乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床特征及預(yù)后分析

陸金金 陳璐 宋曉東 胡志全 劉繼紅 陳志強(qiáng) 王少剛 許盛飛 楊為民

乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床特征及預(yù)后分析

陸金金 陳璐 宋曉東 胡志全 劉繼紅 陳志強(qiáng) 王少剛 許盛飛 楊為民

目的提高對(duì)乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC)的診治水平，評(píng)估PRCC手術(shù)后的預(yù)后情況。方法分析我院2004年5月～2012年12月期間收治的52例PRCC癌患者的病例資料，并進(jìn)行術(shù)后的隨訪。結(jié)果52例PRCC患者(男39例，女13例，中位年齡50.3歲)中，10例因血尿就診，18例因腰痛就診，既有血尿又有腰痛者為4例，其余20例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤直徑平均5.9 cm(1.4～15 cm)。其中10例病人(腫瘤直徑<5 cm，無轉(zhuǎn)移征象且位于腎的上極或者下極)行保留腎單位手術(shù)，42例行腎腫瘤根治性切除術(shù)。TNM分期分別為：Ⅰ期有37例，Ⅱ期有9例，Ⅲ期有2例，Ⅳ期有4例。共有44例獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間10～122個(gè)月，平均隨訪46.9個(gè)月。10例行保留腎單位手術(shù)的病人均存活，平均隨訪時(shí)間50.9個(gè)月(19～81個(gè)月)。有4例分別于術(shù)后10、16、16、30個(gè)月死亡。術(shù)后1年存活率為97.7%(43/44)，3年存活率為87.5%(28/32)，5年存活率為77.8%(14/18)。結(jié)論乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)無特異性，病人來醫(yī)院就診時(shí)腫瘤大多數(shù)處于Ⅰ期，治療上以手術(shù)切除治療為主，術(shù)后給予免疫制劑治療，病人預(yù)后較好。

乳頭狀腎細(xì)胞癌； 病理學(xué)； 免疫組織化學(xué)； 預(yù)后

乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)占所有腎細(xì)胞癌總數(shù)的7.0%～14.0%[1]，生長(zhǎng)速度較慢，大多數(shù)(本組病例中約71.1%)病人在手術(shù)時(shí)處于I期，預(yù)后比其他類型腎細(xì)胞癌好。我們對(duì)52例PRCC病人的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2004年5月～2012年12月，我院共收治52例PRCC病人，占同期收治腎癌病人總數(shù)的7.9%(52/662)。52例PRCC病人中男性共39例，女性13例，年齡13～81歲，平均(50.3±15.1)歲，高發(fā)年齡段在50～60歲之間，男女病人的比例大約是3∶1(圖1)。

除20例(38.5%)病人為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其余病人10例(19.2%)表現(xiàn)為血尿，18例(34.6%)腰痛，4例(7.7%)既有血尿又有腰痛。此外，還有2例病人伴有發(fā)熱癥狀。

圖1 各年齡段男女發(fā)病數(shù)分布圖

二、方法

本研究所有病人PRCC均位于一側(cè)腎臟，右側(cè)35例，左側(cè)17例。腫瘤最大直徑為1.4～15 cm，平均(5.9±2.9)cm，本組病例術(shù)前診斷主要依據(jù)CT平掃+增強(qiáng)。本組病例中CT平掃23例呈低密度影，2例高密度影，3例等密度影，1例高低混雜信號(hào)影；CT增強(qiáng)27例呈輕度地不均勻強(qiáng)化，2例有明顯強(qiáng)化。病人典型CT表現(xiàn)見圖2、圖3。10例PRCC病人行MRI檢查，呈等T1長(zhǎng)T2信號(hào)。另有部分病人CT、MRI于外院完成。10例病人(腫瘤<5cm，無轉(zhuǎn)移征象且位于腎的上極或者下極)行保留腎單位手術(shù)，42例行腎腫瘤根治性切除術(shù)。術(shù)后病檢顯示，TNM分期：Ⅰ期37例(71.2%)，Ⅱ期9例(17.3%)，Ⅲ期2例(3.8%)，Ⅳ期4例(7.7%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量使用t檢驗(yàn)，定性變量使用χ2檢驗(yàn)。生存曲線以Kaplan-Meier法來進(jìn)行繪制。通過應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析本研究中的各因素對(duì)病人生存率的影響。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

稍低密度腫塊影，其內(nèi)密度不均，可見鈣化影，突出于腎臟邊界

輕度不均勻強(qiáng)化

結(jié) 果

術(shù)后共44例病人取得隨訪，隨訪時(shí)間10～122個(gè)月，平均46.9個(gè)月。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期PRCC病人生存率分別為96.9%、85.7%、50.0%和66.7%；隨訪至今各期PRCC病人的平均生存時(shí)間分別為52.9個(gè)月、31.0個(gè)月、28.5個(gè)月和32.0個(gè)月。本研究中有2例PRCC病人病檢提示廣泛的出血壞死，但與病人的預(yù)后情況無相關(guān)性(P>0.05)。10例腎部分切除術(shù)的病人都存活至最后一次隨訪，隨訪19～81個(gè)月，平均隨訪50.9個(gè)月。在隨訪中4例PRCC病人分別于術(shù)后10、16、16、30個(gè)月死亡。死于腫瘤轉(zhuǎn)移或者腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)。生存分析見圖4。本研究中PRCC病人術(shù)后1年存活率為97.7%(43/44)，3年存活率為87.5%(28/32)，5年存活率為77.8%(14/18)。影響病人預(yù)后的主要因素為腫瘤的分期(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期vsⅠ期：HR=10.281，P=0.044<0.05)。見表1。本組病例中2例行根治性切除術(shù)的PRCC病人分別于手術(shù)后1年、2年出現(xiàn)原位或者腎區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況可。

圖4 隨訪病人的腫瘤特異性生存函數(shù)

表1 預(yù)后相關(guān)的單因素、多因素分析

討 論

PRCC臨床罕見，最早是在1976年由Mancilla-Jimenez等[2]作為腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)的一種臨床病理亞型而提出。國(guó)外文獻(xiàn)顯示PRCC占RCC的10.0%～15.0%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道其所占比例較低，約為1.9%～7.5%[3-4]，本研究中大約為7.9%(52/662)，低于國(guó)外報(bào)道。本研究中PRCC病人的高發(fā)年齡為：50～60歲，最小年齡僅為13歲，男女比例3∶1。PRCC的臨床表現(xiàn)變化較大，部分病人以腰痛、血尿、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其余無明顯的臨床表現(xiàn)，偶然在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫瘤多位于腎臟組織的上極或下極，其直徑一般>2 cm(本組最小者僅為1.4 cm)。本研究發(fā)現(xiàn)PRCC的CT影像學(xué)特點(diǎn)為：CT平掃腫瘤密度較低；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)為輕度不均勻強(qiáng)化，其增強(qiáng)CT值較正常腎組織的增強(qiáng)CT值低。多灶性是PRCC的一個(gè)特點(diǎn)，約占所有PRCC的20.0%～41.0%[5-6]，但在本研究中僅有1例病人腫瘤表現(xiàn)為多灶性。根據(jù)病理檢查結(jié)果PRCC又可以細(xì)分為兩個(gè)亞型：1型PRCC細(xì)胞較小、胞質(zhì)淡染嗜堿性、核圓形或者橢圓形、單層排列；2型PRCC細(xì)胞較大、胞漿嗜酸性、核大、核仁明顯、細(xì)胞呈假?gòu)?fù)層排列。有文獻(xiàn)表明1型PRCC的預(yù)后比2型的好[7-9]。免疫組化檢查中PRCC有其獨(dú)特性，表現(xiàn)為CK7(+)、CK34betaE12(+)、Vimentin(+)；RCC(-)及P504s/AMACR(-)[10-11]。Williamson等[12]對(duì)395例行手術(shù)治療后的PRCC病人的生存情況進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果表明，5、10年生存率可達(dá)到91.8%和87.7%，PRCC病人預(yù)后較好。Patard等[13]的研究顯示，PRCC、透明細(xì)胞癌5年生存率分別為79.4%和73.2%。PRCC預(yù)后較后者好，術(shù)后免疫制劑治療可使部分病人受益。PRCC的預(yù)后主要與腫瘤的亞型、TNM分期、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有關(guān)[6，12，14]。除了醫(yī)學(xué)上的治療外，對(duì)腫瘤病人的心理上的診治也逐漸受到關(guān)注，它不僅能改善腫瘤病人的生活質(zhì)量，同時(shí)還能對(duì)病人的醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生積極的影響[15]。

總而言之，PRCC臨床表現(xiàn)無特異性；影像學(xué)上以CT檢查為主，平掃呈低密度影，增強(qiáng)顯示輕度不均勻強(qiáng)化；確診依據(jù)術(shù)后病理檢查和免疫組化；腫瘤生長(zhǎng)緩慢，就診時(shí)多數(shù)病人處于Ⅰ期，治療方法主要為腎根治性切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)，術(shù)后給予免疫制劑，病人預(yù)后較好。

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Theclinicalfeaturesandprognosisofpapillaryrenalcellcarcinoma

LUJinjin，CHENLu，SONGXiaodong，etal.

(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo improve the level of diagnosis and treatment of papillary renal cell carcinoma(PRCC)，and to evaluate the prognosis of it.MethodsThe clinical data and survival status of 52 PRCC patients underwent surgery from May 2004 to December 2012 were collected.ResultsAmong the 52 patients(39 men and 13 women，mean age 50.3 years)，10 cases presented with hematuria，18 with flank pain and 4 with both hematuria and flank pain.The remaining 20 cases were discovered incidentally.The size of tumor ranged from 1.4cm to 15cm(mean diameter 5.9cm).Forty-two patients underwent radical nephrectomy(80.8%)and 10 patients(tumor size less than 5cm，no signs of metastasis and the tumor located at the upper or lower pole)underwent partial nephrectomy(19.2%).The postoperative pathological examination showed that 37 cases(71.2%)were at the stageⅠ，9(17.3%)at the stageⅡ，2(3.8%)at the stageⅢ，4(7.7%)at the stageⅣ.44 patients were followed up，the median follow-up period after surgery was 46.9 months(range 10 to 122).10 patients，who underwent partial nephrectomy，survived so far.The median follow-up time is 50.9 months(range 19 to 81).4 patients died respectively in 10，16，16，30 months after surgery.The 1-year，3-year，5-year survival rate of PRCC 97.7%(43/44)，87.5%(28/32)，77.8%(14/18)respectively.ConclusionsPRCC has a nonspecific appearance； most of patients are often at the stage I of the tumor at the time of diagnosis.Surgery is the gold standard treatment of PRCC，including radical and partial nephrectomy.Postoperatively，patients who

an immunosuppressive therapy routinely，have a better prognosis comparing with other types of renal carcinoma.

Papillary renal cell carcinoma； Pathology； Immunohistochemistry； Prognosis

2016-09-12)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.018

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

楊為民，Email：wmyang@tjh.tjmu.edu.cn