頸動脈支架植入術治療頸內(nèi)動脈次全閉塞的臨床研究

季蕾，蔣穎，岳春賢，劉猛，李達文，吳堅，練學淦

·論著·

頸動脈支架植入術治療頸內(nèi)動脈次全閉塞的臨床研究

季蕾，蔣穎，岳春賢，劉猛，李達文，吳堅，練學淦

目的探討頸動脈支架植入術(CAS)治療頸內(nèi)動脈次全閉塞(ICA-NO)的臨床效果。方法納入2011年～2016年本中心完成的頸內(nèi)動脈支架植入患者133例，其中ICA-NO患者31例(NO組)，非ICA-NO患者102例(對照組)。比較兩組臨床資料及手術成功率、術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果NO組臨床表現(xiàn)為TIA、腦梗死的患者比例明顯高于對照組(P=0.027)。所有患者均成功進行了CAS治療。NO組發(fā)生低血流動力學狀態(tài)、重度血管痙攣的比例(87.10%，70.97%)均明顯高于對照組(35.29%，16.67%)(均P<0.05)。兩組術后90 d內(nèi)缺血性腦血管事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.664)。結(jié)論CAS治療ICA-NO是安全有效的。

頸內(nèi)動脈；次全閉塞；支架植入術；臨床結(jié)果

頸內(nèi)動脈次全閉塞(ICA-NO)常可進展為頸內(nèi)動脈閉塞，引起嚴重腦血管事件。其遠端腦組織血供多依賴于側(cè)支循環(huán)。國外研究報告[1-4]認為，對ICA-NO進行頸動脈支架植入術(CAS)治療能有效改善手術側(cè)腦血流動力學狀態(tài)。國內(nèi)目前僅一個中心有關于CAS治療ICA-NO的較大樣本報告[5]。本研究報告本中心治療31例ICA-NO的臨床結(jié)果，探討CAS治療ICA-NO的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 系2011年9月～2016年9月于中心進行CAS治療的133例患者，所有患者均符合CAS手術指征，無手術禁忌證。其中，男94例，女39例；平均年齡(65.32±8.44)歲；ICA-NO患者31例(NO組)，非ICA-NO患者102例(對照組)。NO診斷標準[6]：(1)頸內(nèi)動脈線樣征；(2)狹窄段遠心端頸內(nèi)動脈管腔塌陷；(3)與同側(cè)頸外動脈相比，造影時頸內(nèi)動脈顯影明顯延遲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 采集患者的一般資料及病史資料。記錄患者的臨床表現(xiàn)。對患者進行血常規(guī)、血生化、血脂、血同型半胱氨酸(Hcy)水平等實驗室檢查。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[7]，高脂血癥的定義為具備以下一項或多項：總膽固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L?？崭寡獫{Hcy濃度>15 μmol/L定義為高Hcy血癥。

1.2.2 CAS方法 常規(guī)全腦血管造影明確診斷頸動脈狹窄。NO組患者予2.5 mm直徑球囊對狹窄段預擴張，線樣征患者予動脈內(nèi)灌注罌粟堿預防血管痙攣。在C1段遠端放置5 mm直徑保護傘，使用5 mm直徑球囊對狹窄段擴張后植入8 mm×40 mm直徑支架。對照組予常規(guī)保護傘置入后植入支架，保護傘及支架尺寸依血管直徑?jīng)Q定。所有患者復查造影后撤除保護傘。

1.2.3 CAS手術完成情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況觀察及處理 觀察手術是否成功，并記錄患者術中是否發(fā)生低血流動力學狀態(tài)(HD)[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或心率<50次/min]、嚴重血管痙攣(影響遠端血流灌注)，及術后90 d內(nèi)是否發(fā)生缺血性腦血管事件(包括TIA和腦梗死)。所有患者術中、術后予常規(guī)ECG及血壓監(jiān)測，發(fā)生HD予對癥處理，嚴重血管痙攣予動脈內(nèi)注射罌粟堿解痙處理，術后予常規(guī)雙抗血小板治療。

2 結(jié) 果

2.1 NO組與對照組臨床資料的比較 見表1。NO組臨床表現(xiàn)為TIA、腦梗死的患者比例明顯高于對照組(P=0.027)。

表1 NO組與對照組臨床資料的比較(x±s,例,%)臨床資料NO組(n=31)對照組(n=102)P值年齡(歲)64.32±8.4465.62±7.460.413性別(男/女)21/1074/280.604高血壓23(74.19)63(61.76)0.205糖尿病12(38.71)45(44.12)0.594高脂血癥8(25.81)31(30.39)0.623高Hcy血癥11(35.48)26(25.49)0.277冠心病史6(19.35)29(28.43)0.315臨床表現(xiàn)0.027 TIA13(41.94)33(32.35) 腦梗死18(58.06)52(50.98) 其他0(0)17(16.67)

2.2 手術情況及并發(fā)癥 所有患者均成功進行了CAS。兩組術后并發(fā)癥的比較見表2。NO組發(fā)生HD、重度血管痙攣的比例(87.10%，70.97%)均明顯高于對照組(35.29%，16.67%)(均P<0.05)。兩組術后90 d內(nèi)缺血性腦血管事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.664)。

表2 兩組并發(fā)癥的比較(例,%)并發(fā)癥NO組(n=31)對照組(n=102)P值HD27(87.10)36(35.29)0.000重度血管痙攣22(70.97)16(16.67)0.000缺血性腦血管事件2(6.45)5(4.90)0.664 TIA1(3.23)3(2.94) 腦梗死1(3.23)2(1.96)

3 討 論

目前，關于是否積極治療ICA-NO仍存在爭議。因為ICA-NO患者頸內(nèi)動脈遠端血流可以通過側(cè)支循環(huán)獲得部分代償。本研究中所有ICA-NO患者行腦血管造影檢查均可見不同組合的側(cè)支循環(huán)代償，其中最常見的是通過Willis環(huán)的代償。當患者出現(xiàn)血壓下降等導致腦灌注下降的情況時，代償不足的患者即可發(fā)生缺血性腦血管事件。在NASCET研究[8]中， 20.7%的癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者被診斷為ICA-NO。在ECST研究[9]中， 22.6%的頸動脈狹窄患者被診斷為ICA-NO。因此積極治療癥狀性ICA-NO仍有其必要性。本研究中所納入的ICA-NO患者均為因缺血性腦血管病入住本中心的患者，經(jīng)MRA或頸動脈超聲檢查篩選后行CAS治療。臨床資料分析表明ICA-NO組癥狀性患者高于對照組，提示對NO組治療具有必要性。

本研究中CAS使用的是遠端保護裝置下操作的術式。NO組在置入保護傘前先使用小尺寸球囊對狹窄段進行預擴張，這個操作步驟增加了手術部位栓子脫落引起缺血性腦血管事件風險。近年，近端保護裝置MO.MA在臨床應用增加[10]，理論上使用該裝置更有利于預擴張狹窄段時降低栓子脫落引起遠端血管栓塞的風險。一項研究[10]表明，在使用MO.MA的CAS中進行手術區(qū)域遠端TCD監(jiān)測，65%的患者可監(jiān)測到微栓子信號。頸外動脈的分支眼動脈向同側(cè)頸內(nèi)動脈遠端的代償是ICA-NO患者的重要側(cè)支循環(huán)代償途徑，MO.MA使用過程中需閉塞同側(cè)頸外動脈對于眼動脈代償供血的患者并不適用。本研究結(jié)果表明，遠端保護術式下兩組間術中及術后90 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦血管事件的差異無統(tǒng)計學意義。提示采取遠端保護治療ICA-NO是安全的。

本研究發(fā)現(xiàn)，NO組患者重度血管痙攣的發(fā)生率明顯高于對照組，其中3例經(jīng)罌粟堿對癥處理仍不能復流，對照組所有患者經(jīng)處理后痙攣均緩解。對比分析發(fā)現(xiàn)血管痙攣出現(xiàn)最多的部位為保護傘置入處，對照組重度血管痙攣病例為本中心早期開展的病例，亦提示CAS技術水平是引起其重度痙攣的原因之一。NO組血管痙攣多發(fā)生在頸內(nèi)動脈管腔塌陷的患者中，血管痙攣程度在植入支架后加重，推測與其選用的保護傘、支架直徑與塌陷的血管直徑之間差距過大有關。此類患者如果選用MO.MA等近端保護裝置，可減少對頸內(nèi)動脈血管壁的刺激，改善血管痙攣。

HD是CAS的常見并發(fā)癥。薈萃分析[11]提示其發(fā)生率為42%，持續(xù)性HD的發(fā)生率為17%。本研究中，對照組HD的發(fā)生率為35.29%，與上述研究結(jié)果相近。但NO組發(fā)生率高達87.10%，分析原因可能為研究組患者需重復進行球囊擴張以及狹窄部位斑塊負荷較對照組更嚴重，致擴張時對頸內(nèi)動脈竇部壓力感受器過度刺激引起HD。 HD導致腦灌注下降，但研究結(jié)果提示兩組間發(fā)生缺血性腦血管事件差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能為血管擴張后腦血流供給改善，微栓子清除能力增強，缺血性腦血管事件發(fā)生風險降低[12]。

本研究比較NO組與對照組采用CAS治療術中、術后90 d內(nèi)缺血性腦血管事件差異無統(tǒng)計學意義。Gonzalez等[13]報道116例ICA-NO患者，行CAS治療后4例發(fā)生TIA，1例發(fā)生進展性卒中。Akkan等[2]報道182例ICA-NO患者行CAS治療，術后30 d內(nèi)2例發(fā)生小卒中，1例發(fā)生進展性卒中。本研究中NO組發(fā)生TIA為3.23%，腦梗死為3.23%，與上述文獻報道結(jié)果相近。陽清偉等[5]研究報道32例ICA-NO患者頭顱MRI示術后新發(fā)缺血病灶16例(50%)，遠高于本研究結(jié)果。分析原因為本研究中對腦缺血性事件采取臨床觀察分析，對神經(jīng)功能缺失持續(xù)不緩解者行MRI檢查證實。而陽清偉等[5]對所有患者均行MRI檢查，更有利于發(fā)現(xiàn)不引起臨床癥狀的靜止性腦小血管栓塞改變。這些靜止性的腦小血管栓塞改變對患者的遠期臨床預后還有待進一步研究。

本研究采用CAS治療ICA-NO手術成功率高，其術后90 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦血管事件與對照組相當。表明采取CAS治療ICA-NO安全有效。

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Clinicalstudyofcarotidarterystentingontreatingnearocclusionofinternalcarotidartery

JILei,JIANGYing,YUEChun-xian,etal.

DepartmentofNeurology,theThirdAffiliatedHospital,SoochowUniversity,Changzhou213003,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of carotid artery stenting (CAS) on treating near occlusion of internal carotid artery (ICA-NO).MethodsA total of 133 patients underwent CAS procedure during 2011-2016 were included in this study. And there were 31 patients with ICA-NO (NO group) and 102 patients without ICA-NO (control group). The clinical data, the success rate of CAS and the incidence of complications before and after CAS were compared between the two groups.ResultsThe rate of patients performed as TIA or cerebral infarction of NO group was significantly higher than that in control group (P=0.027). Successful CAS insertion was achieved in all patients. The incidence of low hemodynamic state and severe vasospasm in NO group (87.10%, 70.97%) were both significantly higher than those in control group (35.29%, 16.67%) (allP<0.05). There was no statistical significant difference of the incidence of ischemic events at 90 d after CAS between the two groups (P=0.664).ConclusionCAS is safe and effective for treating ICA-NO.

internal carotid artery;near occlusion;carotid artery stenting;clinical outcome

R741.05

A

1004-1648(2017)05-0355-03

江蘇省社會發(fā)展項目(BE2016659)；常州市社會發(fā)展項目(CE20165026)

213003常州，蘇州大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

練學淦

2017-01-21

2017-03-13)