合所有制改革，并形成決議。會議紀(jì)要顯示，市政府計(jì)劃于7月底前完成對婁底一院的財(cái)務(wù)清理、清產(chǎn)核資和資產(chǎn)評估，8月底前在公共資源交易平臺發(fā)布醫(yī)院招商引資公告。同年7月13日，醫(yī)院組織了一次民意調(diào)查，征集醫(yī)院員工對于混合所有制改革和醫(yī)院發(fā)展的意見。部分醫(yī)院員工并不愿意配合，自發(fā)組織民意調(diào)查，讓同事們直接表態(tài)是否同意改制，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，有96.62%的職工反對改制，改制遭遇職工集體反對。此后，聯(lián)名簽署反對意見、通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)帖等方式表達(dá)訴求，成了許多醫(yī)院職工自發(fā)的行動。在抵制風(fēng)波后，政府的改制工作不得不暫停。

（三）作為結(jié)構(gòu)的治理模式：對湖南婁底醫(yī)院改制的過程分析

從治理的兩種類型分析可知湖南婁底公立醫(yī)院改制政府的治理模式是典型的“結(jié)構(gòu)”治理?！敖Y(jié)構(gòu)”治理模式其具有幾個(gè)典型的特征：其一，治理依賴自上而下的政府機(jī)構(gòu)及其權(quán)力，治理權(quán)力逐級下放，通過構(gòu)建穩(wěn)定的組織結(jié)構(gòu)、制度設(shè)計(jì)和硬性的政策工具實(shí)現(xiàn)對資源的分配和社會的控制。在我國公立醫(yī)院私有化改革進(jìn)程中，中央政府以增加醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)供給和滿足民眾看病就醫(yī)的需求為政策目標(biāo)，發(fā)起公立醫(yī)院私有化改革的政策議程，并出臺政策推進(jìn)地方政府的醫(yī)改進(jìn)程。湖南婁底政府為響應(yīng)中央和省級政府的政府目標(biāo)，結(jié)合本地對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求，成立了改革醫(yī)療小組，并多次召開會議制定政策規(guī)劃，涵蓋改制的目標(biāo)、形式、推進(jìn)日程等。這一過程中，改制的治理依靠自上而下的政府領(lǐng)導(dǎo)和推動，運(yùn)用較多控制、指揮等工具，體現(xiàn)了政府主導(dǎo)的垂直管理模式。

其二，“結(jié)構(gòu)”治理模式允許市場治理機(jī)制作為資源分配機(jī)制的補(bǔ)充調(diào)節(jié)，平衡政府和市場對衛(wèi)生領(lǐng)域的治理作用。在公立醫(yī)院改制進(jìn)程中，政府逐步從衛(wèi)生服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生服務(wù)的籌資者、購買者和醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管者。市場主體通過托管、聯(lián)合、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、股份制等多種形式參與公立醫(yī)院改制[9]。湖南婁底的醫(yī)院改制風(fēng)波中，衛(wèi)生局官員有意引入社會資本（以“眾一集團(tuán)”為代表的民營企業(yè)）打造三甲醫(yī)院，與中心醫(yī)院形成競爭，同時(shí)也緩解公眾看病就醫(yī)的難題。在市場機(jī)制參與資源分配時(shí)，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性缺失、醫(yī)療市場信息不對稱、監(jiān)管和激勵(lì)機(jī)制匱乏等問題逐步凸顯，成為改制的“結(jié)構(gòu)”治理模式弊端。

其三，強(qiáng)調(diào)政府權(quán)力對伙伴關(guān)系的主導(dǎo)與規(guī)制。“結(jié)構(gòu)治理模式”區(qū)別于“過程治理模式”主要的特征是在政策制定過程中缺乏利益相關(guān)者的參與或是即便有相關(guān)主體的參與，但政府依舊控制主要的話語權(quán)并主導(dǎo)互動進(jìn)程。湖南婁底醫(yī)院改制的過程中，醫(yī)院的部分管理者和大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員作為改制的直接影響者，從始至終處于信息封閉狀況，對改制進(jìn)程毫不知情。改制政策制定前期，并沒有公眾參與和前期調(diào)查，“不管改制還是混合所有制改革，一直沒有召開職代會，沒有認(rèn)真磋商?！贬t(yī)院的管理者也并沒有公開混合所有制改革相關(guān)的政策信息。2016年醫(yī)院的民意調(diào)查結(jié)果并未正式發(fā)揮影響力，隨后政府成立的“維穩(wěn)小組”更是體現(xiàn)了政府對改制的進(jìn)程和可能出現(xiàn)矛盾的絕對控制權(quán)和主導(dǎo)權(quán)，改制的政策過程缺乏公平性。

三、改制政策程序公平性分析——基于合理問責(zé)框架

湖南婁底醫(yī)院改制政策程序公平性的缺失，引發(fā)了學(xué)界對醫(yī)療衛(wèi)生公平性的關(guān)注。衛(wèi)生政策制定程序公平性的設(shè)計(jì)與評估，直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實(shí)質(zhì)公平的前提和基礎(chǔ)，作者嘗試?yán)煤侠韱栘?zé)（Accountability for Reasonableness，簡稱A4R）框架分析探討社會資本參與公立醫(yī)院改制政策制定的公平性問題，為衛(wèi)生政策決策者在提高決策程序公平性和增強(qiáng)公眾問責(zé)性方面提供實(shí)用的指導(dǎo)。

（一）A4R框架的提出和適用

在衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)先次序設(shè)置倫理學(xué)研究中，Daniels和Sabin提出的“合理問責(zé)框架”被視為近年來最重要的進(jìn)展，獲得全球的關(guān)注。大量對于框架適用的定量研究反映了A4R框架在全球范圍內(nèi)的廣泛適用。甚至有學(xué)者認(rèn)為在衛(wèi)生政策領(lǐng)域，“合理問責(zé)框架”已成為支配性的國際分析范式，是確保優(yōu)先級制定程序公平性的指導(dǎo)框架。由于在優(yōu)先次序設(shè)置的指導(dǎo)原則上很難達(dá)成共識，Daniels和Sabin認(rèn)為依靠公平和合法的政策制定程序能夠促進(jìn)決策者的公眾問責(zé)性，其于1997-2002年正式提出了A4R框架，由四個(gè)核心條件組成[10]：

表2 合理問責(zé)框架（A4R）的四項(xiàng)條件

Daniels指出，A4R框架是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改善資源分配決策的公平性和合法性實(shí)用工具，而并非純粹哲學(xué)上的理念。Daniels認(rèn)為A4R具有普適性，并認(rèn)為程序構(gòu)建并非要列出達(dá)成一致的可能性，但建立公平的過程比達(dá)成一致的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)更容易，同時(shí)他也承認(rèn)A4R框架是一個(gè)修改過程中的理論，并鼓勵(lì)其他學(xué)者不斷擴(kuò)展A4R框架。

（二）基于A4R框架的改制政策過程分析

由于社會資本參與公立醫(yī)院改制的過程中涉及既有醫(yī)療資源的分配重組，而改制政策制定過程的公平性會直接影響改制結(jié)果和政府治理的目標(biāo)。由此，可將A4R框架用于分析改制政策過程，從公開性、相關(guān)性、上訴/修改和執(zhí)行四個(gè)條件依次分析和評價(jià)婁底醫(yī)院改制案例。

1.對公開條件的評價(jià)。從湖南婁底公立醫(yī)院改制的方案制定過程的公開條件來看，改制方案從最初征求意見稿、方案的醞釀、決策到執(zhí)行的過程并沒有公開，與改制利益密切相關(guān)的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和部分管理人員均對改制內(nèi)容表示不知情或不了解。政府并沒有將改制的依據(jù)和方案及時(shí)告知醫(yī)院員工，并且未召開職代會聽取公眾意見。在關(guān)鍵的改制會議和政策制定過程中，關(guān)鍵的利益相關(guān)者醫(yī)院的人員等均未參與其中。

2015年12月7日的《婁底市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的實(shí)施意見》明文指出：“公立醫(yī)院的改制須走前期調(diào)研論證、依政策起草有關(guān)方案、進(jìn)行維穩(wěn)工作風(fēng)險(xiǎn)評估、廣泛動員和征求干部職工意見、主管部門審批、依法依政策進(jìn)行資產(chǎn)評估、在政府公共資源交易平臺按國家招投標(biāo)法處置國有資產(chǎn)、依法依政策簽訂正式合同等必要的程序?！睂?shí)踐中，從草案的形成到正式方案的發(fā)布過程中，政府對方案的公開、相關(guān)利益方的意見搜集和反饋信息整理、上報(bào)工作并不理想。2016年7月醫(yī)院組織了民意調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如何融入最終的改制方案也不得而知?？偨Y(jié)而言，從方案的選擇、取舍、整理的程序和標(biāo)準(zhǔn)來看，缺乏形成過程相關(guān)環(huán)節(jié)的公開，公開性強(qiáng)度較弱。

2.對相關(guān)性條件評價(jià)。從公立醫(yī)院改制方案制定的過程相關(guān)性來看，政府的政策理念、利益相關(guān)方的建議、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和媒體的焦點(diǎn)等都構(gòu)成了改制的社會意識形態(tài)，這些意識形態(tài)很大程度上成為決策所參考的依據(jù)。湖南婁底案例中，決策者的意識形態(tài)作用要強(qiáng)于其他利益相關(guān)者，構(gòu)成了政策依據(jù)的重要來源。婁底政府提出的改制目標(biāo)是提升婁底市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療資源供給能力，在與中心醫(yī)院形成良性競爭的同時(shí)，緩解公眾看病就醫(yī)難題。但決策者在政策制定過程中的前期調(diào)查研究不夠深入，決策所參考的依據(jù)并非與目標(biāo)有充分關(guān)聯(lián)性，例如其并未參考重要利益相關(guān)方醫(yī)院員工的合理權(quán)益訴求，缺乏對公立醫(yī)院員工的權(quán)益保障等。無論是2013年的招商合同還是2016年的政府會議決議均未涉及到員工權(quán)益調(diào)整的內(nèi)容。總結(jié)而言，改制的關(guān)聯(lián)性力度偏弱。

3.對上訴/修改條件的評價(jià)。從改制方案制定過程的修正/上訴條件來看，方案制定過程中始終缺乏意見訴求的雙向渠道，各利益相關(guān)方的價(jià)值觀、想法分享和表達(dá)的機(jī)會較少，缺乏對方案內(nèi)容的質(zhì)疑、辯論和修改的環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致方案的合法性遭到質(zhì)疑，政策的可信度下降，并最終使得政策的接受和執(zhí)行能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期目標(biāo)。

醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為表達(dá)不滿，在醫(yī)院內(nèi)豎起反對改制的簽名版，在院內(nèi)林蔭道上懸掛反對改制的標(biāo)語，部分職工甚至帶著簽名在當(dāng)?shù)厥形姓T前聚集，表達(dá)自治的訴求。部分公眾也擔(dān)心醫(yī)院改制后將侵害公立醫(yī)院的公益屬性，在天涯論壇、微博等網(wǎng)絡(luò)空間紛紛發(fā)帖抵制改制。改制政策制定主體并未給予利益相關(guān)方實(shí)質(zhì)性的對政策內(nèi)容的質(zhì)疑、批判和修改的途徑，從而使得利益相關(guān)方只能通過聚眾抗議、聯(lián)名上書形式表達(dá)利益訴求。而地方政府隨后卻通過《婁底市第一人民醫(yī)院“創(chuàng)三甲”維穩(wěn)應(yīng)急預(yù)案》，成立維穩(wěn)小組，視醫(yī)務(wù)上訪人員、集會為主要的預(yù)防目標(biāo)，動員數(shù)百位警力防范醫(yī)護(hù)人員驅(qū)散人群。由此可見實(shí)踐中修正/上訴條件的力度偏弱，改制的所有利益相關(guān)者并沒有法定和公開的渠道反饋意見，政府也沒有考慮到弱勢群體的利益表達(dá)訴求，從而造成利益相關(guān)方缺乏公平的機(jī)會透過公平的程序參與方案的制定、質(zhì)疑和修改。

4.對執(zhí)行條件評價(jià)。改制的政策執(zhí)行遇到相當(dāng)大的阻礙。2016年3月婁底市政府的會議紀(jì)要中提出的對醫(yī)院財(cái)務(wù)清理、清產(chǎn)核資、發(fā)布招商公告等均在實(shí)踐中遇到極大的挫折和挑戰(zhàn)。在集體抵制風(fēng)波后，地方政府甚至表示將暫停改制工作。政策的執(zhí)行受阻，主要原因是政策制定過程的前三個(gè)條件并未落實(shí)，單方面依賴政府自上而下的強(qiáng)制推行，而未考慮政策執(zhí)行的細(xì)節(jié)和權(quán)責(zé)范圍，也勢必造成政策執(zhí)行實(shí)踐受挫。

四、從“作為結(jié)構(gòu)治理”走向“作為過程治理”

政策形成是一個(gè)需要多元參與、多方權(quán)衡、慎思明辨的艱難過程。為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量和效率，提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進(jìn)衛(wèi)生政策決策過程的公平性，社會資本參與公立醫(yī)院改制的政府治理模式應(yīng)從“結(jié)構(gòu)治理”逐步走向“過程治理”。Pierre指出“過程治理”模式意味著政府將不再依賴強(qiáng)制性的工具來達(dá)成集體共識和追求共同利益，而更多依靠軟性的治理工具如磋商協(xié)調(diào)、自愿協(xié)議、共同標(biāo)準(zhǔn)等。[11]

本質(zhì)上來說，治理是追求集體利益，更準(zhǔn)確而言，治理有助于我們理解集體目標(biāo)的定義和執(zhí)行中國家和社會之間的互動。[12]現(xiàn)代治理的復(fù)雜性需要將社會和組織的學(xué)習(xí)融入治理模型中形成“過程的治理”。作為過程的治理有兩個(gè)關(guān)鍵要素，關(guān)鍵要素之一是利益相關(guān)方的實(shí)質(zhì)性參與，賦予各利益相關(guān)方平等話語權(quán)并進(jìn)行動態(tài)博弈的過程，將利益相關(guān)方的政策融入最終的政策方案中；關(guān)鍵要素之二是形成利益相關(guān)者協(xié)調(diào)的治理網(wǎng)絡(luò)，形成公民參與、互動決策、智囊支持等新的協(xié)調(diào)方式，通過對資源的控制權(quán)而非強(qiáng)制性的法律執(zhí)行實(shí)行控制，關(guān)注公私部門的合作和自下而上的過程。基于A4R框架，從“過程治理”的定義及核心要素出發(fā)，對湖南婁底公立醫(yī)院改制的政策制定過程的治理模式變革有以下兩點(diǎn)建議：

第一，加強(qiáng)政策決策的透明公開性，對利益相關(guān)方的參與實(shí)現(xiàn)賦權(quán)。其一是參考A4R框架中的公開性條件，在決策形成過程中，應(yīng)保證決策信息的公開性，保障公眾的知情權(quán)，為醫(yī)護(hù)人員、公眾等利益相關(guān)者提供獲取民生政策相關(guān)的必要信息和制度化的途徑。其二是參考關(guān)聯(lián)性條件，在決策依據(jù)上，必須有多途徑、多樣化的來源，來自于公眾的意見表達(dá)、專家學(xué)者的建言獻(xiàn)策等，確保決策依據(jù)服務(wù)于決策目標(biāo)。其三是參考修正/上訴條件，賦予利益相關(guān)者參與和表達(dá)訴求的權(quán)力及理性的渠道，將醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者和公眾的意見融入至醫(yī)院改制方案中。構(gòu)建多方利益相關(guān)者參與的治理網(wǎng)絡(luò)，從程序上構(gòu)建與醫(yī)院改制的所有利益相關(guān)者的溝通機(jī)制和協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)治理網(wǎng)絡(luò)的形成。

第二，構(gòu)建政策制定公平的程序路徑，明確政府監(jiān)管的主體。利用A4R框架展開公平性設(shè)計(jì)評價(jià)指標(biāo)，涵蓋信息公開制度指標(biāo)、公眾質(zhì)詢途徑指標(biāo)、民主參與和協(xié)商指標(biāo)、政策執(zhí)行和監(jiān)督指標(biāo)等。注重政策執(zhí)行條件，在執(zhí)行結(jié)構(gòu)中，將自下而上的需求表達(dá)和自上而下的信息傳達(dá)相結(jié)合，決策主體注重對改制議題和民意的回應(yīng)與互動；在政策監(jiān)督評估中，分析利益相關(guān)者參與改制可能的風(fēng)險(xiǎn)，如交易風(fēng)險(xiǎn)、國有資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)、尋租風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，明確監(jiān)管主體，加強(qiáng)國資委或其他機(jī)構(gòu)對社會資本參與公立醫(yī)院改制的國有資產(chǎn)監(jiān)管，從直接行政控制的手段轉(zhuǎn)向協(xié)調(diào)溝通、標(biāo)準(zhǔn)制定、“軟法”治理等。公平的政策程序有利于政策的執(zhí)行和促進(jìn)實(shí)質(zhì)公平。

本文系重慶市研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目(CYS16108)；西南政法大學(xué)研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(XZYJS2015060)階段成果。

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西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

責(zé)任編輯：馬 健