不同個案管理員對社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果影響的對照研究

劉 銳，傅禮洪，林雪平，康 迅，梁仕棟，賀彩霞

(1.佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市?？瞪鐣ぷ鞣?wù)中心，廣東 佛山 528000*通信作者：劉 銳，E-mail：11254875@qq.com)

不同個案管理員對社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果影響的對照研究

劉 銳1*，傅禮洪1，林雪平1，康 迅1，梁仕棟1，賀彩霞2

(1.佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.佛山市?？瞪鐣ぷ鞣?wù)中心，廣東 佛山 528000*通信作者：劉 銳，E-mail：11254875@qq.com)

目的比較社工和護(hù)士兩類不同個案管理員對社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響，為有針對性地開展社區(qū)服務(wù)提供參考。方法選取佛山市兩個不同城市社區(qū)共96例精神分裂癥患者為研究對象，按社區(qū)分為兩組，分別由精神?？谱o(hù)士(護(hù)士組)和社工(社工組)擔(dān)任個案管理員，開展為期1年的個案管理研究。使用簡明精神病評定量表(BPRS)、世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版(WHO-DAS Ⅱ)在入組時、入組第3、6、9、12月時測評兩組康復(fù)情況，結(jié)束時采用自編服務(wù)滿意度評價(jià)表測評服務(wù)滿意度。結(jié)果個案管理后，護(hù)士組BPRS評分低于社工組(F=7.326，P<0.05)；兩組WHO-DAS Ⅱ總評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.300，P>0.05)，護(hù)士組“與他人相處”分項(xiàng)評分低于社工組(F=6.189，P<0.05)，社工組“家務(wù)活動”分項(xiàng)評分低于護(hù)士組(F=4.173，P<0.05)，社工組“社會參與”分項(xiàng)評分低于護(hù)士組(F=4.065，P<0.05)；護(hù)士組和社工組患者疾病復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.33% vs. 10.41%，χ2=0.123，P>0.05)。護(hù)士組在“服務(wù)滿意度評估病情控制有效性”上滿意度更高(χ2=9.216，P<0.05)，社工組在“減輕家庭照看負(fù)擔(dān)”上滿意度更高(χ2=7.935，P<0.05)。結(jié)論精神專科護(hù)士和社工作為個案管理員可能均有利于提升社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)效果。

精神分裂癥；個案管理員；康復(fù)；護(hù)士；社工

精神分裂癥是一種常見的嚴(yán)重精神障礙，病程遷延，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和照料負(fù)擔(dān)。近年來，國際上流行的“個案管理”理念及模式逐漸深入國內(nèi)[1]。個案管理是由個案管理員對患者的病情及康復(fù)情況進(jìn)行長期的監(jiān)測評估，采用多種措施持續(xù)干預(yù)，改善患者生存質(zhì)量，減少肇事肇禍，具有良好的社會效益，與倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變相契合[2]。近年來，佛山地區(qū)的社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，社工也積極參與精神疾病患者的管理和康復(fù)工作，醫(yī)務(wù)人員和社會工作者有相近的工作目標(biāo)，都致力于提升精神疾病患者的康復(fù)效果，但兩者的切入方式及干預(yù)手法卻不盡相同、各有特色。目前國內(nèi)個案管理研究主要是由精神科護(hù)士或醫(yī)生擔(dān)任個案管理員，儀修芹等[3]的研究表明，由精神科護(hù)士開展個案管理能提升患者生活質(zhì)量，減少危險(xiǎn)行為的發(fā)生，王璇子[4]的研究顯示社工介入對社區(qū)首發(fā)精神分裂癥患者康復(fù)有積極的影響。實(shí)際中，精神科醫(yī)護(hù)專業(yè)資源緊缺，難以長期深入社區(qū)開展患者個案管理工作。2015年1月-12月，本課題組在佛山市禪城區(qū)和南海區(qū)分別抽取一個社區(qū)開展個案管理項(xiàng)目研究工作，比較護(hù)士和社工兩類不同個案管理員對精神分裂癥患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

在佛山市禪城區(qū)和南海區(qū)中各抽取1個經(jīng)濟(jì)水平、居民結(jié)構(gòu)近似的城市社區(qū)，并與社區(qū)、社工組織簽署工作協(xié)議。在每個社區(qū)篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者各48例。禪城區(qū)某社區(qū)由精神?？谱o(hù)士擔(dān)任個案管理員(護(hù)士組)，南海區(qū)某社區(qū)由社工擔(dān)任個案管理員(社工組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲，小學(xué)及以上受教育程度，性別不限；③患者本人及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并智力障礙患者；②合并嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病者。社工組男性24例，女性24例；平均年齡(39.1±10.0)歲；平均病程(18.9±9.6)歲；平均受教育程度為高中。護(hù)士組男性25例，女性23例；平均年齡(39.5±10.7)歲；平均病程(19.4±10.2)歲；平均受教育程度為高中。本研究經(jīng)佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 組建個案管理團(tuán)隊(duì)

禪城區(qū)個案管理團(tuán)隊(duì)由佛山市第三人民醫(yī)院的精神專科護(hù)士1名，精神科醫(yī)生1名，心理醫(yī)師1名組成，護(hù)士擔(dān)任個案管理員，負(fù)責(zé)患者日常管理，團(tuán)隊(duì)其他成員負(fù)責(zé)技術(shù)支持；南海區(qū)個案管理團(tuán)隊(duì)由社工2名，精神科醫(yī)師1名，心理醫(yī)生1名組成，社工擔(dān)任個案管理員，負(fù)責(zé)患者日常管理，團(tuán)隊(duì)其他成員負(fù)責(zé)技術(shù)支持。兩組精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生均由同一團(tuán)隊(duì)擔(dān)任。

1.2.2 干預(yù)方法

兩組個案管理團(tuán)隊(duì)擬定基本管理目標(biāo)和執(zhí)行框架，開展為期1年的個案服務(wù)計(jì)劃。兩組患者入組時由個案管理團(tuán)隊(duì)逐個入戶面談，評估患者病情、社會功能及肇事肇禍危險(xiǎn)性。兩組個案管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個患者的不同情況，制定個性化的管理計(jì)劃，以一個季度為一個階段，每季度結(jié)束后，個案管理團(tuán)隊(duì)對患者康復(fù)情況進(jìn)行評估，并修訂下一階段管理計(jì)劃。個案管理員根據(jù)病情需要定期入戶隨訪患者，每月平均2～3次面訪，3～4次電話隨訪，家訪服務(wù)內(nèi)容主要包括：了解患者近期病情變化，督促患者按時按量服藥；指導(dǎo)患者多與社會接觸，加強(qiáng)患者家屬的教育；對部分有工作能力的患者，協(xié)助其開展職業(yè)能力康復(fù)；對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的病情不穩(wěn)定患者，個案管理員緊急聯(lián)絡(luò)個案管理團(tuán)隊(duì)成員，開展應(yīng)急處置，對評估為需要緊急住院的患者，個案管理員聯(lián)絡(luò)預(yù)先指定的醫(yī)院住院部，為患者開通綠色入院通道，使患者能夠迅速入院接受治療。

1.2.3 測評方法

由同一團(tuán)隊(duì)對兩組患者在入組時及入組后第3、6、9、12個月進(jìn)行康復(fù)情況評估。

使用簡明精神病評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)測評患者近2周精神癥狀，本研究使用的是18條目版本，每個條目采用1(無)～7(極重)7級評分，總評分18～126分。

采用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版(WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO-DAS Ⅱ)評定患者近一個月康復(fù)情況，包括理解與交流、身體活動、自我照顧、與他人相處、家務(wù)活動、社會參與6個維度，每個條目采用1(無)～5(極重度/不能)5級評分，總評分36～200分。

研究結(jié)束后采用自編服務(wù)滿意度評價(jià)表對患者及其家屬進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查，記錄兩組患者住院次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組年齡、病程等資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，婚姻、受教育程度、住院次數(shù)、患者滿意度等資料采用χ2檢驗(yàn)，BPRS、WHO-DAS Ⅱ評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組BPRS評分比較

干預(yù)前，社工組BPRS評分與護(hù)士組BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(30.60±6.72)分vs.(30.56±7.12)分，P>0.05]；干預(yù)后，重復(fù)測量方差分析主體間效應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組BPRS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組BPRS評分比較分)

注：BPRS，簡明精神病評定量表

2.2 兩組WHO-DAS II評分比較

干預(yù)前，兩組WHO-DAS II總評分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，兩組WHO-DAS II總評分以及理解與交流、活動、自我照顧維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而與他人相處、家務(wù)活動、社會參與維度評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中“與他人相處”評分護(hù)士組低于社工組，“家務(wù)活動”和“社會參與”評分社工組低于護(hù)士組。見表2。

表2 兩組WHO-DAS II評分比較分)

注：WHO-DAS II，世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版

2.3 兩組住院次數(shù)比較

進(jìn)行個案管理的1年期間，護(hù)士組因病情復(fù)發(fā)導(dǎo)致住院的有4例(8.33%)；社工組有5例(10.41%)。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123，P=0.726)。

2.4 兩組滿意度比較

兩組改善患者康復(fù)效果、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、個案管理員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)整體滿意度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)士組在“病情控制有效性”上滿意度更高(χ2=9.216，P=0.027)，社工組在“減輕家庭照看負(fù)擔(dān)”上滿意度更高(χ2=7.935，P=0.047)。見表3。

3 討 論

精神分裂癥是常見的重性精神疾病，部分患者會逐漸出現(xiàn)精神殘疾，給家庭帶來沉重的照料負(fù)擔(dān)。由于自知力的缺損，相當(dāng)多的患者不能認(rèn)識自身的病態(tài)，不愿意堅(jiān)持服藥，與社會生活脫節(jié)，家人難以管理。目前，藥物治療聯(lián)合有效的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)是國內(nèi)外比較公認(rèn)的有效方法。個案管理模式是

表3 兩組滿意度比較[n(%)]

由受訓(xùn)的專業(yè)人員對精神病患者及其家庭保持長期的、緊密的接觸輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者及其家庭解決治療和照料的困境[5]，有助于促進(jìn)患者的整體康復(fù)[6-7]。國內(nèi)多個個案管理模式研究顯示，參與個案管理的患者病情持續(xù)改善，住院減少，危險(xiǎn)行為減少[8-10]，生活質(zhì)量得到提升，康復(fù)效果改善[11-12]，有效減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬心理負(fù)擔(dān)也明顯減輕。

目前我國各類精神衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長，各地均存在精神科醫(yī)護(hù)人員資源不足的情況，如佛山市本地精神科醫(yī)護(hù)人員數(shù)量僅能滿足急性發(fā)病期患者的院內(nèi)診療服務(wù)，可分配到社區(qū)提供精神健康服務(wù)的醫(yī)護(hù)資源十分匱乏。英國、美國等國家從二十世紀(jì)六七十年代起，社會工作者成為社區(qū)精神疾病防治康復(fù)的重要力量，美國社區(qū)精神健康服務(wù)專業(yè)人員中社會工作者占47%。在我國香港地區(qū)，精神障礙患者個案管理也由大量受訓(xùn)的社工提供服務(wù)[13-15]。2000年以來，國內(nèi)的多個研究也開始探討精神健康領(lǐng)域引入專業(yè)社工的可能性[16-17]。2010年以來，本地社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展較快，社工秉承助人自助的理念，為特殊人群開展困難救助，人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)、資源鏈接等服務(wù)表現(xiàn)活躍，日漸成為本地提供社會公共服務(wù)的重要力量。近三年來，佛山地區(qū)不少社工機(jī)構(gòu)也開始涉足精神疾病患者的服務(wù)，為患者提供社區(qū)康復(fù)和患者管理等社會服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，無論是護(hù)士或者社工擔(dān)任個案管理員的兩組精神分裂癥患者，在獲得個案管理服務(wù)的一年中，患者的病情和社會功能都能得到改善，康復(fù)效果得到提升。護(hù)士個案組患者的癥狀改善優(yōu)于社工組，可能與護(hù)士對精神癥狀的變化有更高的敏感性和識別能力有關(guān)，護(hù)士更能夠較早期發(fā)現(xiàn)患者病情的波動，并鏈接團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)療資源進(jìn)行干預(yù)。護(hù)士組的住院率與社工組住院率大致相當(dāng)，社工組一例患者為首次住院，提示社工介入患者干預(yù)之后，將醫(yī)療資源有效的鏈接到患者家庭，這些家庭在社工介入之前往往可能忽略了患者的精神問題，不會主動求助。兩組患者社會功能及康復(fù)狀況均得到改善，護(hù)士組患者與他人相處改善更加明顯，社工組患者的社會參與和家務(wù)改善更加明顯，原因可能是社工個案管理服務(wù)是駐點(diǎn)服務(wù)，社工工作地在患者的居住地附近，工作中更容易與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)文化和資源發(fā)生聯(lián)系，對患者社會參與和家務(wù)活動指導(dǎo)相對更加直接。家屬滿意度調(diào)查顯示，護(hù)士對于病情控制發(fā)揮的作用更加有效，社工在減輕家庭照看負(fù)擔(dān)更加有效，這與二者的服務(wù)理念不同也基本一致。運(yùn)用“復(fù)元”理論[18]，社工對患者進(jìn)行全人關(guān)懷，對改善患者社會功能有效[19-20]，本研究也得到基本一致的結(jié)論。

綜上所述，精神?？漆t(yī)護(hù)人員更擅長發(fā)現(xiàn)及干預(yù)患者的不良精神狀況，通過積極處理患者病情波動征兆，早期控制癥狀，減少病情復(fù)發(fā)[9]，以使患者社會功能得以保持，社會工作者更擅長從全人的角度對患者和家庭進(jìn)行支持，倡導(dǎo)社區(qū)融入，減少患者的生存壓力，減輕不良情緒，兩種處理方式手法各有特色?？梢姡t(yī)療資源結(jié)合社會工作資源，二者互相補(bǔ)充，有機(jī)結(jié)合與分工，可能是解決本地社區(qū)精神衛(wèi)生資源短缺，提升患者管理效果和效率的有效辦法。

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Comparisonoftwotypesofcasemanagementforcommunity-basedschizophreniarehabilitation

LiuRui1*,FuLihong1,LinXueping1,KangXun1,LiangShidong1,HeCaixia2

(1.TheThirdPeople'sHospitalofFoshan,Foshan528000,China;2.FukangMedicalSocialServiceOrgnization,Foshan528000,China*Correspondingauthor:LiuRui,E-mail: 11254875@qq.com)

ObjectiveTo investigate the efficacy of social workers and nurses as case managers on the rehabilitation in patients with schizophrenia, and to provide references for community patient management.MethodsA one-year project was conducted in two different local communities, with nurses and social workers as case managers. Using Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), WHO Disability Assessment Schedule 2.0(WHO-DAS II) and self-made satisfaction scale to evaluate the rehabilitation and service satisfaction of the two groups.ResultsAfter case management, the BPRS score of the nurses group was significantiy lower than the social workers group (F=7.326,P<0.05), the total scores of the WHO-DAS II was no significant difference between the two groups (F=0.300,P>0.05), as for the subscale, the scores of getting along with people(F=6.189,P<0.05) was significantly lower in nurse group, the scores of life activities-household (F=4.173,P<0.05) and participation in society (F=4.065,P<0.05) were significantly lower in social workers group. The relapse rate difference of the two groups was not significant. Patients were more satisfied with disease controlling in nurse group(χ2=9.216,P<0.05), and more satisfied with reducing the burden of family care in social workers group(χ2=7.935,P<0.05).ConclusionBoth nurses and social workers can improve the rehabilitation effect using different methods in patients with schizophrenia.

Schizophrenia; Case managers; Rehabilitation; Nurses; Social workers

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.010

2017-07-11)

(本文編輯：吳俊林)

佛山市科技局立項(xiàng)課題(2015AB004261)