皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應(yīng)用

張航 李小紅 鄒先彪 董慧婷

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（張航、李小紅、董慧婷）；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（鄒先彪）

皮膚鏡在皮膚惡性黑素瘤診斷中的應(yīng)用

張航 李小紅 鄒先彪 董慧婷

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（張航、李小紅、董慧婷）；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（鄒先彪）

皮膚惡性黑素瘤（CMM）發(fā)病率低但死亡率高［1］，早期診斷和切除原發(fā)腫瘤是預(yù)防其轉(zhuǎn)移和增加生存率的最佳途徑［2］。皮膚鏡技術(shù)方便無創(chuàng)，能有效早期診斷CMM［3］，并可明顯提高CMM診斷的準(zhǔn)確性［4］。應(yīng)用皮膚鏡判斷一個色素性皮損是否是CMM需要首先區(qū)分它是黑素細(xì)胞性還是非黑素細(xì)胞性；如果是前者，再判斷它是CMM還是色素痣［5］。

一、判斷色素性皮損是黑素細(xì)胞性還是非黑素細(xì)胞性

1.黑素細(xì)胞性皮損：黑素細(xì)胞性皮損共有的與色素相關(guān)的皮膚鏡學(xué)特征包括色素網(wǎng)（指在組織學(xué)上網(wǎng)線與色素沉著的上皮腳一致而網(wǎng)眼與真皮乳頭一致的色素網(wǎng)）、陰性色素網(wǎng)（顏色較淺的區(qū)域構(gòu)成網(wǎng)線，而顏色較深的區(qū)域分布于網(wǎng)眼內(nèi)，又稱為網(wǎng)狀色素脫失）、集簇狀色素性小球、色素性條紋、均質(zhì)色素沉著、假性色素網(wǎng)（見于面部皮損）和平行條紋（見于掌跖和黏膜部位皮損）。沒有非黑素細(xì)胞性皮損皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)的色素性皮損也屬于黑素細(xì)胞性皮損［6］。

2.非黑素細(xì)胞性皮損：非黑素細(xì)胞性色素性皮損皮膚鏡下可以表現(xiàn)為淺棕色指紋樣結(jié)構(gòu)、腦回狀結(jié)構(gòu)、樹枝狀血管、楓葉樣結(jié)構(gòu)、藍(lán)灰色卵圓形大巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、輻輪樣區(qū)域、潰瘍、紅藍(lán)腔以及紅藍(lán)至紅黑色均質(zhì)區(qū)域［7］。具體的皮膚鏡學(xué)特征如下：

基底細(xì)胞癌：經(jīng)典皮膚鏡學(xué)診斷通常需要兩個條件：①不存在色素網(wǎng)；②存在以下6個皮膚鏡學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，包括樹枝狀血管、潰瘍、藍(lán)灰色卵圓形大巢、楓葉樣結(jié)構(gòu)、輻輪狀區(qū)域、多發(fā)性藍(lán)灰色小球［6］。

脂溢性角化?。浩つw鏡下可呈棕色、藍(lán)灰色或黑色；邊界清晰，部分邊緣呈蟲蝕狀；可見粉刺樣開口、腦回狀結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫和網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)；血管表現(xiàn)為發(fā)夾樣［6］。

皮膚纖維瘤：皮膚鏡下常見的表現(xiàn)是中央色素異常，周圍色素沉著。中央色素異常多表現(xiàn)為白斑或白色網(wǎng)，也可以表現(xiàn)為色素沉著；周圍色素沉著則呈均質(zhì)性或網(wǎng)狀。中央瘢痕樣白斑，周圍繞以纖細(xì)的色素網(wǎng)是其典型皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)。除此之外，皮膚纖維瘤還有其他一些皮膚鏡學(xué)亞型，如整體勻質(zhì)色素沉著、整體色素網(wǎng)、整體白斑、整體白色網(wǎng)［7］。

色素性角質(zhì)形成細(xì)胞性皮損：①色素性光線性角化病：皮膚鏡下呈單一棕色或具有兩種以上顏色，包括灰色、紅色和棕色。皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)包括鱗屑、明顯的毛囊、毛囊角栓、深藍(lán)灰色至深棕色點/小球、假性色素網(wǎng)（可見網(wǎng)線中斷）、環(huán)形顆粒狀模式、毛囊不對稱、灰/紅/棕色菱形結(jié)構(gòu)、灰/白/棕色環(huán)、玫瑰花征和多形性血管［8?10］。色素性光線性角化病在皮膚鏡下與惡性雀斑樣痣不容易鑒別，鱗屑、白環(huán)、明顯的毛囊和紅色是診斷色素性光線性角化病的重要皮膚鏡學(xué)特征，而毛囊不明顯、灰色菱形結(jié)構(gòu)以及不存在鱗屑和白環(huán)是診斷惡性雀斑樣痣的主要皮膚鏡學(xué)條件［8］；②色素性Bowen病：皮膚鏡下呈均質(zhì)色素沉著，顏色為褐色或青灰色，同時可以見到點狀或小球狀血管［6］；③色素性皮膚鱗狀細(xì)胞癌：皮膚鏡下可以見到彌漫性灰藍(lán)色色素沉著、楓葉樣色素沉著、色素球、色素顆粒、放射性色素條紋、潰瘍、痂皮、鱗屑以及毛細(xì)血管擴張，難以與色素性基底細(xì)胞癌和CMM鑒別［11?14］；但表面鱗屑可以是色素性鱗狀細(xì)胞癌區(qū)別于基底細(xì)胞癌和CMM的重要線索［12］。

血管性腫瘤：①血管角化瘤：皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)包括紅色或深色腔、白幕、血痂和紅斑。其中深色腔和白幕最常見，二者同時存在高度提示血管角化瘤［15］；②靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤：皮膚鏡下主要表現(xiàn)為中央紅色或深色腔，周圍繞以紫紅色或棕紅色無結(jié)構(gòu)暈［16］。

色素性病毒性皮損：①扁平疣：皮膚鏡下表現(xiàn)為均質(zhì)色素沉著，伴或不伴點狀或腎小球狀血管，偶見粉刺樣開口［17］；②色素性跖疣：皮膚鏡下表現(xiàn)為角化過度、棕色背景上的點狀血管以及平行皮脊模式［18?19］；③色素性尖銳濕疣：臨床表現(xiàn)可類似色素痣，但皮膚鏡下沒有黑素細(xì)胞性皮損的特征，大體表現(xiàn)為腦樣外觀，局部可見外生乳頭狀突起及繞以白暈的點狀和發(fā)卡樣血管［20］，在皮膚鏡下不能與脂溢性角化病區(qū)別；④Bowen樣丘疹?。浩つw鏡下表現(xiàn)為灰色或棕色背景上線狀排列的色素點、成簇或線狀排列的點狀或腎小球樣血管，有時可見角化過度［21?22］。

扁平苔蘚樣角化病（lichen planus?like keratosis）和色素性扁平苔蘚：①扁平苔蘚樣角化?。褐饕つw鏡下表現(xiàn)是退行性結(jié)構(gòu)，早期皮損表現(xiàn)為局限性色素顆粒模式；而晚期皮損退行完全，表現(xiàn)為彌漫性色素顆粒模式；其他可以見到的皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)為環(huán)形顆粒狀模式、白色瘢痕樣色素減退和點狀血管［23］；②色素性扁平苔蘚：典型皮膚鏡下表現(xiàn)是Wickham紋，表現(xiàn)為圓形、環(huán)形、網(wǎng)狀或分支狀白色結(jié)構(gòu)；其他表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)色素沉著、色素點或色素球［24?26］。

角層下和甲下血腫：①角層下血腫：皮膚鏡下表現(xiàn)為黑紅色勻質(zhì)結(jié)構(gòu)、皮損周邊衛(wèi)星樣黑紅色小球、平行皮脊模式，偶見平行皮溝和纖維樣模式，其中前兩個皮膚鏡表現(xiàn)最有診斷價值。對于不能與肢端CMM鑒別的病例可做刮除試驗：使用無菌手術(shù)刀片或針頭刮除平行皮脊模式部位表皮的角質(zhì)層后如該處色素沉著全部或部分去除，則提示皮損為角層下血腫［27］；②甲下血腫：皮膚鏡下表現(xiàn)為紅色或暗紅色色素沉著，其顏色深淺與出血時間相關(guān)。在色素沉著的近端和兩側(cè)?？梢姷郊t色至暗紅色小球，遠(yuǎn)端則多見色素條紋。色素沉著沒有結(jié)構(gòu)，見不到色素顆粒。最終色素沉著會隨著甲的生長而消失。值得注意的是，有時甲下血腫是由甲下腫瘤新生的血管出血引起。因此，任何不隨甲生長而消失的色素沉著或重復(fù)發(fā)生于同一部位的甲下血腫病例應(yīng)該做X線或病理檢查排除甲下骨疣或CMM［28］。

二、判斷黑素細(xì)胞性皮損是CMM還是色素痣

迄今為止已有多種定量或定性方法用于色素痣和CMM的鑒別。在此我們推薦簡單易學(xué)的3分測評法和經(jīng)典可靠的模式分析法［5］。

1.3 分測評法：診斷CMM敏感性最高，可以用于CMM篩查，也適合缺乏皮膚鏡經(jīng)驗的臨床醫(yī)生應(yīng)用。黑素細(xì)胞性皮損滿足下面1個條件記1分。①不對稱：即在一個色素性皮損上畫兩條相互垂直的軸線，皮膚鏡下皮損顏色和（或）結(jié)構(gòu)在一個或兩個軸線兩側(cè)不對稱（注意：這里不評估皮損輪廓或形狀的對稱與否）；②不典型色素網(wǎng)：色素網(wǎng)網(wǎng)線局灶性增粗，網(wǎng)眼不規(guī)則或排列紊亂；③藍(lán)白結(jié)構(gòu)：藍(lán)白幕、白色瘢痕樣色素脫失和（或）藍(lán)色胡椒面樣顆粒。皮損得分為2或3提示CMM或基底細(xì)胞癌，應(yīng)該取活檢或者進一步會診［5］；我們的經(jīng)驗是，有時也可以觀察和隨訪，尤其對于得分為2且皮損部位或患者年齡不方便病理檢查的病例。圖1示6個CMM皮損用3分測評法評估得分不小于2。

2.模式分析法：是一種定性方法，評估皮膚鏡下表現(xiàn)和它們的分布。皮膚科醫(yī)生需要有能力辨認(rèn)良性表現(xiàn)和10種色素性CMM特異性表現(xiàn)。任何黑素細(xì)胞性皮損如果表現(xiàn)出偏離所有良性表現(xiàn)，同時至少表現(xiàn)出一種CMM特異性表現(xiàn)，應(yīng)該取活檢排除CMM［5］。下面詳細(xì)論述色素痣和CMM的特異性皮膚鏡下表現(xiàn)。

色素痣：①普通色素痣：主要表現(xiàn)為規(guī)則和對稱分布的色素小球或鵝卵石樣結(jié)構(gòu)、色素網(wǎng)、均質(zhì)色素沉著和色素條紋。在一個色素痣皮損中可以僅見上述前3種皮膚鏡表現(xiàn)中的單獨一種或具有其中兩種不同表現(xiàn)，如中央為均質(zhì)色素沉著，周邊色素球，或中央為色素網(wǎng)，周邊為色素球，或中央為色素球而周邊為色素網(wǎng)。色素痣的色素條紋通常環(huán)繞于以均質(zhì)色素沉著為中心的皮損周圍，使皮損呈現(xiàn)為“星爆”樣；②特殊部位色素痣：肢端色素痣表現(xiàn)為位于皮溝的平行色素線，即平行皮溝模式，或與皮溝垂直的平行色素線，即纖維樣模式。甲色素痣表現(xiàn)為由顏色和寬度一致的平行線構(gòu)成的色素條帶。生殖器部位色素痣則表現(xiàn)為由明顯的色素網(wǎng)、色素球和均質(zhì)色素沉著組成的混合模式。面部色素痣通常表現(xiàn)為帶有毛發(fā)的假性色素網(wǎng)模式；③特殊亞型色素痣：暈痣中央通常表現(xiàn)為小球或勻質(zhì)模式，周圍表現(xiàn)為不同程度的瘢痕樣色素脫失。完全退化的暈痣表現(xiàn)為紅色丘疹，皮膚鏡下僅可見到血管結(jié)構(gòu)。Meyerson痣由于表面漿痂而中央模糊，表現(xiàn)為非特異性模式。靶樣含鐵血黃素沉積性痣的特征性表現(xiàn)是中央為典型色素痣表現(xiàn)，而周圍可見紫色瘀斑暈。帽章痣（cockade nevus）中央為棕灰色丘疹，周圍由內(nèi)及外環(huán)繞以色素脫失環(huán)和由色素網(wǎng)或色素小球形成的色素環(huán)。聯(lián)合痣（combined nevus）典型表現(xiàn)為中央藍(lán)色均質(zhì)色素沉著，周圍色素網(wǎng)或色素小球。復(fù)發(fā)痣表現(xiàn)為圓形瘢痕中央由不典型色素網(wǎng)、條紋和小球組成的不規(guī)則模式。上述色素痣均指直徑小于15 mm的色素痣。對直徑更大的色素痣，皮膚鏡診斷價值有限，主要依靠臨床皮損大小和變化的病史進行診斷和處理［29］。

CMM的皮膚鏡表現(xiàn)：①普通部位CMM：普通部位指肢端、甲下和面部以外的有毛部位，這些部位CMM多為淺表播散型，一般來講，趨于表現(xiàn)出3種或3種以上的顏色和至少1個CMM皮膚鏡特征（共10個）。其中顏色包括棕色至黑色，伴紅色、白色和（或）不同深淺的灰藍(lán)色；CMM特異性皮膚鏡特征包括不典型色素網(wǎng)、陰性色素網(wǎng)、不規(guī)則色素條紋、水晶結(jié)構(gòu)、不典型色素點或小球、不典型污斑、皮損隆起部位的藍(lán)白幕、退行性結(jié)構(gòu)、不典型血管和周邊淺棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)（圖1～5）；②面部CMM：除了肢端雀斑樣痣黑素瘤（acral lentiginous melanoma，ALM），其他任何組織學(xué)亞型的CMM都可以發(fā)生于面部。因此面部CMM的皮膚鏡下表現(xiàn)可以和前述有毛部位的CMM一樣。但最常見的面部CMM亞型是惡性雀斑樣痣。惡性雀斑樣痣的主要皮膚鏡下表現(xiàn)為環(huán)形顆粒狀結(jié)構(gòu)、毛囊口不對稱、“之”字形色素線、菱形結(jié)構(gòu)、毛囊口因色素沉著而消失和同心色素環(huán)（一個色素環(huán)套著另一個色素環(huán)）；③肢端CMM：同樣，除惡性雀斑樣痣黑素瘤以外的其他任何組織學(xué)亞型的CMM均可以發(fā)生于掌跖部位，但肢端CMM最常見的亞型是ALM。ALM皮膚鏡下表現(xiàn)包括平行皮脊結(jié)構(gòu)、不規(guī)則彌漫性色素沉著和不規(guī)則纖維樣模式。發(fā)生于50歲以上人群、皮損大于7 mm的新發(fā)色素性皮損可進一步提示惡性可能［30］（圖6）。ALM需要與角層下血腫和發(fā)生于跖部的由60型人乳頭瘤病毒（HPV60）引起的色素性扁平疣鑒別。色素性扁平疣可以見到扁平疣的特征性皮膚鏡下表現(xiàn)，即棕色背景上點狀血管和表面角化過度［31］；④甲單元（nail unit）CMM：皮膚鏡下表現(xiàn)包括不規(guī)則色素條帶、顯微Hutchinson征和甲下皮處肢端CMM的皮膚鏡下表現(xiàn)。甲近端色素條帶寬于甲遠(yuǎn)端，由粗細(xì)、深淺和間隔不一且平行性受到破壞的色素線組成。甲板可部分或全部受損或缺失［30］。

三、結(jié)語

皮膚鏡下CMM需與多種良性和惡性非黑素細(xì)胞性疾病及色素痣相鑒別。應(yīng)用皮膚鏡可以方便、無創(chuàng)而且有效鑒別大部分色素性皮膚損害，減少有創(chuàng)性的外科手術(shù)和病理檢查。值得提出的是，皮膚鏡技術(shù)是一種篩查工具，對于有爭議的色素性皮損還需隨訪和進一步病理檢查。

圖1 ～6 不同形態(tài)皮膚惡性黑素瘤損害臨床表現(xiàn)（1A～6A）及對應(yīng)皮膚鏡表現(xiàn)（1B～6B） 1A：皮損為不規(guī)則形褐色斑塊，其中可見2個黑色結(jié)節(jié)，邊界呈鋸齒狀，表面光滑；1B：3分測評法（3?PC）評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為2；模式分析法（PA）評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑、紅和灰藍(lán)4種顏色；并可見不典型色素點或小球、不典型污斑和藍(lán)白幕。2A：皮損為形態(tài)不規(guī)則的斑片，邊界模糊，顏色呈不同深淺褐色、灰色及黑色，表面光滑；2B：3?PC評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為2；PA評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑和灰藍(lán)3種顏色，并可見特征性不規(guī)則色素條紋、不典型污斑和退行性結(jié)構(gòu)。3A：皮損呈“啞鈴”形，顏色呈褐色、灰褐色和灰黑色，邊界部分清晰部分模糊，表面略顯粗糙；3B：3?PC評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱、不典型色素網(wǎng)和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為3；PA評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑和灰藍(lán)3種顏色；并可見特征性不典型色素網(wǎng)。4A：皮損形態(tài)不規(guī)則，顏色呈不同深淺的褐色和灰褐色，邊界大致清晰，表面光滑；4B：3?PC評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為2；PA評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑和灰藍(lán)3種顏色，以及特征性不規(guī)則色素點、小球和皮損周邊淺棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)。5A：皮損為類圓形丘疹，呈灰色、不同深淺的褐色和灰褐色，邊界部分清晰部分模糊，表面光滑；5B：3?PC評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為2；PA評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑、白和灰藍(lán)4種顏色，并可見特征性不規(guī)則色素小球和藍(lán)白幕。6A：皮損為形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，顏色呈不同深淺的褐色、灰褐色和黑色，邊界模糊，表面粗燥；6B：3?PC評估可見皮損顏色結(jié)構(gòu)不對稱和藍(lán)白結(jié)構(gòu)，得分為2；PA評估可見皮損呈現(xiàn)棕、黑、白和灰藍(lán)4種顏色，并可見特征性不典型色素點或小球、不典型污斑、藍(lán)白幕和平行皮脊模式。以上照片均由澳大利亞昆士蘭大學(xué)皮膚病研究中心H.Peter Soyer教授提供

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董慧婷，Email：huiting.dong@zzu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.018

2016?12?27）

（本文編輯：尚淑賢）