早期糖尿病周圍神經(jīng)病患者的EMG改變及其與血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平的關(guān)系

張渭芳，蘇岑，趙康仁，任乃勇

·論著·

早期糖尿病周圍神經(jīng)病患者的EMG改變及其與血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平的關(guān)系

張渭芳，蘇岑，趙康仁，任乃勇

目的探討早期糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)患者的EMG改變及其與血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(Lp-PLA2)水平的關(guān)系。方法對90例早期DPN患者行EMG檢查，測定內(nèi)容包括雙側(cè)神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(MCV)、復(fù)合肌肉動作電位波幅(CMAP)、感覺傳導(dǎo)速度(SCV)、感覺神經(jīng)動作電位波幅(SNAP)及脛神經(jīng)H波和尺神經(jīng)f波，分析其與患者血清Lp-PLA2水平的關(guān)系。結(jié)果90例早期DPN患者EMG檢查總異常率為90.0%。早期DPN患者下肢運動神經(jīng)異常率(68.6%)顯著高于上肢異常率(24.5%)(χ2=123.863，P=0.000)。早期DPN患者下肢感覺神經(jīng)異常率(87.4%)顯著高于上肢異常率(54.7%)(χ2=82.712，P=0.000)。早期DPN患者感覺神經(jīng)總異常率(71.1%)顯著高于運動神經(jīng)總異常率(46.5%)(χ2=78.978，P=0.000)。DPN患者脛神經(jīng)H反射總異常65例(72.2%)，尺神經(jīng)f波總異常14例(15.6%)。根據(jù)血清Lp-PLA2水平，90例早期DPN患者分為低水平組(36例)、中水平組(25例)和高水平組(29例)。與低水平組比較，中水平組及高水平組MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率均明顯降低，且高水平組MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率均明顯低于中水平組(均P<0.05)。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2水平與MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.741，r=-0.773，r=-0.652，r=-0.611；均P<0.05)。結(jié)論EMG檢查對DPN早期診斷有重要價值，維持血清Lp-PLA2水平穩(wěn)定對早期DPN的治療可能有重要意義。

糖尿病周圍神經(jīng)?。籈MG；血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2

糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，通?？煞譃檫h(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、糖尿病自主神經(jīng)病、糖尿病單神經(jīng)病及其他相關(guān)周圍神經(jīng)病變等。目前已有研究[1]表明，神經(jīng)EMG是用于早期判斷DPN的客觀診斷方法，可有效反映患者的周圍神經(jīng)病變程度，而對DPN進(jìn)行早期識別及干預(yù)，能有效改善患者預(yù)后。

血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(Lp-PLA2)作為一種新的炎癥標(biāo)記物，其受到炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜血管舒張功能出現(xiàn)障礙[2]。既往也有研究[3]表明其介入了胰島素抵抗的慢性炎癥反應(yīng)過程。本研究旨在分析EMG檢測在早期DPN的診斷特點，并進(jìn)一步探究血清Lp-PLA2水平與電生理結(jié)果之間的關(guān)系，以了解EMG對早期DPN診斷及干預(yù)的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年11月～2016年11月于江蘇大學(xué)附屬四院就診并自愿接受檢測的DPN患者90例；病程均<12個月；無酗酒及長期吸煙史；肝、腎功能均正常；尚未服用降脂藥物。DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確患有2型糖尿病。(2)存在周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀，如自發(fā)疼痛、麻木、感覺異常等；和(或)電生理證據(jù)有≥2項異常(至少有一項為運動或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常)。(3)排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因，如1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿病等；甲狀腺功能減退或亢進(jìn)者；皮質(zhì)醇減少或增多者；生長激素異常者；垂體前葉或性腺功能異常者；可能與DPN相混淆的疼痛狀態(tài)，如外周血管病、骨關(guān)節(jié)炎或外傷手術(shù)等；其他病變?nèi)鏕uillain-Barrés綜合征、頸腰椎疾病、腦梗死、嚴(yán)重的動靜脈血管栓塞或感染性、中毒性及營養(yǎng)相關(guān)疾病等原因引起的神經(jīng)損傷。(4)排除不同年齡段神經(jīng)傳導(dǎo)的差異。2型糖尿病確診采用WHO在1999年所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。90例患者中男54例，女36例；年齡36～80歲，平均(56.00±8.25)歲；無癥狀者32例，有癥狀者58例。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬四院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 EMG檢查 所有患者均采用EMG儀(Med-elec Synergy,UK)進(jìn)行檢查。檢測時受檢者均在安靜、屏蔽環(huán)境中進(jìn)行，室溫穩(wěn)定在18～26 ℃，體表皮膚溫度維持在28.0～31.5 ℃，患者仰臥位，充分放松狀態(tài)，分別檢測雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度(MCV)和復(fù)合肌肉動作電位波幅(CMAP)；雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度(SCV)和感覺神經(jīng)動作電位波幅(SNAP)；雙側(cè)脛神經(jīng)H反射和尺神經(jīng)f波。

1.2.2 血清Lp-PLA2水平檢測 所有入組者于檢測前晚22：00后禁食禁飲，并于次日凌晨空腹抽取5 ml 靜脈血，經(jīng)抗凝、離心處理后，吸取上清液得到分離血清。均采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法檢測血清Lp-PLA2水平。根據(jù)檢測結(jié)果將90例DPN患者分為低水平組(<100 ng/ml)、中水平組(≥100 ng/ml且<200 ng/ml)及高水平組(≥200 ng/ml)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(α水準(zhǔn)定為0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義)。檢驗不同變量間的相關(guān)程度與方向選用Spearman秩相關(guān)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期DPN患者EMG檢查結(jié)果 90例患者中32例無癥狀者EMG檢查均示神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常；58例有癥狀者中EMG檢查異常者49例(84.5%)，EMG檢查無異常者9例(15.5%)；DPN患者EMG檢查總異常率為90.0%。90例患者共檢測到636條運動神經(jīng)，上肢神經(jīng)318條，下肢神經(jīng)318條；MCV減慢 212條，CMAP下降共234條，總異常神經(jīng)共296條，總異常率為46.5%；上肢受損神經(jīng)為78條，下肢受損神經(jīng)218條，下肢異常率(68.6%)顯著高于上肢異常率(24.5%)(χ2=123.863，P=0.000)。90例患者共檢測到636條感覺神經(jīng)，上肢神經(jīng)318條，下肢神經(jīng)318條；SCV減慢235條，SNAP下降446條，總異常神經(jīng)452條，總異常率為71.1%；上肢受損神經(jīng)174條，下肢受損神經(jīng)278條，下肢異常率(87.4%)顯著高于上肢異常率(54.7%)(χ2=82.712，P=0.000)。早期DPN患者感覺神經(jīng)總異常率(71.1%)顯著高于運動神經(jīng)總異常率(46.5%)(χ2=78.978，P=0.000)。90例早期DPN患者脛神經(jīng)H反射總異常65例(72.2%)，尺神經(jīng)f波總異常14例(15.6%)。

2.2 不同血清Lp-PLA2水平患者EMG改變情況的比較 見表1。根據(jù)血清Lp-PLA2水平將患者分為低水平組36例，中水平組25例，高水平組29例。低水平組檢測運動神經(jīng)250條，感覺神經(jīng)321條；中水平組檢測運動神經(jīng)214條，感覺神經(jīng)181條；高水平組檢測運動神經(jīng)172條，感覺神經(jīng)134條。與低水平組比較，中水平組及高水平組MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率均明顯降低，且高水平組MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率均明顯低于中水平組(均P<0.05)。

2.3 早期DPN患者血清Lp-PLA2水平與EMG改變的關(guān)系 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，早期DPN患者血清Lp-PLA2水平與MCV、SCV異常率及CMAP、SNAP下降率分別呈負(fù)相關(guān)(r=-0.741，r=-0.773，r=-0.652，r=-0.611；均P<0.05)。

表1 不同血清Lp-PLA2水平患者EMG改變情況的比較(條,%)組別MCV異常SCV異常CMAP下降SNAP下降低水平組109(43.6)133(41.4)117(46.8)258(80.4)中水平組76(35.5)*66(36.5)*85(39.7)*117(64.6)*高水平組27(15.7)*△36(26.9)*△32(18.6)*△71(53.0)*△ 注:與低水平組比較*P<0.05;與中水平組比較△P<0.05

3 討 論

糖尿病是周圍神經(jīng)損傷的最常見原因之一。明顯的DPN癥狀通常出現(xiàn)在糖尿病確診后10年內(nèi)[4]。目前對于DPN的發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，普遍觀點認(rèn)為可能是機(jī)體氧化應(yīng)激、血管功能障礙、糖脂代謝紊亂及神經(jīng)生長因子缺乏等因素綜合作用的結(jié)果[5]。DPN可發(fā)生于糖尿病病程的各個階段。早期由于病情較輕，往往不會出現(xiàn)典型癥狀，極易被忽視，一旦病情發(fā)展則不利于患者的預(yù)后[6]。而重癥DPN可致殘，故在臨床工作中對DPN進(jìn)行早期診斷及積極干預(yù)顯得尤為重要。

通過EMG檢測可以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床DPN。本研究中有32例患者無癥狀但神經(jīng)傳導(dǎo)檢測異常。本研究檢測到早期DPN患者的MCV和SCV均有所減慢，動作電位波幅也都明顯下降，感覺神經(jīng)受損程度較運動神經(jīng)重，且遠(yuǎn)端神經(jīng)受累更多，下肢重于上肢。但EMG檢測結(jié)果有時與臨床表現(xiàn)不一定對應(yīng)一致，部分已出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀的患者電生理檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)異常。出現(xiàn)這種不一致的原因可能是在DPN的早期通常是以神經(jīng)小纖維受累為主，而常規(guī)EMG僅對大直徑有髓纖維尤其是遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)軸索的病變檢測較為敏感，與痛覺或者自主神經(jīng)病變有關(guān)的小纖維損傷則不易被檢出[7]。小纖維受累可表現(xiàn)為麻木、四肢燒灼感或疼痛等，但不論是哪種形式的損傷都可以表現(xiàn)為運動和感覺障礙，最終導(dǎo)致殘疾[8]。當(dāng)前臨床常用的小纖維病變檢測方法主要包括皮膚交感反應(yīng)、定量感覺檢查、接觸性熱痛誘發(fā)電位等[7]。

基于上述常規(guī)EMG檢查的局限性，本研究還加做了脛神經(jīng)H反射和尺神經(jīng)f波檢測。其皆用于評價近端神經(jīng)病變程度，再結(jié)合DPN復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及NCV檢測，能顯著提高DPN早期病變的檢出率[9]。在整條H反射弧中，無論哪個環(huán)節(jié)發(fā)生病變均可導(dǎo)致H反射異常，因此神經(jīng)損害可被精細(xì)反映，成為DPN早期最敏感的指標(biāo)之一[10]。本研究中f波異常檢出率低，可能是由于f波本身并不是反射弧，它只能反映纖維軸索神經(jīng)元的興奮性[11]。另外，在本研究中下肢感覺神經(jīng)即腓腸神經(jīng)SNAP異常率較高，而DPN的最早改變正是腓腸神經(jīng)的SNAP出現(xiàn)異常[12]，因此下肢神經(jīng)的SNAP檢測對于DPN早期診斷也至關(guān)重要。

現(xiàn)在越來越多的研究[13-14]證實代謝綜合征與DPN的病變進(jìn)展也密切相關(guān)，除了胰島素抵抗和血脂低密度脂蛋白高水平等影響因素外，已有研究間接推論Lp-PLA2可能與DPN變有著密切的關(guān)系。且與超敏C反應(yīng)蛋白相比，Lp-PLA2較少受到如感染及風(fēng)濕性疾病等其他條件的影響，所以 Lp-PLA2更具有獨特性[15]。本研究結(jié)果顯示血清Lp-PLA2水平<100 ng/ml時的NCV異常率最高，CMAP及SNAP波幅下降率也最高，其主要機(jī)制可能是，在機(jī)體代謝異常情況下，血清中的Lp-PLA2被低密度脂蛋白所大量消耗，誘導(dǎo)形成了促炎癥狀態(tài)，炎癥刺激下增加了血小板活化因子等促炎因子的生成，而這些活性物質(zhì)再通過各自的作用途徑，繼續(xù)誘導(dǎo)生成更多的炎性因子，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)[16]，導(dǎo)致神經(jīng)周圍小膠質(zhì)細(xì)胞增生，加快了神經(jīng)纖維變性速度，同時也促進(jìn)了胰島素抵抗的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

綜上，EMG檢測極大地提高了DPN尤其是亞臨床DPN的確診率，這為疾病的鑒別診斷、早期治療提供了客觀依據(jù)。應(yīng)積極控制血糖、糖化血紅蛋白及血脂水平，尤其是保持血清Lp-PLA2水平穩(wěn)定，這些對于早期DPN的治療甚至逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)的損害可能極其重要。

[1] Callaghan BC, Burke JF, Feldman EL. Electrodiagnostic tests in polyneuropathy and radiculopathy[J]. JAMA, 2016, 315: 297.

[2] Millwood IY, Bennett DA, Walters RG, et al. Lipoprotein-Associated phospholipase a(2) Loss-of-Function variant and risk of vascular diseases in 90,000 Chinese adults[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67: 230.

[3] Megia A, Gil-Lluis P, N?f S, et al. Cord blood FGF21 in gestational diabetes and its relationship with postnatal growth[J]. Acta Diabetol, 2015, 52: 693.

[4] Zochodne DW. Diabetes mellitus and the peripheral nervous system: manifestations and mechanisms[J]. Muscle Nerve, 2007, 36: 144.

[5] 沈薇，董繼宏，汪昕．糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制及治療展望[J]．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2008，16：204.

[6] 湯群英，于建剛．糖尿病周圍神經(jīng)病的肌電圖分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14：96.

[7] Zochodne DW. Fiber loss in diabetic polyneuropathy[J]. Ann Neurol, 2016, 80: 308.

[8] Pourhamidi K, Dahlin LB, Englund E, et al. No difference in small or large nerve fiber function between individuals with normal glucose tolerance and impaired glucose tolerance[J]. Diabetes Care, 2013, 36: 962.

[9] 盧祖能，王真真，董紅娟，等．F波對糖尿病周圍神經(jīng)病的早期診斷意義[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25：413.

[10] Hidmark A, Fleming T, Vittas S, et al. A new paradigm to understand and treat diabetic neuropathy[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2014, 122: 201.

[11] Larkin ME, Barnie A, Braffett BH, et al. Musculoskeletal complications in type 1 diabetes[J]. Diabetes Care, 2014, 37: 1863.

[12] Perkins B, Bril V. Electrophysiologic testing in diabetic neuropathy[J]. Handb Clin Neurol, 2014, 126: 235.

[13] Yang CP, Lin CC, Li CI, et al. Cardiovascular risk factors increase the risks of diabetic peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus: the Taiwan diabetes study[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94: e1783.

[14] Kwai NC, Nigole W, Poynten AM, et al. The relationship between dyslipidemia and acute axonal function in type 2 diabetes mellitus in vivo[J]. PLoS One, 2016, 11: e0153389.

[15] Moutzouri E, Tsimihodimos V, Tselepis AD. Inflammatory biomarkers and cardiovascular risk assessment. Current knowledge and future perspectives[J]. Curr Pharm Des, 2013, 19: 3827.

[16] Gill P, Jindal NL, Jagdis A, et al. Platelets in the immune response: Revisiting platelet-activating factor in anaphylaxis[J]. J Allergy Clin Immunol, 2015, 135: 1424.

EMGchangeanditsrelationshipwiththeserumleveloflipoprotein-associatedphospholipaseA2inpatientswithdiabeticperipheralneuropathyinearlystage

ZHANGWei-fang,SUCen,ZHAOKang-ren,etal.

DepartmentofNeurology,theFourthAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China

ObjectiveTo investigate the EMG change and its relationship with the serum level of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) in patients with diabetic peripheral neuropathy (DPN) in early stage.MethodsNinety DPN patients in early stage were examined by EMG, including bilateral nerve conduction velocity (MCV), compound muscle action potential amplitude (CMAP), sensory conduction velocity (SCV), sensory nerve action potential amplitude (SNAP), tibial nerve H wave and ulnar nerve f wave. Then the relationship between EMG changes and serum levels of Lp-PLA2 was analyzed.ResultsThe total abnormal rate of 90 DPN patients in early stage was 90.0%. The abnormal rate of motor nerve in lower limbs of DPN patients in early stage (68.6%) was significantly higher than that in upper limbs (24.5%) (χ2= 123.863,P=0.000). The abnormal rate of sensory nerve in lower limbs of DPN patients in early stage (87.4%) was significantly higher than that in upper limbs (54.7%) (χ2=82.712,P=0.000). The total abnormal rate of sensory nerve in DPN patients in early stage (71.1%) was significantly higher than that in motor nerve (46.5%) (χ2=78.978,P=0.000). The total abnormal H reflex of tibial nerve was detceted in 65 cases (72.2%), and the total abnormal F wave of ulnar nerve was detected in 14 cases (15.6%). According to the serum level of Lp-PLA2, 90 DPN patients in early stage were divided into low level group (36 cases), middle level group (25 cases) and high level group (29 cases). Comparing with the low level group of Lp-PLA2, abnormal rates of MCV and SCV and amplitude decreasing rates of CMAP and SNAP in the middle and high level group were all significantly decreased, while those rates in the high level group was significantly lower than those in the middle level group (allP<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that serum Lp-PLA2 levels were negatively correlated with abnormal rates of MCV and SCV and amplitude decreasing rates of CMAP and SNAP (r=-0.741,r=-0.773,r=-0.652,r=-0.611; allP<0.05).ConclusionEMG plays an important role in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy, and maintaining the stability of serum Lp-PLA2 level may be a significant portion for early treatment of DPN.

diabetic peripheral neuropathy；EMG；lipoprotein associated phospholipase A2

R745.4

A

1004-1648(2017)05-0358-04

鎮(zhèn)江市社會發(fā)展科技支撐項目(SH2013089，SH2015027)

212001鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬四院神經(jīng)內(nèi)一科

趙康仁

2017-05-04

2017-05-25)