公立醫(yī)院“三重一大”制度中大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制定研究

■ 常鴻翔 程 薇

公立醫(yī)院“三重一大”制度中大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制定研究

■ 常鴻翔①程 薇①

“三重一大”制度 公立醫(yī)院 綜合評(píng)價(jià)

目的：通過(guò)對(duì)某地區(qū)21所三級(jí)公立醫(yī)院貫徹落實(shí)“三重一大”制度中關(guān)于大額資金使用集體決策制度的實(shí)施情況進(jìn)行匯總和定量評(píng)價(jià)，探討“三重一大”制度制定標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模間存在的關(guān)系，為推進(jìn)公立醫(yī)院“三重一大”制度建設(shè)、找出薄弱環(huán)節(jié)、提高管理水平提供依據(jù)。方法：選取具有代表性的指標(biāo)共8項(xiàng)，用SPSS軟件進(jìn)行主成分分析和聚類分析。結(jié)果：公立醫(yī)院“三重一大”制度建設(shè)中大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制定情況與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模無(wú)直接關(guān)系。結(jié)論：公立醫(yī)院大額資金審批程序規(guī)范性不足，財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系不健全，需要全面加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制制度建設(shè)，以推進(jìn)“三重一大”制度的貫徹執(zhí)行。

“三重一大”制度是醫(yī)院職工參與民主決策、民主管理、民主監(jiān)督的有效途徑，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部“三重一大”制度建設(shè)，有利于保證醫(yī)院決策的民主化、科學(xué)化，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定“三重一大”事項(xiàng)，不僅是實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策的重要前提，更是加強(qiáng)民主集中制的重要方法和重要內(nèi)容。十七屆中央紀(jì)委二次全會(huì)提出進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)人員的管理和監(jiān)督，對(duì)于新形勢(shì)下公立醫(yī)院規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)干部的執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)決策的科學(xué)化、民主化，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用[2]。本研究主要針對(duì)“三重一大”制度中的大額資金使用情況集體決策制度，在整理歸納某地區(qū)21所三級(jí)公立醫(yī)院中該制度現(xiàn)有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及審批流程的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)分類，以尋找不同資產(chǎn)規(guī)模級(jí)別的醫(yī)院落實(shí)大額資金使用集體決策制度的共性與聯(lián)系。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況評(píng)價(jià)各醫(yī)院在相關(guān)制度的落實(shí)和執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，并最終形成政策性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2016年某市醫(yī)院管理局對(duì)公立醫(yī)院“三重一大”制度中大額資金使用情況研究相關(guān)項(xiàng)目，數(shù)據(jù)主要包括21所三級(jí)公立醫(yī)院2015年度財(cái)務(wù)決算報(bào)表、院內(nèi)“三重一大”制度文件及大額資金審批流程。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)、政策文件以及書籍的研究，總結(jié)當(dāng)前“三重一大”制度在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)施現(xiàn)狀及研究進(jìn)展，為本研究的分析提供理論支持。

1.2.2 主成分分析。通過(guò)對(duì)某市樣本公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行篩選并構(gòu)建指標(biāo)體系，應(yīng)用主成分分析方法對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，為研究醫(yī)院大額資金使用制度與資產(chǎn)規(guī)模的關(guān)系提供基礎(chǔ)。

1.2.3 聚類分析。本研究采用聚類分析方法對(duì)某地區(qū)樣本公立醫(yī)院8項(xiàng)財(cái)務(wù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證主成分分析方法的合理性。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合某地區(qū)公立醫(yī)院工作的特點(diǎn)和實(shí)際情況，選取了能代表公立醫(yī)院工作效益、醫(yī)療工作量、基本情況的3方面共8項(xiàng)指標(biāo)，即醫(yī)療收入（X1）、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（X2）、診療人次（X3）、實(shí)際占用總床日數(shù)（X4）、資產(chǎn)合計(jì)（X5）、凈資產(chǎn)合計(jì)（X6）、年末在職職工數(shù)（X7）、編制床位（X8），詳見(jiàn)表1。本研究中的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)側(cè)重財(cái)務(wù)狀況，以醫(yī)院工作的終末結(jié)果及質(zhì)量作為綜合評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，有效減少了基礎(chǔ)條件因素和過(guò)程因素對(duì)醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的影響。

表1 公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2 主成分分析法

2.2.1 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。首先，利用SPSS19.0對(duì)21所樣本醫(yī)院的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理和KMO功能檢驗(yàn)。對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，其KMO值為0.765，說(shuō)明數(shù)據(jù)比較適合做主成分分析。球形檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)相關(guān)矩陣是否為單位矩陣，如果檢驗(yàn)不拒絕原假設(shè)的話（P＞0.05），用主成分分析應(yīng)慎重；該樣本數(shù)據(jù)的球形檢驗(yàn)P值為0.001，表面相關(guān)系數(shù)矩陣不是單位矩陣，原有變量之間存在相關(guān)性，適合進(jìn)行主成分分析。

表2 評(píng)價(jià)指標(biāo)主成分特征值及貢獻(xiàn)率

2.2.2 主成分分析。從表2可以看出，模型所選取的2個(gè)主成分能夠代表原來(lái)8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)80%以上的信息量，達(dá)到了降維的目的，故本研究中選擇2個(gè)特征根進(jìn)行解釋。

2.2.3 建立模型。為了對(duì)所選取的2個(gè)主成分進(jìn)行解釋并建立模型，本研究通過(guò)主成分分析法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，得到因子載荷矩陣（表3）。

表3 指標(biāo)主成分因子載荷矩陣

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，得出公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模綜合評(píng)價(jià)主成分因子模型：

F1=0.944ZX1+0.942ZX2+0.867ZX3+0.868ZX4+0.911ZX5+0.677ZX6+0.974ZX7+0.806ZX8；

F2=-0.043ZX1-0.079ZX2-1.121ZX3-0.347ZX4+0.384ZX5+0.663ZX6-0.085ZX7-0.502ZX8

在以上模型中，F(xiàn)1、F2為提取到的主成分因子，ZXi為標(biāo)準(zhǔn)化后數(shù)值。結(jié)合模型和表3的因子載荷可以看出，第一主成分F1主要由年末在職職工數(shù)、醫(yī)療收入和醫(yī)療業(yè)務(wù)成本等指標(biāo)來(lái)解釋，代表公立醫(yī)院的工作效益；第二主成分F2主要由資產(chǎn)總計(jì)和凈資產(chǎn)總計(jì)2項(xiàng)指標(biāo)解釋，代表了公立醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模大小。將各主成分得分與各自的貢獻(xiàn)率相乘即可得到公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模情況綜合評(píng)價(jià)模型：F=F1×77.126%+F2×12.378%。

2.2.4 模型應(yīng)用。按綜合主成分分值進(jìn)行排序，即可對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)比較（表4）。

表4 主成分、綜合主成分評(píng)價(jià)值及排序

2.3 聚類分析法

利用SPSS19.0對(duì)21所公立醫(yī)院的8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，對(duì)主成分分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)系統(tǒng)聚類分析結(jié)果顯示，共將21所公立醫(yī)院分為2類，其中第1類共7所醫(yī)院，分別為醫(yī)院E、G、H、K、A、C、D，其余醫(yī)院為第2類。

從2種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的計(jì)算結(jié)果可以看出，聚類分析結(jié)果中第1類的7所醫(yī)院與主成分分析結(jié)果中綜合評(píng)價(jià)得分排名前8位的醫(yī)院相一致，且與醫(yī)院實(shí)際規(guī)模情況大致相符，從而驗(yàn)證說(shuō)明本研究所構(gòu)建的模型具有較好的擬合性和可靠性。為便于對(duì)各公立醫(yī)院的大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及審批程序進(jìn)行分類匯總，綜合應(yīng)用2種分析方法的結(jié)果對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行規(guī)模劃分，劃分的結(jié)果大致可以分為ABC三類，其中綜合評(píng)價(jià)得分大于50為A類，20～50為B類，小于20為C類。具體分類結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 樣本醫(yī)院規(guī)模綜合評(píng)價(jià)分類

3 結(jié)果評(píng)價(jià)

結(jié)合樣本醫(yī)院規(guī)模綜合評(píng)價(jià)分類，對(duì)21所公立醫(yī)院現(xiàn)行“三重一大”制度相關(guān)實(shí)施辦法中大額資金使用情況進(jìn)行了歸納整理：對(duì)A類的8所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中5所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍3萬(wàn)～30萬(wàn)元不等；有2所醫(yī)院針對(duì)不同具體事項(xiàng)分別制定了不同的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院F未對(duì)大額資金項(xiàng)目的具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行說(shuō)明。對(duì)B類的6所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中4所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍1萬(wàn)～20萬(wàn)元不等；醫(yī)院T針對(duì)不同具體事項(xiàng)制定了不同的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院J未對(duì)大額資金項(xiàng)目的具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行說(shuō)明。對(duì)C類的7所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中4所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍1萬(wàn)～5萬(wàn)元不等；其余3所醫(yī)院針對(duì)不同具體事項(xiàng)制定了不同的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)整理發(fā)現(xiàn)，對(duì)院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明的15所醫(yī)院分別從大型工程建設(shè)、設(shè)備和器械購(gòu)置、科研和學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目等多個(gè)方面對(duì)大額資金使用的具體項(xiàng)目及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明?，F(xiàn)就制度中所涉及的大額資金使用具體項(xiàng)目總結(jié)如下：（1）年度購(gòu)置計(jì)劃內(nèi)（外），大額固定資產(chǎn)、大型儀器和設(shè)備的購(gòu)置；（2）年度計(jì)劃內(nèi)，大額修繕、基本建設(shè)工程；（3）大型醫(yī)療儀器設(shè)備購(gòu)置、維修等項(xiàng)目；（4）對(duì)年度預(yù)算有重大影響的預(yù)算調(diào)整業(yè)務(wù)；（5）其他對(duì)醫(yī)院年度業(yè)務(wù)有重大影響的項(xiàng)目開(kāi)支；（6）工會(huì)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)的使用；（7）年度醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政經(jīng)費(fèi)預(yù)算和決算；（8）上級(jí)劃撥醫(yī)院專項(xiàng)資金的安排、使用及執(zhí)行報(bào)告；（9）個(gè)人使用、報(bào)銷、醫(yī)療需支出的大額公款；（10）國(guó)家規(guī)定的控購(gòu)商品的購(gòu)置；（11）估價(jià)較為大額的廢舊物資處理。

其余6所醫(yī)院院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)描述多為“X萬(wàn)元以上的資金款項(xiàng)的支出”或“大額資金使用申報(bào)”，未對(duì)具體事項(xiàng)做詳細(xì)解釋說(shuō)明或未提及大額資金具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論與建議

4.1 部分公立醫(yī)院缺乏“三重一大”制度，不利于規(guī)范管理決策流程

目前尚有部分公立醫(yī)院缺乏“三重一大”的決策制度，尚未針對(duì)醫(yī)院的具體情況制定切實(shí)可行的制度文件，不利于醫(yī)院黨委決策程序的規(guī)范管理。實(shí)踐證明，決策程序越規(guī)范，決策責(zé)任越明確，重大問(wèn)題決策制度就落實(shí)得越好[3]。為了規(guī)范管理，提高黨委決策的科學(xué)性，各公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)其具體情況，建立健全各醫(yī)院的“三重一大”決策制度，針對(duì)制度相關(guān)內(nèi)容制定出具體可行的決策方法與程序。

4.2 公立醫(yī)院現(xiàn)有大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制定情況與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模無(wú)直接關(guān)系

資產(chǎn)規(guī)模評(píng)分排名較高的醫(yī)院與排名相對(duì)靠后的醫(yī)院在大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制定上差距不大，而同類醫(yī)院中，大額資金的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)各異，存在較大差距，說(shuō)明各醫(yī)院現(xiàn)有大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院的資產(chǎn)、收入等規(guī)模關(guān)系不大。因此相關(guān)行政部門應(yīng)建立大額資金分級(jí)分類執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院依據(jù)規(guī)模，結(jié)合預(yù)算管理、內(nèi)部控制等制度研究制定符合自身情況的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及具體事項(xiàng)。

4.3 公立醫(yī)院大額資金審批程序缺乏規(guī)范性，財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系不健全

各醫(yī)院審批流程各有特色，程序健全程度也存在差異，在一定程度上反映出部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制制度不夠完善、缺乏針對(duì)性和目的性、檢查無(wú)法突出重點(diǎn)等[4]，不利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的規(guī)范化。應(yīng)進(jìn)一步完善公立醫(yī)院院內(nèi)大額資金審批程序的管控工作，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院大額資金集體審批流程的規(guī)范化管理，讓監(jiān)督約束機(jī)制貫穿于決策管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，以保證“三重一大”向制度化、程序化、規(guī)范化發(fā)展[5]。

4.4 公立醫(yī)院大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及具體事項(xiàng)不夠全面細(xì)致

有部分醫(yī)院現(xiàn)有“三重一大”制度實(shí)施辦法中關(guān)于大額資金部分執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定較為籠統(tǒng)，缺乏明確具體的規(guī)定，決策程序不明確，導(dǎo)致參會(huì)人員對(duì)決策事項(xiàng)把握不準(zhǔn)，難以做出正確的判斷或者不能充分表達(dá)自己的意見(jiàn)和建議[6]。規(guī)范的制度是基礎(chǔ)，細(xì)則的建立是制度得以實(shí)施的指南，所以相關(guān)細(xì)則的制定應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)，通過(guò)規(guī)范制度來(lái)降低可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)達(dá)到良好效果[7]。

[1] 張小玲.完善院務(wù)公開(kāi) 促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,29(9):705-707.

[2] 夏熙秀.國(guó)有企業(yè)落實(shí)“三重一大”制度的再思考[J].江漢石油職工大學(xué)學(xué)報(bào),2013,26(1):101-103,107.

[3] 丁業(yè)現(xiàn).丁業(yè)現(xiàn)同志在區(qū)直國(guó)有企業(yè)貫徹落實(shí)“三重一大”決策制度座談會(huì)上的講話[J].西藏政報(bào),2010(14):12-15.

[4] 孫華,楊莉,張進(jìn),等.醫(yī)院科室落實(shí)“三重一大”評(píng)價(jià)體系研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(12):27-29.

[5] 林崇健,何思中,丁書琴,等.醫(yī)院決策層面強(qiáng)化內(nèi)控的必要性與可行性分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(8):58-60.

[6] 靳莉娜.公立醫(yī)院貫徹落實(shí)“三重一大”制度的難點(diǎn)及建議[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(12):1365-1367.

[7] 戴智敏.借鑒企業(yè)內(nèi)控基本規(guī)范 完善醫(yī)院內(nèi)部控制[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(10):33-34.

Research on the 'Three Importance and One Greatness' decision making system construction and evaluation criteria

/ CHANG Hongxiang, CHENG Wei

'three importance and one greatness' decision making system, public hospital, comprehensive evaluation

Objectives: To analyze and assess the implementation status of 'three importance and one greatness' decision making system, to explore the relationship between the criteria of 'three importance and one greatness' decision making system and hospital asset scale, to give some evidence on fi nding out weakness and improving management of 'three importance and one greatness' decision making system by analyzing large amount of fund use in 21 tertiary hospitals in a district. Methods: A total of 8 indicators were selected to give a principal component analysis and cluster analysis by SPSS.Results: There is no direct relationship between the implementation of large funds in public hospitals and the size of the assets of the hospital. Conclusions: Large public hospital funding approval procedures lack of normative. The internal control system of financial management is not perfect. it needs to strengthen the public hospital financial management and internal control system construction to promote 'three importance and one greatness' decision making system implementation.

Chinese Hospitals .-2017,21(11):33-35

Author's address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring Road,Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

程 薇：北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院院長(zhǎng)、教授

E-mail：cwei214@vip.sina.com

2017-06-16](責(zé)任編輯 鮑文琦)