腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者血清炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

張傳強(qiáng),華浩東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科,江蘇 蘇州 215228)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者血清炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

張傳強(qiáng),華浩東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科,江蘇 蘇州 215228)

目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(laparoscopic radical rectectomy,LRR)對(duì)患者血清炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選取符合直腸癌根治術(shù)指征患者87例，按治療時(shí)間不同分為L(zhǎng)RR組47例和開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)(open radical rectectomy,ORR)組40例。觀(guān)察兩組手術(shù)情況及術(shù)后感染發(fā)生情況，比較兩組手術(shù)前后白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。結(jié)果與ORR組比較，LRR組手術(shù)時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后3 d逐漸降低；術(shù)后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組(P<0.01)。術(shù)后1 d、3 d，兩組MDA水平較術(shù)前明顯升高，SOD水平明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著(P<0.01)；術(shù)后5 d，兩組MDA、SOD比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。LRR組術(shù)后感染發(fā)生率低于ORR組(P<0.05)。結(jié)論LRR能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且對(duì)機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù); 開(kāi)腹直腸癌根治術(shù); 炎癥因子; 氧化應(yīng)激; 感染

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年約有60萬(wàn)新診病例，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。目前，外科手術(shù)仍是直腸癌治療的主要手段，手術(shù)前后的放化療可在一定程度上提高治療效果。作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于普外科的各個(gè)領(lǐng)域，其可在一定程度上維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但亦可對(duì)機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激水平造成影響[2]。近年來(lái)的研究[3-4]表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(laparoscopic radical rectectomy,LRR)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能獲得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同甚至更優(yōu)的根治效果。目前對(duì)LRR療效、安全等研究已較為明確，但其對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響報(bào)道不多，本研究通過(guò)對(duì)符合直腸癌根治術(shù)指征的患者行LRR，并與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)(open radical rectectomy,ORR)作比較，旨在探討LRR對(duì)患者血清炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月至2017年1月在江蘇盛澤醫(yī)院術(shù)前經(jīng)病理活檢或纖維結(jié)直腸鏡確診的原發(fā)直腸癌患者87例，均符合直腸癌根治術(shù)指征，且術(shù)前未接受任何放化療，排除伴有其他重要臟器腫瘤、嚴(yán)重臟器合并癥、既往有腹部手術(shù)史以及急性腸梗阻、出血等需行急診手術(shù)者。按照治療時(shí)間的不同，將患者分為L(zhǎng)RR組47例(治療時(shí)間：2012年9月至2014年6月)和ORR組40例(治療時(shí)間：2014年6月至2017年1月)。LRR組男性24例，女性23例；年齡(55.2±14.6)歲；體質(zhì)量(58.3±13.8)kg；腫瘤距肛緣(7.11±3.37)cm；Dukes分期：A期12例，B期31例，C期4例。ORR組男性21例，女性19例；年齡(54.6±14.4)歲；體質(zhì)量(59.6±14.2)kg；腫瘤距肛緣(7.05±3.23)cm；Dukes分期：A期8例，B期29例，C期3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組均于術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，并給予磷酸鈉鹽灌腸液以清潔腸道，行腸道準(zhǔn)備；術(shù)后，均予以補(bǔ)液等常規(guī)治療，采用統(tǒng)一化療方案。

LRR組：行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，患者體位根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行調(diào)整，使手術(shù)部位高于其他部位，同時(shí)借助重力移開(kāi)小腸，最大限度地減少腸系膜和腸管所占據(jù)的術(shù)野，使術(shù)野充分暴露。設(shè)置人工氣腹壓力為12～15 mmHg，將腹腔鏡于臍下方7 mm處觀(guān)察孔置入，根據(jù)手術(shù)方式設(shè)置其余穿刺孔，通常為0.5～1.3 cm穿刺孔4個(gè)，同時(shí)伴有4～6 cm的輔助切口，以便于標(biāo)本取出或行腹壁造口。按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[5]，并遵循全直腸系膜切除(TEM)、腫瘤操作非接觸、淋巴結(jié)徹底清掃等腫瘤根治原則，嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)操作，具體Miles或Dixon術(shù)式的選擇視腫瘤部位而定。

ORR組：行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，按照《中下段直腸癌外科治療規(guī)范》[6]對(duì)直腸后壁與骶前間隙、直腸后壁及側(cè)壁進(jìn)行常規(guī)分離，并遵循TEM、腫瘤操作非接觸、淋巴結(jié)徹底清掃等腫瘤根治原則嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)操作，具體Miles或Dixon術(shù)式的選擇視腫瘤部位而定。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組手術(shù)情況及術(shù)后感染發(fā)生情況；術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d，比較兩組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平，血清IL-6、CRP、TNF-α水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，血漿MDA和SOD測(cè)定分別采用硫代巴比妥酸法和羥胺法。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

與ORR組比較，LRR組手術(shù)時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

*P<0.05，#P<0.01，與ORR組比較。

2.2兩組手術(shù)前后IL-6、CRP、TNF-α水平比較

術(shù)前，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后3 d、5 d，除ORR組CRP水平于術(shù)后3 d時(shí)明顯升高外，兩組其余指標(biāo)均較術(shù)后1 d明顯降低(P<0.01)，其中術(shù)后5 d降低程度更為顯著(P<0.01)。術(shù)后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后MDA、SOD水平比較

術(shù)前，兩組MDA、SOD水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后1 d、3 d，兩組MDA水平較術(shù)前明顯升高，SOD水平較術(shù)前明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著(P<0.01)；術(shù)后5 d，兩組MDA、SOD水平接近術(shù)前水平，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后IL-6、CRP、TNF-α水平比較

*P<0.05，與術(shù)前比較；#P<0.01，與術(shù)后1 d比較；△P<0.01，與術(shù)后3 d比較；▲P<0.01，與ORR組比較。

表3 兩組手術(shù)前后MDA、SOD水平比較

*P<0.01，與術(shù)前比較；#P<0.01，與術(shù)后1 d比較；△P<0.01，與術(shù)后3 d比較；▲P<0.01，與ORR組比較。

2.4兩組感染發(fā)生情況比較

LRR組術(shù)后共發(fā)生感染2例(4.26%，2/47)，分別為切口感染1例和肺部感染1例；ORR組術(shù)后共發(fā)生感染8例(20.0%，8/40)，分別為切口感染3例，肺部感染3例，腹腔感染1例和尿路感染1例。LRR組術(shù)后感染發(fā)生率低于ORR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌好發(fā)于直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌[7]。手術(shù)切除病灶組織并進(jìn)行術(shù)后化療是目前治療結(jié)直腸癌的主要方式[8]。作為臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式之一，結(jié)直腸癌根治術(shù)不僅需要對(duì)腫瘤組織對(duì)應(yīng)腸段進(jìn)行切除，還需徹底清掃結(jié)腸系膜相應(yīng)的血管和淋巴管以及壁層筋膜，以最大限度地清除微小病灶組織，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[9]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)通過(guò)在腹正中做切口而進(jìn)入腹腔，且手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，不利于術(shù)野的選取，容易對(duì)淋巴結(jié)清掃質(zhì)量造成影響，同時(shí)亦可增加機(jī)體受到的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有腹壁切口小、傷口愈合快、疼痛輕、對(duì)患者自身免疫功能和胃腸道功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，且近期效果更優(yōu)[11]。本研究通過(guò)對(duì)符合直腸癌根治術(shù)指征的患者行LRR，并與ORR作比較，結(jié)果顯示與ORR組比較，LRR組手術(shù)時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，說(shuō)明LRR能有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)。此外，LRR組術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于ORR組，可能與ORR創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中組織反復(fù)牽拉和切割等有關(guān)[12]。

炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體最直接的影響。炎癥反應(yīng)由IL-6、CRP、TNF-α等多種炎性因子介導(dǎo)，可準(zhǔn)確地反映炎癥反應(yīng)的程度。Leung等[13]研究表明，腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者術(shù)后IL-1β、IL-6、CRP水平明顯升高，而TNF-α水平未見(jiàn)明顯變化；腹腔鏡組術(shù)后IL-1β、IL-6、CRP水平明顯低于開(kāi)腹組，而TNF-α水平與開(kāi)腹組比較未見(jiàn)顯著差異。本研究通過(guò)觀(guān)察LRR對(duì)患者炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示術(shù)后1 d、3 d、5 d，兩組IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高；術(shù)后3 d、5 d，除ORR組CRP水平于術(shù)后3 d時(shí)明顯升高外，兩組其余指標(biāo)均較術(shù)后1 d明顯降低；術(shù)后1 d、3 d、5 d，LRR組IL-6、CRP、TNF-α水平明顯低于ORR組，說(shuō)明LRR和ORR均可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生微炎癥反應(yīng)，但因LRR創(chuàng)傷小，所致的炎癥反應(yīng)更輕微，恢復(fù)更迅速，與何進(jìn)偉等[14]研究結(jié)果相似。

由活性氧引發(fā)的氧化應(yīng)激通過(guò)破壞機(jī)體多種生理過(guò)程而使組織受損，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致各種病理狀態(tài)。MDA是一種脂質(zhì)過(guò)氧化物，其水平的變化可間接反映組織中氧自由基含量的變化和組織損傷程度。作為一種重要的抗氧化酶，SOD對(duì)維持機(jī)體氧化和抗氧化平衡發(fā)揮重要作用。肖君等[15]通過(guò)比較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)對(duì)患者機(jī)體氧化應(yīng)激的影響，發(fā)現(xiàn)OC和LC過(guò)程中均存在氧化應(yīng)激現(xiàn)象，但LC恢復(fù)速度優(yōu)于OC。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，兩組MDA水平較術(shù)前明顯升高，SOD水平較術(shù)前明顯降低，但ORR組升高和降低程度更為顯著；術(shù)后5 d，兩組MDA、SOD水平接近術(shù)前水平，組間比較無(wú)顯著差異，提示LRR和ORR過(guò)程中均存在氧化應(yīng)激現(xiàn)象，由于ORR創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，故手術(shù)過(guò)程中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的過(guò)氧化損傷更為嚴(yán)重。

綜上所述，與ORR比較，LRR能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且對(duì)機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)。

[1] 萬(wàn)德森.結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(1):3-7.

[2] Parker JM,Feldmann TF,Cologne KG.Advances in laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Clin North Am,2017,97(3):547-560.

[3] 楊鈺,姜春玉.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中臨床療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(22):1990-1993.

[4] Balducci G,Sederino MG,Laforgia R,etal.Lymph node assessment in colorectal cancer surgery:laparoscopic versus open techniques[J].G Chir,2017,38(1):23-26.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.

[6] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)結(jié)直腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中下段直腸癌外科治療指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(s1):1-7.

[7] 王飛,董國(guó)禮,王飛,等.結(jié)直腸癌的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,29(1):107-112.

[8] Al Bandar MH,Kim NK.Current status and future perspectives on treatment of liver metastasis in colorectal cancer (Review)[J].Oncol Rep,2017,37(5):2553-2564.

[9] 王錫山.結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(6):621-623.

[10] Cahill RA,Anderson M,Wang LM,etal.Near-infrared (NIR) laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and sentinel nodeidentification during definitive surgical resection of early-stage colorectal neoplasia[J].Surg Endosc,2012,26(1):197-204.

[11] Lee SD,Park SC,Park JW,etal.Laparoscopic versus open surgery for stage I rectal cancer:long-term oncologic outcomes[J].World J Surg,2013,37(3):646-651.

[12] 何正峰,曹勝華.開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)炎癥因子的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2015,2:133-135.

[13] Leung KL,Lai PB,Ho RL,etal.Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma:A prospective randomized trial[J].Ann Surg,2000,231(4):506-511.

[14] 何進(jìn)偉,何慶.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(8):1572-1575.

[15] 肖君,舒金勇.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(10):1901-1903.

InfluenceofLRRforrectalcanceronpatients’seruminflammatoryfactorsandoxidativestressresponse

ZHANG Chuan-qiang,HUA Hao-dong

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215228,Jiangsu,China)

Objective：To explore the influence of laparoscopic radical rectectomy(LRR) for rectal cancer on patients’ serum inflammatory factors and oxidative stress response.MethodsA total of 87 patients who conformed to the indications of LRR were divided into LRR group (n=47) and open radical rectectomy for rectal cancer (ORR) group (n=40) by different surgical periods.Surgical condition and postoperative infection condition were observed in both groups,while the levels of interleukin-6 (IL-6),C-reactive protein (CRP),tumor necrosis-α (TNF-α),malondialdehyde (MDA) and superoxide dismutase (SOD) were compared between two groups before and after operation.ResultsCompared with ORR group,LRR group was markedly shorter in surgical duration and recovery time of gastrointestinal function,and notably lower in intraoperative hemorrhagic volume (P<0.05 orP<0.01).1d,3d and 5d after operation,the levels of IL-6,CRP and TNF-α increased in both groups than before (P<0.05 orP<0.01),but decreased gradually since 3d after operation.However,1d,3d and 5d after operation,LRR group was prominently lower than ORR group in the levels of IL-6,CRP and TNF-α(P<0.01).1d and 3d after operation,MDA level increased while SOD level decreased markedly in both groups,but they changed more significantly in ORR group than that in LRR group (P<0.01).5d after operation,there was insignificant difference between two groups in the levels of MDA and SOD (P>0.05).Meanwhile,LRR group was evidently lower than ORR group in the rate of postoperative infection (P<0.05).ConclusionLRR can effectively relieve surgical trauma,shorten surgical duration,has less influence of body’s inflammation and oxidative stress response,and is beneficial to the postoperative recovery.

Laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer;Open radical rectectomy for rectal cancer;Inflammatory factor;Oxidative stress response;Infection

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.035

2017-03-02

張傳強(qiáng)(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：Zcq027@163.com。

華浩東，E-mail：15637408@qq.com。

時(shí)間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.072.html

1005-3697(2017)05-0771-04

R735.3

A

(學(xué)術(shù)編輯任亦星)