腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的研究

付寧，羅道蘊，楊志明

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 新都 610500)

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的研究

付寧，羅道蘊，楊志明

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 新都 610500)

目的研究腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)(laparoscopic cholecystectomy common bile duct exploration，LCCBDE)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石(cholecystolithiasis with choledocholithiasis，CWC)的臨床效果。方法收集106例CWC患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為LCCBDE組(n=53)與對照組(n=53)。LCCBDE組行LCCBDE治療，對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療。觀察兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用及住院時間、結(jié)石一次清除、術(shù)后并發(fā)癥，治療前后血清T淋巴細胞及炎性因子水平。結(jié)果LCCBDE組手術(shù)時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用及住院時間均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率(9.43%)小于對照組(24.53%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后7 d LCCBDE組患者CD3+、CD4+、CD8+差值、 CRP、TNF-α、IL-6差值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LCCBDE組結(jié)石一次清除率(92.45%)與對照組(86.79%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論LCCBDE治療CWC有利于患者術(shù)后康復，快速糾正免疫失衡，減小炎性反應，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應用。

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石(cholecystolithiasis with choledocholithiasis，CWC)為臨床常見的急腹癥，在我國約有10%～15%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石[1]。對于CWC的臨床治療，既往多行開腹取石術(shù)，但開腹取石創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復，特別是存在其他臟器合并癥的患者更是具有較大的風險[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小，康復快已在臨床得到了廣泛應用[3]。臨床研究證明，盡管腹腔鏡治療CWC可取得良好的臨床療效，但采取何種腹腔鏡手術(shù)方式，臨床上尚存著一定的爭議[4]。為探討合理、有效治療CWC的腹腔鏡手術(shù)方式，研究選取膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者，分別行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)(laparoscopic cholecystectomy common bile duct exploration，LCCBDE)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，比較兩種術(shù)式的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2016年12月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的CWC患者106例。其中，男性56例(52.83%)，女性50例(47.17%)；年齡35～75歲，平均年齡(56.13±5.64)歲；病程3個月～10.5年，平均病程(3.39±0.46)年；膽總管多發(fā)結(jié)石72例(67.92%)，單發(fā)結(jié)石34例(32.08%)；結(jié)石直徑0.50～3.00 cm，平均直徑(1.31±0.52)cm；膽總管直徑0.65～3.40 cm，平均直徑(1.38±0.61)cm。合并癥：冠心病25例(23.58%)，糖尿病29例(27.36%)，高血壓40例(37.74%)。所有患者均經(jīng)B超、MRCP、增強CT及實驗室檢查診斷為CWC。納入標準：符合腹腔鏡手術(shù)指征患者；ASA分級為I～II級患者；知情同意患者。排除標準：過敏體質(zhì)患者；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾病患者；嚴重肝腎等臟器功能不全患者；自身免疫性疾病患者；依從性差患者。將所有CWC患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為LCCBDE組(n=53)與對照組(n=53)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

表1 兩組一般資料比較(n=53)

1.2方法

1.2.1 LCCBDE組 LCCBDE組行LCCBDE治療?；颊邭夤懿骞?，全身麻醉，取平臥位，以“四孔法”切出器械穿刺點，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力10～15 mmHg。腹腔鏡置入腹腔，仔細探查，解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈，予可吸收結(jié)扎夾夾閉后切斷；分離出膽囊管，殘端可吸收結(jié)扎夾夾閉，近端鈦夾夾閉后切斷，順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊床電凝止血；切開膽總管約1～2 cm，以抓鉗直接清除切口位膽管內(nèi)結(jié)石。于輔助孔置入膽道鏡，仔細探查肝內(nèi)外膽管，并將結(jié)石取盡。徹底清除結(jié)石后，依據(jù)膽總管炎性程度、管徑大小及解剖位置決定留置T管引流或一期縫合。T管引流患者于術(shù)后28 d左右拔除，有殘存結(jié)石者行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

1.2.2 對照組 對照組行內(nèi)鏡逆行膽管造影(endoscopic retrograde cholangiography，ERC)+括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC治療。患者靜脈麻醉，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，十二指腸內(nèi)鏡經(jīng)口達十二指腸，觀察十二指腸乳頭開口及形狀，經(jīng)乳頭開口置入造影管，插管成功后注入造影劑，造影攝片，仔細確認膽管樹結(jié)構(gòu)及膽總管內(nèi)結(jié)石大小及分布情況，更換乳頭切開刀，切開乳頭括約肌約5～8 mm，擴張球囊擴張至10～15 mm,予取石網(wǎng)籃及取石球囊取石，取盡結(jié)石并攝片確認，置入鼻膽引流管引流，患者于病房觀察治療3～4 d，待患者腹部癥狀完全緩解后行LC切除膽囊，術(shù)后2～3 d行鼻膽管造影了解膽道有無殘存結(jié)石，若無殘存結(jié)石則拔除鼻膽管，若發(fā)現(xiàn)殘存結(jié)石則再次十二指腸內(nèi)鏡下取石。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用及住院時間、結(jié)石一次清除率、術(shù)后并發(fā)癥；治療前后血清CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞水平；治療前后血清白細胞介素-6(IL-6)、IL-8及C-反應蛋白(CRP)等炎性因子水平。以流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+，以酶聯(lián)免疫法測定IL-6、IL-8，以免疫比濁法測定CRP，檢測嚴格依據(jù)試劑盒說明書操作。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

LCCBDE組術(shù)中失血量與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LCCBDE組手術(shù)時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組患者結(jié)石一次清除率及術(shù)后并發(fā)癥比較

LCCBDE組結(jié)石一次清除率(92.45%)與對照組(86.79%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LCCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率(9.43%)與對照組(24.53%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者結(jié)石一次清除及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD8+差值比較

LCCBDE組術(shù)前與術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD8+差值大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

觀察指標LCCBDE組對照組t值P值CD3+(%)13.21±1.366.81±0.6930.5520.001CD4+(%)12.90±1.243.89±0.4150.2240.001CD8+(%)12.98±1.334.16±0.4345.9370.001

2.4兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d CRP、TNF-α、IL-6差值比較

LCCBDE組術(shù)前與術(shù)后7 d CRP、TNF-α、IL-6差值大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

CWC常易引發(fā)急性膽管炎及急性膽囊炎，給患者帶來較大的痛苦，嚴重者甚至會危及患者生命[5]。腹腔鏡是微創(chuàng)治療CWC的重要方法，但究竟與何種技術(shù)相結(jié)合才能達到最佳治療效果，目前尚無定論[6]。ERC+EST+LC與LCCBDE是腹腔鏡治療CWC的兩種重要方法，二者不但可有效緩解CWC患者的臨床癥狀，還可避免手術(shù)風險，尤其是對于合并壺腹部結(jié)石嵌頓、急性膽管炎、急性膽囊炎以及其他嚴重疾病的患者，更是最佳選擇[7]。

ERC+EST+LC治療CWC盡管具有一定優(yōu)勢，但其具有下述缺點：(1)患者需行2次手術(shù)，從而增加患者創(chuàng)傷，不利于患者恢復[8]；(2)ERC過程中常需將十二指腸乳頭切開，影響術(shù)后恢復[9]；(3)EST可影響Oddi括約肌功能，導致胰液引流不暢及腸液反流，從而導致膽管結(jié)石復發(fā)以及膽道逆行感染[10]；(4)造影過程中過快注入造影劑可引發(fā)胰腺炎[11]。與ERC+EST+LC治療CWC相比較，LCCBDE不但能夠一次性完成膽囊切除和膽道探查，同時還可有效保護膽道，避免給膽道帶來較大的損傷，這樣既可縮短手術(shù)時間，又有助于膽道功能的術(shù)后恢復[12]。此外，LCCBDE術(shù)中膽總管的切開空間大于十二指腸乳頭，尤其適合多發(fā)或直徑較大的膽總管結(jié)石[13]。免疫水平及炎性反應是影響療效的重要因素[14]。在本研究中，術(shù)前兩組患者T淋巴細胞及炎性因子均高于正常值，提示患者機體存在較為嚴重的炎性反應。術(shù)后，兩組患者T淋巴細胞及炎性因子均降低，且LCCBDE降低水平大于對照組，提示LCCBDE可快速糾正CWC患者免疫失衡狀態(tài)，抑制炎性反應，促進患者康復。

劉厚先[15]研究證明，LCCBDE治療CWC不但可徹底取凈結(jié)石，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復時間。萬本海等[16]證明，與ERC+EST+LC治療CWC相比較，LCCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用低于ERC+EST+LC。在本研究中，除術(shù)中失血量大于對照組外，LCCBDE其他手術(shù)相關(guān)指標均優(yōu)于對照組，提示LCCBDE治療CWC較ERC+EST+LC更具優(yōu)勢。在膽總管的縫合上，臨床主要行T管引流或一期縫合，盡管一期縫合可避免損失膽汁，便于胃腸功能恢復，但常易導致術(shù)后膽漏[17]。為避免術(shù)后膽漏的發(fā)生，對于術(shù)前檢查存在可疑占位、膽管炎、胰腺炎及膽總管內(nèi)經(jīng)<1cm患者需盡量避免一期縫合，行T管引流[18]。

總之，本研究結(jié)果表明，在CWC的臨床治療上，LCCBDE在結(jié)石清除上與ERC+EST+LC相當，但LCCBDE無需行二次手術(shù)，可有效保護膽道，有利于患者術(shù)后康復，且可快速糾正免疫失衡，減小炎性反應，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應用。

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Clinicalresearchonlaparoscopiccholecystectomywithcommonbileductexploringinthetreatmentofcholecystolithiasiswithcholedocholithiasis

FU Ning，LUO Dao-yun，YANG Zhi-ming

(HepatobiliarySurgeryofTheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Xindu610500,Sichuan,China)

Objective：To investigate the clinical effect on cholecystolithiasis with choledocholithiasis(CWC) using laparoscopic cholecystectomy common bile duct exploration(LCCBDE).MethodsA total of 106 cases of patients were selected as the research objects,and divided into LCCBDE group (n=53) and control group (n=53) in accordance with the way of the operation.Patients in LCCBDE group were performed LCCBED therapy,patients in control group were performed laparoscopic cholecystectomy(LC) therapeutic method.The blood loss in operation,time of operation,time of resuming peristaltic sound,anus exhausting time after operation,the hospitalized time and fee,stone free rates,postoperative complication rates,levels of T-lymphocyte in serum and inflammatory factor before and after the treatment of patients in two groups were observed.ResultsThe time of operation,time of resuming peristaltic sound,anus exhausting time after operation,the hospitalized time and fee of LCCBDE group were less than those in control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The postoperative complication rates (9.43%)was lower than that in control group (24.53%),the difference was statistically significant (P<0.05).Differences of 7d CD3+、CD4+、CD8+and differences of CRP、TNF-α、IL-6 before and after the treatment were larger than those in control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The difference of stone free rate between LCCBDE group(92.45%)and control group(86.79%)was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUsing LCCBDE to treat CWC is beneficial to patients’ postoperative rehabilitation and it can correct immune imbalance rapidly and reduce the inflammatory reaction.The rate of complications after operation is low.It is worth application clinically.

Laparoscopic cholecystectomy with Common Bile Duct Exploring;Laparoscopic Cholecystectomy;Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.009

四川省教育廳基金項目(17ZA0124)

2017-02-25

付寧(1979-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:183536566@qq.com

羅道蘊，E-mail:1328704915@qq.com

時間： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.020.html

1005-3697(2017)05-0680-04

R657.4

A

(學術(shù)編輯石剛)

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