信息化助力社區(qū)藥學服務新模式

■ 宮芳芳 孫喜琢 曹偉靈 鄭桂梅 張友恒

信息化助力社區(qū)藥學服務新模式

■ 宮芳芳①孫喜琢①曹偉靈①鄭桂梅①張友恒①

藥學服務 社區(qū)藥學服務 網(wǎng)絡藥師 社區(qū)臨床藥師 合理用藥

社區(qū)藥學服務在國外受到高度重視，但在國內(nèi)尚處于發(fā)展初期，存在諸多問題。介紹了深圳市羅湖醫(yī)院集團在社區(qū)藥學服務方面的實踐，分享了以信息化手段提升社區(qū)藥學服務的思路，包括建立社區(qū)智慧藥房，將藥師從處方調(diào)劑工作中解放出來；設置網(wǎng)絡藥師，提高基層藥學服務質(zhì)量；設置社區(qū)臨床藥師，到居民身邊提供藥學服務；建立老年合理用藥大學，提高老人合理用藥水平等。

社區(qū)藥學服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是指藥師以居民健康為中心，以社區(qū)為載體，運用藥學專業(yè)知識，主動向社會公眾提供與藥物使用相關(guān)的各類服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，改善和提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化程度加深，慢性非傳染性疾病患者增加，居民對社區(qū)藥學服務的需求量顯著增加，加之社區(qū)衛(wèi)生服務體系不斷完善，社區(qū)居民自我藥療的比例增高，藥品的選擇范圍增大，使得藥物不良反應和藥物相互作用危害的機會增多，社區(qū)藥學服務的重要性日益提高[2]。

1 我國社區(qū)藥學服務發(fā)展概況

我國社區(qū)藥師服務尚處于初始階段，存在諸多問題需要解決：一是藥師總量不足。截至2015年，我國藥師共423294人，按2015年總?cè)丝?3.75億人計算，每3248人才能擁有1名藥師，但是早在2010年美國已達到1500∶1，日本為820∶1；藥師隊伍的整體素質(zhì)不高，從藥師學歷構(gòu)成來看，本科及以上學歷藥師僅占24.3%（圖1），從藥師職稱結(jié)構(gòu)來看，中級及以上職稱藥師僅占24%（圖2）。二是缺乏提供社區(qū)藥學服務的專業(yè)人才。長期以來，我國藥師主要在醫(yī)院提供服務，工作職責主要是調(diào)劑處方、保障醫(yī)院臨床藥品供應和質(zhì)量，幾乎沒有專職的社區(qū)藥學服務人員，社區(qū)藥學服務工作多由護理人員兼職。三是服務內(nèi)容不匹配。在現(xiàn)有工作職責和工作模式下，我國藥師具備的知識結(jié)構(gòu)和服務形式往往不能勝任以藥物咨詢、用藥指導、藥學科普等為主要服務內(nèi)容的社區(qū)藥學服務。四是缺乏社區(qū)藥學服務規(guī)范和衡量標準。服務的項目和內(nèi)容不系統(tǒng)、缺乏規(guī)劃，社區(qū)藥學服務的質(zhì)量很難保障。

圖1 2015年我國藥師學歷構(gòu)成

圖2 2015年我國藥師職稱構(gòu)成

2 深圳市羅湖醫(yī)院集團社區(qū)藥學服務實踐

2015年，羅湖區(qū)大膽改革，整合轄區(qū)所有區(qū)屬醫(yī)療資源成立羅湖醫(yī)院集團，提出了讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病的改革目標，并明確改革的重點是做實做強社康中心，堅持防治結(jié)合，真正提升居民健康水平。與羅湖醫(yī)改方向相一致，醫(yī)院集團在藥學服務方面積極推進改革，將工作重點轉(zhuǎn)移至以社康中心為載體的社區(qū)藥學服務，建立以人民健康為核心的社區(qū)藥學服務新模式，即以提升居民健康水平為出發(fā)點和落腳點，以網(wǎng)絡藥師和社區(qū)臨床藥師為服務主體，充分發(fā)揮信息化手段的優(yōu)勢，通過線上與線下相結(jié)合的方式，為居民提供及時、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的藥學服務，并將其納入初級衛(wèi)生保健的重要內(nèi)容。

2.1 建立社區(qū)智慧藥房，將藥師從處方調(diào)劑工作中解放出來

2016年4月27日，社區(qū)智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團東門社康中心正式上線。社區(qū)智慧藥房硬件主體是智能藥品調(diào)配系統(tǒng)，集成了智能快速發(fā)藥機、智能冰箱、智能藥品存取柜以及智能藥架，改變了傳統(tǒng)的純?nèi)斯づ渌幇l(fā)藥服務模式，由智能發(fā)藥設備配合人工完成處方調(diào)配，實現(xiàn)了藥房工作智能化，工作效率和服務質(zhì)量大幅提升，縮短了患者取藥排隊等候的時間，患者滿意度提高。建立社區(qū)智慧藥房前，東門社康中心藥房共5名工作人員，日均調(diào)劑處方量300余張；改革后，藥房人員4名，日均處方量800余張，患者取藥等候時間由原來的10～15分鐘，減少至現(xiàn)在的1～5分鐘。通過建立社區(qū)智慧藥房，藥師從機械的藥品調(diào)配工作中解放出來，將工作重點真正轉(zhuǎn)移到患者用藥指導，同時，有效縮短患者取藥等候時間，切實提升患者的就醫(yī)感受。社區(qū)智慧藥房軟件主體是供應鏈系統(tǒng)，包括采購單生成、庫存管理、票據(jù)管理，做到采購、入庫、盤點、退換等一站式數(shù)字化管理，實現(xiàn)社區(qū)藥房精準庫存管理，降低藥品損耗、采購的資金成本和管理的人力成本，并通過全程數(shù)據(jù)留痕，實現(xiàn)多維度核算。同時，供應鏈系統(tǒng)實現(xiàn)了社康中心藥房與供應商藥品信息互聯(lián)，藥品快速出入庫，滯銷、近效期藥品及時退換，實現(xiàn)高效庫存管理，確保藥品質(zhì)量。除此之外，藥品從上架到配發(fā)，均實行條碼管理，保證了調(diào)劑及配發(fā)藥品的準確性，減少了調(diào)劑差錯。目前醫(yī)院集團已有4所社康中心建設了社區(qū)智慧藥房。

2.2 設置網(wǎng)絡藥師，助力基層藥學服務質(zhì)量提升

2015年，首次提出“網(wǎng)絡藥師”概念，即具有藥師以上職稱，參與藥學工作2年以上，經(jīng)過培訓取得網(wǎng)絡藥師資格，運用信息化手段，通過網(wǎng)絡的方式為居民提供藥學服務的藥師[3]。以網(wǎng)絡藥師概念為指導，羅湖醫(yī)院集團與企業(yè)合作共同研發(fā)了移動審方App。移動審方App是一款專為藥師研發(fā)的線上處方事前審核App，可安裝在移動手機和電腦上，藥師根據(jù)用藥安全等級將系統(tǒng)設置為3個級別，綠燈表示通過、黃燈表示警示、紅燈表示禁忌，藥師對系統(tǒng)自動篩選出的黃燈和紅燈處方進行審核和干預，保證患者的用藥安全。在智慧藥房將藥師解放的前提下，移動審方App的研發(fā)使網(wǎng)絡藥師的概念真正落地，藥師通過App對集團所有社康中心的處方進行處方事前、在線審核。1名藥師可負責3～4所社康中心的審方，有效解決了社康中心缺少專業(yè)藥師的問題，提升了基層醫(yī)療機構(gòu)用藥安全水平。

2.3 設置社區(qū)臨床藥師，到居民身邊提供藥學服務

2.3.1 設置社區(qū)臨床藥師，參與家庭醫(yī)生團隊服務。2016年4月，在“網(wǎng)絡藥師”的基礎(chǔ)上，提出“社區(qū)臨床藥師”的概念，即立足于社區(qū)，以居民健康管理為核心，運用信息化手段，對社區(qū)醫(yī)師進行用藥指導、干預；對社區(qū)居民用藥進行面對面指導，實現(xiàn)從醫(yī)院病區(qū)（門診）到社區(qū)（居家）用藥的全程化管理。社區(qū)臨床藥師既承擔居民合理用藥“守門人”的職責，又為分級診療藥品使用環(huán)節(jié)的無縫銜接提供保障。社區(qū)臨床藥師的工作職責:提供線上與線下相結(jié)合的處方審核服務；規(guī)范用藥交待，提高患者用藥的依從性，提高藥物治療水平，促進合理用藥；根據(jù)流行病學規(guī)律，做好區(qū)域、季節(jié)性疾病預防的藥學服務；提供健康關(guān)懷等。社區(qū)臨床藥師是家庭醫(yī)生團隊的成員，從藥學服務方面積極參與家庭醫(yī)生服務，真正走到患者身邊，面對面為患者提供藥學首診記錄、家庭備用藥品管理、藥物重整、用藥教育、藥品不良反應（事件）監(jiān)測等方面的藥學服務，真正提升居民的健康水平，努力實現(xiàn)讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病的目標。

2.3.2 開設藥師門診，就近提供專業(yè)藥學服務。為了滿足居民對藥學知識的需求、就近解決居民在用藥過程中遇到的問題，2017年5月，社區(qū)臨床藥師在醫(yī)院集團翠嶺社康中心開設“藥師門診”，專門從藥物使用方法指導、特殊給藥裝置使用指導、慢性病患者用藥指導、藥物重整及健康科普教育方面為患者提供合理用藥知識，減少用藥差錯和藥物不良事件發(fā)生。

2.3.3 社區(qū)臨床藥師進駐醫(yī)養(yǎng)融合老年病院。不合理用藥對老年人的安全和健康構(gòu)成了很大的威脅，并造成有限資源的浪費。隨著人口老齡化程度加劇，老年人用藥問題更加突出，以老年人為主要對象的社區(qū)藥學服務應該得到足夠重視[4]。2016年3月，社區(qū)臨床藥師進駐區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院，為在院623名老人提供藥學服務，并根據(jù)老人的健康狀況設計出3種藥學服務模式：一是“共同監(jiān)護”，對于重病臥床、患病復雜且生活不能自理的患者，由社區(qū)臨床藥師與家庭醫(yī)生、護士組成醫(yī)療團隊，共同參與患者治療與監(jiān)護，提供專業(yè)的藥學服務；二是“間接指導”，針對有認知障礙、需看護或需協(xié)助服藥的患者，社區(qū)臨床藥師通過與看護人員溝通，告知患者服藥的注意事項、日常生活方式管理等知識，具體措施由看護人員執(zhí)行；三是“直接交流”，針對生活能夠完全自理的患者，社區(qū)臨床藥師通過與患者直接“一對一”交流或舉辦“一對多”宣教講座的形式提供藥學服務，面對面為老人制定合理的用藥方案，詳細說明用藥劑量、時間及注意事項。截至目前，社區(qū)臨床藥師已為近200名老人建立了藥歷，實現(xiàn)了連續(xù)性用藥服務。

2.3.4 設置社區(qū)藥學服務首席藥師，做好慢病患者藥學服務。目前，我國正處于慢病的高負擔期，以心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病導致的死亡占我國居民總死亡的85%，占疾病總負擔的70%[5]，但因治療時間長且多在家中治療等原因，慢性病患者的用藥依從性逐漸減弱，使再住院率、致殘率、病死率增加。為此，醫(yī)院集團設置了社區(qū)慢病管理首席醫(yī)生崗位，包括社區(qū)高血壓病防治首席醫(yī)師、社區(qū)糖尿病防治首席醫(yī)師、社區(qū)精神病防治首席醫(yī)師和社區(qū)藥學服務首席藥師。由首席藥師負責指導和培訓全區(qū)社康中心藥師和醫(yī)務人員做好藥學服務，尤其是慢病患者的用藥管理，承擔引領(lǐng)藥學學科發(fā)展、人才隊伍建設等職責。

為保障居民，尤其是慢病患者用藥需求，醫(yī)院集團充分發(fā)揮集團化優(yōu)勢，為社康中心首診提供藥品支撐，實現(xiàn)集團內(nèi)上級醫(yī)院與社康中心用藥目錄的統(tǒng)一化。社康中心藥品目錄增加至1380種（改革前約500種），并且與轄區(qū)三級醫(yī)院慢性病藥品目錄逐步實現(xiàn)同品規(guī)、同品牌，滿足基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療用藥需求。為方便慢病患者用藥，深圳市以羅湖區(qū)為試點，開展慢性病長處方試點工作，明確規(guī)定：在“合理、安全、有效”的前提下，對已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生并且納入家庭醫(yī)生慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，羅湖醫(yī)院集團社康中心可開具所有治療性藥物1～3個月的用量。同時，醫(yī)院集團承諾，針對集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的藥品急短缺情況，由集團在24小時內(nèi)調(diào)劑送至患者手中。

2.4 建立老年合理用藥大學，提高老人合理用藥水平

2015年底，深圳市60歲及以上老年人口達到120萬，占總?cè)丝?.6%。2017年6月，由國家開放大學和北京藥盾公益基金會共同創(chuàng)辦、羅湖醫(yī)院集團聯(lián)合區(qū)干部保健委員會聯(lián)合承辦的老年合理用藥大學正式開學，由經(jīng)過培訓的資質(zhì)藥師為老年人進行免費專業(yè)培訓，學員完成5次共計10個課時的專業(yè)培訓后，可以獲得由國家開放大學和北京藥盾公益基金會聯(lián)合頒發(fā)的結(jié)業(yè)證書。通過老年合理用藥大學系統(tǒng)的學習，讓老年人了解和掌握藥物使用的基本概念、基本知識、基本思路以及老年人群常見病癥狀和疾病藥物治療，提高老年人合理用藥水平。

3 討論與建議

全球已有多國開展社區(qū)藥學服務，并且模式漸趨成熟，節(jié)省了大量的醫(yī)療藥品支出，減少了很多藥源性疾病的發(fā)生，產(chǎn)生了巨大的社會效益[6]。我國各地區(qū)應結(jié)合自身實際情況，盡快建立和完善社區(qū)藥學服務體系。首先，要充分利用信息化手段，將藥師從機械的發(fā)藥工作中解放出來，促使藥師職責和服務模式由“以藥品為中心”向“以居民健康為中心”轉(zhuǎn)變，打破時間和空間的限制，為居民提供全生命周期的藥學服務，改善居民的生活質(zhì)量。其次，在我國大力推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約制度的背景下，社區(qū)藥學服務的開展要主動融入家庭醫(yī)生團隊服務，社區(qū)臨床藥師要與家庭醫(yī)生一起，在綜合考慮病史、病情、生活環(huán)境、家庭環(huán)境、心理狀況、家庭醫(yī)生建議等多方面因素的基礎(chǔ)上，為居民提供個性化用藥指導和方案，提高藥物治療的效果。最后，為確保社區(qū)藥學服務質(zhì)量，應加快推進社區(qū)藥學服務規(guī)范、流程和考核標準的制定工作，肯定社區(qū)藥學服務工作的重要性，明確社區(qū)臨床藥師的職責，將社區(qū)藥學服務引入科學化、規(guī)范化管理的軌道。

[1] 程志舫.新體制下基層社區(qū)藥學服務模式探討[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2013,10(3):170-173.

[2] 吳曙霞,鮑仕慧.社區(qū)藥學管理服務現(xiàn)狀調(diào)查及需求分析[J].中國公共衛(wèi)生管理,2015,31(5):652-654.

[3] 孫喜琢,曹偉靈,宮芳芳,等.構(gòu)建全民藥學服務新模式[J].中國醫(yī)院院長,2015(13):74-75.

[4] 林秋曉,夏晨,劉秋瓊,等.廣州市部分社區(qū)老年人用藥現(xiàn)狀與藥學服務需求調(diào)查分析[J].中國藥房,2017,28(12):1591-1594.

[5] 呂凡.藥學服務對社區(qū)慢性病患者的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志,2016,18(2):114-116.

[6] 肖凌,鄧鳳君.城鎮(zhèn)居民對社區(qū)藥學服務需求的調(diào)查與分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(28):187-189.

New mode of community pharmaceutical care promoted by information system

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, CAO Weiling, ZHENG Guimei, ZHANG Youheng

pharmaceutical care, community pharmaceutical care, network pharmacist, community clinical pharmacist,rational drug use

Community pharmaceutical care are highly valued in foreign countries, but is still in the early stages of development in China. It has many problems. The article introduces the practice of community pharmacy care in the Shenzhen Luohu Hospital Group such as establishing community smart pharmacy to release pharmacist from prescription,setting network pharmacists to improve the quality of basic pharmaceutical care, setting up community pharmacists to provide pharmaceutical care, establishing the elderly rational drug use university to improve the elder's rational drug use.

//Cinese Hospitals.-2017,21(11):19-21

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

①深圳市羅湖醫(yī)院集團，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團辦公室主任兼理事會秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責任編輯 鮑文琦)