高血壓腦出血的外科治療進展

張華平

陳曉雷,周定標

(解放軍醫(yī)學院(北京301醫(yī)院)神經外科，北京 100039)

高血壓腦出血的外科治療進展

陳曉雷,周定標

(解放軍醫(yī)學院(北京301醫(yī)院)神經外科，北京 100039)

高血壓腦出血是所有腦卒中亞型中最嚴重的一種，占所有卒中的23.8 %，具有很高的致死率和致殘率，其預后與出血部位、出血量、出血速度、手術時機、手術方式、年齡、是否口服抗凝藥物等因素密切相關。在嚴格掌握手術適應證和手術時機的前提下, 微創(chuàng)手術(Minimal Invasive Surgery, MIS)包括神經內鏡血腫清除術和立體定向碎吸加尿激酶溶解術，其與開顱顯微血腫清除手術相比較已經顯示出了更加微創(chuàng)、療效更好的趨勢。近年來，在我國內鏡血腫清除手術開始普遍開展，哪種手術方式是最佳的治療方法，需要臨床多中心前瞻性隨機對照實驗來回答?，F在有一項比較3種手術方式效果的隨機對照實驗《幕上高血壓腦出血微創(chuàng)手術與開顱手術多中心、隨機對照試驗》(Minimally-invasive Surgery Versus Craniotomy in Patients With Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage (MISICH))正在我國多個臨床中心進行。

高血壓腦出血；微創(chuàng)手術；內鏡手術；立體定向碎吸加尿激酶溶解術；顯微手術

在西方國家，腦卒中是繼心臟病和腫瘤疾病之后的第3位死亡原因[1，2]，在中國腦卒中卻是首要的的死亡原因[3，4]。高血壓腦出血嚴重危害人群的健康，2013年我國一項腦卒中流行病學調查顯示，高血壓腦出血年齡標準化的患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/100000，246.8/100000人和114.8/100000，其中出血性腦卒中的發(fā)病率和患病率分別占總卒中的23.8%和15.8%，發(fā)病率在地域劃分上，農村高于城市，發(fā)病率趨勢上看，我國有一條從北至南梯度下降的腦卒中帶，北方和中部地區(qū)卒中負擔最重[4]，高血壓腦出血會給個人、家庭和社會帶來非常沉重的經濟負擔。腦卒中發(fā)生后，治療效果與多方面因素相關，《中國自發(fā)性腦出血診療多學科專家共識》(2015)，內容包括院前與急診室的急救管理，非手術治療和手術治療，復發(fā)的預防、早期康復和臨終關懷等[5]，但是，腦出血發(fā)生后，腦內血腫清除在整個治療過程中是非常關鍵的一個環(huán)節(jié)。2004年在國際卒大會(ISC )提出“血腫體積減少越多，患者預后越好”的觀點，提示手術清除高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH )腦內血腫的重要性。目前腦內血腫清除的手術方式有骨(窗)瓣開顱顯微鏡血腫清除、微創(chuàng)小骨窗內鏡下血腫清除、微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流加尿激酶溶解術等多種方式，近5年來，外科手術治療腦出血取得了長足的進步，主要是內鏡手術通道的發(fā)明和配套的內鏡手術器械及相關新技術的應用如3D-slicer，手機APP等軟件及增強現實技術(AR),虛擬現實技術(VR)在手術中的輔助應用，大大地提高了腦內血腫定位和穿刺的準確性。近幾年來陳曉雷教授團隊在全國各地開展的內鏡腦出血清除培訓班，激發(fā)了廣大神經外科醫(yī)師的興趣，推廣了內鏡在腦出血中的應用，取得了不錯的治療效果[6～12]。現就高血壓腦出血外科治療方面的進展，包括腦出血后腦損傷的病理生理、手術方式、手術時機和手術適應證等方面做一綜述。

1 腦出血后腦損傷的病理生理學機制

高血壓導致的腦出血是腦內出血最常見原因，其他原因包括淀粉樣腦血管病、腦腫瘤、腦動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤及動靜脈瘺[13]。神經節(jié)區(qū)(殼核、尾狀核、丘腦)是最常見的出血部位，然后依次是腦葉，小腦和腦橋[14]。腦出血發(fā)生后血液自腦血管內流出并迅速聚集在腦實質內，導致腦局部正常解剖結構的破壞，局部壓力增高，最初的損害發(fā)生在腦出血后數分鐘到數小時，是血腫形成后形成占位效應導致的結果，其損害程度取決于血腫的量和擴大速度等動態(tài)情況[15]。繼發(fā)性損傷很大程度取決于最初血腫體積，年齡或者腦室大小，并通過血液細胞毒性、代謝亢進、興奮性中毒、擴散性抑制、氧化應激和炎癥反應等病理通道起作用，腦組織內血凝塊形成是觸發(fā)繼發(fā)性腦損傷的主要原因。紅細胞降解產物如凝血酶、鐵離子在繼發(fā)性腦損傷中發(fā)揮關鍵作用[16]。根據MR和電鏡等手段研究顯示，腦出血后超早期(1～4h)血腫周圍低密度病灶主要是由血凝塊收縮、血清成分析出形成所致，而非血管源性腦水腫或者細胞性腦水腫形成導致的。腦出血后期繼發(fā)性灶周水腫以血管源性水腫為主，而細胞性腦水腫少見[17]。出血后水腫包括血清滲出為主形成超急性期水腫和以細胞毒性機制為主的繼發(fā)性水腫(>24h), 后者常導致血管源性腦水腫和代謝紊亂。血腫在吸收的過程中釋放的凝血酶、鐵離子是導致灶周水腫的主要原因， 紅血球溶解后，腦組織中鐵離子濃度達到了非常高的水平，氧化應急反應導致了鐵離子誘導的腦損傷，抗氧化劑能阻止血紅蛋白誘導的神經元細胞的毒性反應。有研究表明凝血酶抑制劑阿加曲班，可以減輕腦水腫，去鐵胺能減輕腦水腫，減少腦萎縮和神經功能缺損[18]。血腫周圍腦組織局部存在微循環(huán)和代謝障礙，主要由血腫、血凝塊導致占位性效應和血凝塊紅細胞溶解的后續(xù)破壞降解釋放的炎性因子和凝血(凝血酶)級聯(lián)反應，血紅蛋白降解產物等綜合導致的[19]。由此可見手術及時清除損傷組織(血腫及其周圍液體和壞死腦組織)對可能獲得更快更有效的康復是必須的，因為血腫清除后可以減少有害病理過程的時間[16]。腦出血導致腦損傷的發(fā)生機理提示，早期外科手術盡可能多地清除腦內血腫可以從開始就很大程度上避免或減輕腦內血腫造成的繼發(fā)性腦損傷。

2 手術方式

2.1 顯微鏡下腦內血腫清除術

上世紀50年代開始，神經外科步入顯微神經外科時代，80年代隨著顯微鏡的逐步普及，高血壓腦出血的顯微手術治療取得了很大的進步[20]。小骨窗入路，經側裂-島葉入路清除基底節(jié)去腦內血腫的方式日臻成熟[21～27]。21時紀初，趙繼宗等[21]國內一組多中心前瞻性對照實驗結果提示微骨窗入路及CT引導吸引術組治療高血壓腦出血的手術病死率與致殘率，以及預后的改善情況，優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。鐘志宏等[22]根據基底節(jié)血腫的位置提出了CT分型，指導選擇手術入路，依據血腫中心與內囊膝部的位置關系分為側裂—島葉的前點和經中央溝下點一腦島2種入路，結果提示該方法清除基底節(jié)區(qū)血腫效果可靠、再出血概率少，具有微創(chuàng)、神經功能恢復好等優(yōu)點。 近來朱文昱等[27]提出改良的經側裂—島葉入路，不松解側裂靜脈，避免分離側裂蛛網膜和損傷側裂內的血管。經側裂Sylvian點及前升支暴露島葉中部，利用導航確定進入血腫腔的最佳角度，可以準確找到大腦中動脈水平分支的出血點止血。一些對比顯微手術和內鏡手術、立體定向穿刺術的臨床對照實驗，提示顯微手術耗時長，出血多，創(chuàng)傷大的缺點，而且顯微鏡清除血腫在術中容易迷失方向，導致血腫殘留，另外腦壓板不均勻牽拉容易導致出血和繼發(fā)性腦損傷，在腦疝形成后或者不具備內鏡或者鉆孔置管引流等時，作為一種備選方案[6, 27～30]。將來可配合內鏡通道使用，可能會減少副損傷。

2.2 內鏡高血壓腦內血腫清除

1983年Auer等[31]初次將神經內鏡用于清除高血壓患者自發(fā)性腦內血腫，所用工具和方法如下：術中超聲輔助穿刺血腫，經過特殊設計了的尖端直徑6mm內窺鏡管，用溫度為37℃，壓力10～15mmHg的人工腦脊液持續(xù)沖洗維持術野清晰，另外一個獨立的內鏡通道用來吸除血凝塊和血染的人工腦脊液，整個手術過程在捆綁在內鏡設備上的微型攝像機的監(jiān)視下進行。血腫腔腦組織滲血用嵌植在內鏡上的釹:釔鋁—石榴石激光止血，術后常規(guī)留置外引流管。6月隨訪結果顯示和內科藥物治療相比較腦葉血腫的死亡率大大降低(內鏡組30% vs 內科藥物組70%)，對于位于基底節(jié)區(qū)(殼核、尾狀核、丘腦)血腫，內鏡組并不優(yōu)于藥物治療組，但顯示了內鏡組患者有更好的生存質量和更多的存活機會的一種趨勢。該方法操作主要是在水環(huán)境中完成的，視野不太清晰，操作時間較長，用內置激光器止血，止血效率不高。1999年Cho等[30]改進了內鏡手術工作通道和止血工具，用直徑8mm不銹明鋼質作為手術通道，4mm內鏡帶沖洗系統(tǒng)做光源，一體式單極電凝吸引器吸引和止血可以同時進行，該臨床實驗入組90例患者，歷時4.5年，比較了內鏡手術、立體定向抽吸術和開顱手術的治療效果，結果提示內鏡和立體定向吸引手術都是微創(chuàng)手術手術，都具有并發(fā)癥和死亡率低、有效的特點，但是立體定向吸引手術術前等待時間更長，內鏡手術可能是立體定向吸引的一種合適的替代方法。開顱手術只有在不具備內鏡或者立體定向吸引手術時采用，主要用于腦內大血腫時的緊急減壓。內鏡手術通道為不透明的鋼質鞘。Kuo[32]2008年用定制的透明塑料套(外徑10mm，長度5、7、9、12、15cm不等)，超聲實時引導下穿刺，“ wait-and-see”鹽水沖洗法止血，找到出血點用棉片輕輕壓迫并用生理鹽水沖洗2分鐘，出血停止。該研究納入68例病人，術后6月隨訪結果提示，再出血率，發(fā)病率和死亡率低于文獻報道的開顱手術。但是該手術通道直徑小，不能用常規(guī)雙極電凝止血。Hsieh等[33]對內鏡手術器械和手術入路的改進做了一些探討，認為經額入路優(yōu)于經顳部入路。 2009年徐興華等[6]用自主研發(fā)的一款內鏡穿刺和工作通道系統(tǒng)，形成遠端直徑約1.5cm透明手術通道，吸引器和單(雙)極電凝器和內鏡頭(直徑4mm，長18cm)可以在通道內同時操作，血腫清除率高，止血可靠，所有操作均可在直視下進行。該組歷時5年，納入151名患者，其中內鏡組82人，開顱組69人，6月隨訪結果提示內鏡組創(chuàng)傷更小，效率更高，還可以提高幕上腦出血患者的預后。除了應用新型內鏡手術通道外，3D-slicer軟件、AR、VR、手機APP軟件等技術也被應用到內鏡腦內血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內血腫的定位和穿刺的準確性和安全性，優(yōu)化了內鏡手術操作的學習曲線。近5年來，不同單位的醫(yī)師用同樣的內鏡手術通道系統(tǒng)，均取得了滿意的手術療效[7～12,44]。2009年朱廣通等[34]應用醫(yī)用膠片(CT、X、MRI)和無菌手套手指等自制的簡易手術通道，先用顯微鏡分開部分外側裂和島葉，然后沿穿刺通道置入拇指大小的自制膠片卷通道，然后在直視下清除腦內血腫，該手術同時體現了顯微鏡和內鏡的優(yōu)勢，但是過程較繁瑣，手術通道的制作隨意性比較大。2012年Labib等[35]在美國11個神經外科中心做了一項影像導航下經過腦溝腦通道技術行腦內血腫清除術的多中心前瞻性研究MISPACE(minimally invasive subcortical parafascicular access for clot evacuation)，該入路包含以下5個優(yōu)勢特征：影像圖像判讀和穿刺軌跡規(guī)劃、動態(tài)影像導航、無創(chuàng)通道系統(tǒng)、體外高清光源、自動化無創(chuàng)清除術。高強度的外視光源(類似望遠鏡)，導航系統(tǒng)和自制的腦通道系統(tǒng)的應用以及沿著皮層下纖維束導入腦通道系統(tǒng)，保護白質纖維束，使得血腫的定位準確，可以和顯微鏡手術一樣同時雙手操作2種手術器械，手術效果顯著。該研究納入39名患者，術后6月隨訪結果顯示52%的患者mRS評分2分(輕度殘疾，能夠自己照顧自己)。 內鏡手術的優(yōu)勢就是操作的可視化，視野大，圖像清晰，創(chuàng)傷小，但是要維持術野清晰就是一個難題。最初腦室鏡在水介質環(huán)境中工作，主要是觀察，操作通道要與光源通道在同一個鞘中間，狹小的空間極大地限制了很多器械的使用，所以被稱之為鏡中鏡?，F在已經過度到了鏡外鏡，主要在空氣環(huán)境中操作，和腦室鏡比較，鏡外操作視野維持變得簡單、清晰，可用的操作器械非常豐富，手術變得更便捷和高效，使得顱底疾病的手術指證得到了極大的擴大。所以說，內鏡腦出血臨床應用近來飛速發(fā)展，很大部分歸功于高效的內鏡通道系統(tǒng)的改進。

2.3 立體定向血腫抽吸術

又稱為微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流術，是將引流管植入血腫腔，通過抽吸、纖溶藥物輔助血腫液化等降低顱內壓，減少血腫對腦組織壓迫以及血腫分解產物的神經毒性作用，避免周邊的缺血半暗帶發(fā)展成為壞死區(qū)，提高患者臨床預后[24,36,37]?？稍诖才跃致橄虏僮鳎哂惺r、快捷，操作簡單，對硬件要求不高等優(yōu)勢，是目前治療高血壓腦出血的常用的方法之一。

血腫定位非常重要，目前國內有多種定位方法：框架三維坐標立體定向、術中導航系統(tǒng)、術中超聲、常規(guī)的CT/MRI定位等[38～40]，現在還有的做多點穿刺置管引流，提高血腫清除率,也有文獻[41]反對多點鉆孔，由于可能會增加顱內感染的風險。臨床研究提示，微創(chuàng)鉆孔引流治療效果優(yōu)于開顱顯微血腫清除術[37]。由于存在操作中置管時非直視下操作，盲穿時可能導致顱骨、硬腦膜和皮層血管出血，術中不能止血，是該方法最大的隱患，另外首次操作后血腫清除率低，術后置管注射藥物等操作可能導致再出血，感染等并發(fā)癥。可以用于腦疝患者床旁急救初步處理，或者作為高齡患者或者器官功能障礙等不能耐受全麻手術患者的優(yōu)先選擇[42]。 神經內鏡血腫清除術和立體定向碎吸加尿激酶溶解術療效比較的文獻不多[30,43]，Cho等[30]認為，由于術前等待時間長，神經內鏡血腫清除術很可能是立體定向碎吸術合適的替代者。

3 手術適應證和手術時機

到目前為止，高血壓腦出血的手術適應證和手術時機還是沒有統(tǒng)一的標準。但是，各個單位臨床研究的文獻報道略有不同。開顱組：超早期手術是指發(fā)病后7小時內進行手術清除腦內血腫，有些學者認為6～8h以內采用此法效果好[22,24,25,44,45]。 腦出血后血腫形成導致血腫周圍形成” 缺血性半暗帶”，其原因是血腫周圍局部血流量降低的結果,該區(qū)的腦血流的早期恢復取決于早期盡可能多的清除血腫。故宜在出血后超早期(7h內)手術治療, 目的就是盡早清除血腫, 防止再出血, 減輕繼發(fā)性損害、保護半暗帶的細胞。此時間段腦水腫不重，腦組織易于分離，有利于顯微手術操作。有的病例組[22,24,32]手術時間是在發(fā)病后4～6h內手術。內鏡組：徐興華等[6]幕上基底節(jié)區(qū)和皮層下血腫量>20mL, GCS≥5分，手術時間在發(fā)病后48h內。Auer等[31]報道丘腦，皮層下，殼核的血腫體積大于10mL，有神經功能缺損和或意識障礙，年齡30～80歲，發(fā)病至治療48h內。Cho等[21]基底節(jié)區(qū)血腫體積≥25mL，GCS 9～13分，發(fā)病到手術不超過24h。Labib M等[35]報道血腫位于腦葉，神經節(jié)區(qū)，血腫量>27mL，術前GCS評分5～15分，發(fā)病后16～66h手術。朱廣通等[34]報道位于基底節(jié)去血腫體積大于30mL，術前GCS評分8～12分。Nagasaka T等[44,45]報道尾狀核和腦葉的血腫量大于31mL，小腦出血直徑大于3cm，丘腦出血大于20mL，或者存在急性腦積水；Kuo[32]等報道適應證為殼核>30mL，丘腦出血>20mL，腦室內出血合并腦積水，皮層下出血>30mL同時存在中線結構移位大于5mm，84%病人在發(fā)病后4h手術，術后再出血率1.5%，提示早期手術(4h內)是可行的和安全的，早期手術可促進早期的康復。立體定向鉆孔引流組：目前大部分學者認為穿刺抽吸置管引流術最佳手術時間為出血后6～24h[46]。這樣一方面可減少再出血風險，另一方面可避免腦組織神經功能不可逆性損傷。

4 展望

鑒于目前對高血壓腦出血是選擇內科保守治療還是手術治療仍有爭議，另外，微創(chuàng)治療包括內鏡血腫清除和立體定向吸引術，各自的優(yōu)勢還沒有充分證據，因此，陳曉雷等[47]主持申請一項多中心、隨機化對照實驗，即幕上高血壓腦出血微創(chuàng)手術與開顱手術多中心、隨機對照試驗(MISICH)(Minimally-invasive Surgery Versus Craniotomy in Patients With Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage (MISICH) )計劃在全國10個臨床實驗中心招募1350名符合條件的高血壓腦出血患者，目的是與開顱組比較，內鏡組和立體定向組是否會提高幕上腦出血患者的預后，結合不同的病情找出最佳的手術方式。期待 MISICH 臨床多中心研究結果?？偠灾壳霸谛碌难C醫(yī)學證據面世之前，高血壓腦出血手術方式的選擇，需要結合各個單位實際情況來決定，包括硬件設備，手術醫(yī)師經驗和所掌握的手術技能，術后醫(yī)療單位的患者管理水平等綜合考慮，高血壓腦出血患者的個體化治療是今后的發(fā)展方向。

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2017-09-10

國家自然科學基金項目(81271515)；301醫(yī)院苗圃基金(16KMM14)。

張華平(1976-)，男，博士生，主治醫(yī)師，主要從事神經外科臨床工作，；通信作者：周定標，shjwkk@sina.com。

[引著格式]張華平，陳曉雷,周定標. 高血壓腦出血的外科治療新進展[J].長江大學學報(自科版), 2017,14(20):80～85.

R743.2; R743.34

A

1673-1409(2017)20-0080-06

[編輯] 方多